Органы мочевыделительной системы

История болезни

Ф.И.О.: Стужин Александр Викторович

Возраст: 27 лет

Место работы: не работает

Адрес, телефон: СКО, Тайышинский р-н, ул. Энгельса 41

Срок курации с «26» октября 2016 г. по «31» октября 2016г.

Клинический диагноз:

Основной: Сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, медиальной лодыжки правой голени с подвывихом стопы кнутри. Ушибленная ссадина правой голени. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Скальпированная рана лобной области справа. Алкогольное опьянение.

Осложнения основного _______________________

Сопутствующий: ____________________________

 

Куратор: студентка Куницкая Анжелика Викторовна

Курс 4, группа 450, факультет «Общая медицина»

 

Астана, 2016 год

1. Жалобы при поступлении: на боли острого характера в области правого голеностопного сустава, неопороспособность правой нижней конечности, нарушение функции, головные боли, тошноту.

 

Жалобы на момент осмотра: на умеренные боли в области послеоперационного вмешательства, отек правой голени.

2. Анамнез болезни: со слов больного травма 22.10.2016г. в 10:30 утра, в результате ДТП, сбит автомобилем при переходе в неположенном месте.
Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемный покой НИИТО, осмотрен травматологом, нейрохирургом, были взяты общеклинические анализы, проведена рентгенография. В условиях малой операционной произведена блокада мест переломов, закрытая ручная репозиция, наложена задняя гипсовая лонгета от в/3 голени до кончиков пальцев стопы. Механизм травмы: супинационный перелом при подворачивании стопы вовнутрь.Состояние больного на момент поступления средней тяжести, травматический шок, ШИ=0,8 (Пульс=71, САД=87), движения в суставе ограничены, неопороспособной правой нижней конечности. Наблюдалась тошнота, однократная рвота, сознания не терял. На момент настоящего осмотра находится на лечении в НИИТО г. Астана, отделение травматологии №2.

3. Анамнез жизни:

A.Краткие биографические данные: место рождения – Костанайская обл., Денисовский р-н, с. Заречное, рос и развивался соответственно возрасту;

B. Перенесенные заболевания - болезнь Боткина; туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает;

C. Семейное положение – женат, 2 детей;

D.Жилищно-бытовые условия – нормальные;

E. Наследственность – не отягощена;

F. Вредные привычки – отрицает;

G.Аллергологический анамнез: без особенностей.

 

4. Объективные данные:

На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостенический конституционный тип. Кожные покровы, видимые слизистые нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно, отеков нет. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосенение по мужскому типу. Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые) не увеличены, безболезненны. Степень развития мышц удовлетворительная, мышечный тонус сохранен, болезненности, уплотнений не наблюдается.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: локализация – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье слева, сила - умеренная, площадь – 1,5 см², амплитуда – умеренная, резистентность - нерезистентный.

ПЕРКУСИЯ

Граница	Границы относительной тупости сердца	Границы абсолютной тупости сердца:
Правая	в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	левый край грудины
Левая	в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии	в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	нижний край III ребра	IV ребро

 

Поперечник относительной тупости сердца: 10 см.

Ширина сосудистого пучка: 4 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ясные, ритмичные.

Число сердечных сокращений: 72 в’

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях справа 110/70 мм. рт. ст., слева 110/70 мм. рт. ст.

Пульс: 1. На лучевых артериях на обеих руках симметричен; 2. Частота – 76 в’; 3. Ритмичный; 4. Умеренного наполнения; 5. Умеренного напряжения.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия:

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Граница легких	Справа	Слева
Верхняя
Высота стояния верхушки спереди	3,5 см	3 см
Высота стояния верхушки сзади	На уровне СVII	На уровне СVII
Ширина полей Кренига	5,5 см	5 см
Нижняя
По окологрудинной линии	V межреберье	Не определяется
По среднеключичной линии	VІ ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VІІ ребро	VІІ ребро
По средней подмышечной линии	VІІІ ребро	VІІІ ребро
По задней подмышечной линии	ІХ ребро	ІХ ребро
По лопаточной линии	Х ребро	Х ребро
По околопозвоночной линии	ХІ ребро	ХІ ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По среднеключичной линии	4 см	Не определяется
По средней подмышечной линии	7 см	6 см
По лопаточной линии	5 см	5 см

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки: везикулярное, прослушивается по всем полям. ЧДД 18 в'

Характер основных дыхательных шумов на рукоятке грудины и в ТIII-IV: бронхиальное

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки: одинаковая.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ОСМОТР

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налета.

Живот: форма овальная. Величина умеренная; симметричный; передняя брюшная стенка в вертикальном положении на уровне передней грудной стенки; участвует в акте дыхания.

ПЕРКУССИЯ

Умеренный тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: умеренно развитые мышцы живота, передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочных и паховых колец не выявлены

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника и поперечноободочной кишки: болезненности нет, размеры, форма, консистенции обычные, локализация соответствует норме

Печень. Пальпация – край печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивается, нечувствительный. Поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Физиологические оправления в норме.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА

Параметры	Правая сторона	Левая сторона
Ось верхней конечности	N	N
Ось нижней конечности	N	N
Измерение длины
Плечо	40 см	40 см
Предплечье	30 см	30 см
Верхняя конечность	88 см	88 см
Бедро	60 см	60 см
Голень	55 см	45 см
Нижняя конечность	115 см	105 см
Окружность конечностей
Плечо
в/3	Отступя вниз на 15 см от акромиального отростка лопатки	Отступя вниз на 15 см от акромиального отростка лопатки
ср/3	Отступя вниз на 25 см от акромиального отростка лопатки	Отступя вниз на 25 см от акромиального отростка лопатки
н/3	Отступя вверх на 8 см от локтевого отростка	Отступя вверх на 8 см от локтевого отростка
Предплечье
в/3	Отступя вниз на 5 см от верхушки локтевого отростка	Отступя вниз на 5 см от верхушки локтевого отростка
ср/3	Отступя вниз на 15 см от верхушки локтевого отростка	Отступя вниз на 15 см от верхушки локтевого отростка
н/3	Отступя на 5 см от шиловидного отростка локтевой кости	Отступя на 5 см от шиловидного отростка локтевой кости
Бедро
в/3	Отступя вниз на 10 см от верхушки большого вертела	Отступя вниз на 10 см от верхушки большого вертела
ср/3	Отступя вниз на 25 см от верхушки большого вертела	Отступя вниз на 25 см от верхушки большого вертела
н/3	Отступя на 10 см от щели коленного сустава	Отступя на 10 см от щели коленного сустава
Голень
в/3	Отступя на 8 см от щели коленного сустава	Отступя на 8 см от щели коленного сустава
ср/3	Отступя на 20 см от щели коленного сустава	Отступя на 20 см от щели коленного сустава
н/3	Отступя на 10 см от верхушки наружной лодыжки	Отступя на 10 см от верхушки наружной лодыжки
Объем движений в суставах
Плечевой сустав · сгибание/разгибание · отведение/приведение · наружная/внутренняя ротация	· 160^0/0^0/40^0 · 90^0/0^0/10^0 · 70^0/0^0/70^0	· 160^0/0^0/40^0 · 90^0/0^0/10^0 · 70^0/0^0/70^0
Локтевой сустав · сгибание/разгибание · пронация/супинация	· 150^0/0^0/10^0 · 90^0/0^0/80^0	· 150^0/0^0/10^0 · 90^0/0^0/80^0
Лучезапястный сустав · сгибание/разгибание · лучевое/локтевое отведение	· 50^0/0^0/45^0 · 20^0/0^0/30^0	· 50^0/0^0/45^0 · 20^0/0^0/30^0
Захваты кисти · межпальцевой · крючковидный · шаровидный · цилиндрический · противопоставление I пальца · щипковый	· + · + · + · + · + · +	· + · + · + · + · + · +
Пястно-фаланговый сустав · сгибание/разгибание	· 90^0/0^0/30^0	· 90^0/0^0/30^0
Межфаланговый сустав сгибание/разгибание: · проксимальный · дистальный	· 100^0/0^0/30^0 · 50^0/0^0/30^0	· 100^0/0^0/30^0 · 50^0/0^0/30^0
Тазобедренный сустав · сгибание/разгибание · отведение/приведение · наружняя/внутренняя ротация	· 130^0/0^0/10^0 · 30^0/0^0/30^0 · 40^0/0^0/40^0	· 130^0/0^0/10^0 · 30^0/0^0/30^0 · 40^0/0^0/40^0
Коленный сустав · сгибание/разгибание	· 150^0/0^0/15^0	· 150^0/0^0/15^0
Голеностопный сустав · сгибание/разгибание · пронация/супинация	· ограничены · ограничены травматическая контрактура на фоне перелома мед.лодыжки	· 45^0/0^0/20^0 · 30^0/0^0/20^0
Определение силы мышц (по 5 балльной шкале)
Плечо · сгибатели/разгибатели	· 5/5	· 5/5
Предплечье · сгибатели/разгибатели	· 5/5	· 5/5
Кисть · сгибатели/разгибатели	· 5/5	· 5/5
Бедро · сгибатели/разгибатели	· 5/5	· 5/5
Голень · сгибатели/разгибатели	· 2/5	· 5/5
Стопа · сгибатели/разгибатели	· 2/5	· 5/5

 

МЕСТНЫЙ СТАТУС

Общее состояние стабильное, удовлетворительное. Положение на спине, на правую нижнюю конечность наложена задняя гипсовая лонгета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ссадина на правой голени. Ротация правого голеностопного сустава кнутри. Наружная лодыжка: смещение по ширине, длине, угловое. Внутренняя лодыжка: смещение кнутри.

Пассивные движения отсутствуют, умеренная болезненность при пальпации. Крепитация не отмечается, нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

Неврологический статус

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый. Зрачки D=S, реакция на свет живая. Объем движений глазных яблок полный. Нистагм не выявлется. Язык по средней линии. Парезов, параличей нет. Чувствительных выпадений не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S, повышены.

Описание рентгенограммы

Рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 22.10.16г: нарушение целостности костной ткани медиальной лодыжки, нижней трети малоберцовой кости, смещение отломков, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в голеностопном суставе за счет смещения стопы кнутри.

Рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 27.10.16г: оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением костных отломков; перелом медиальной лодыжки правой голени без смещения костных отломков, гипсовая лонгета.

Краниограмма в 2-х проекциях от 27.10.16г: свод и основания черепа не изменены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, медиальной лодыжки правой голени с подвывихом стопы кнутри. Ушибленная ссадина правой голени. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Скальпированная рана лобной области справа. Алкогольное опьянение.

Заключение: нормальная картина крови.

Общий анализ крови от 27.10.16г.

Показатель	Норма	У пациента	Интерпретация
Эритроциты	4,0 – 5,1x10^12	3,67	↓, эритропения, анемия легкой степени Причиной является интраоперационная кровопотеря 150,0 мл
Гемоглобин	130,0 - 160,0 г/л	120 г/л	↓, анемия легкой степени Причиной является интраоперационная кровопотеря 150,0 мл
Цветовой показатель	0,8 – 1,05	0,84	N
Лейкоциты	4,0 – 9,0х10^9	6,02х10^9	N
СОЭ	2-10 мм/ч	17 мм/ч	Ускорено Причиной является воспалительный процесс в послеопреационном периоде
Лейкоформула
Эозинофилы	0,5 – 5%	1,8%	N
Нейтрофилы	34-72%	72%	N
Лимфоциты	19 – 31%	31%	N
Моноциты	3 – 10%	9%	N

Заключение: анемия легкой степени, ускорение СОЭ.

2) Общий анализ мочи от 22.10.16г.

Показатель	У пациента	Интерпретация
Цвет	Соломенно-желтый	N
Прозрачность	Прозрачная	N
Удельный вес		N (1012 – 1022 г/л)
Реакция	5,5	Кислая
Глюкоза	0,2	Глюкозурия Причины: нефротический синдром, СД, сотрый панкреатит, почечный диабет, синдром Кушинга.
Белок	0,026 г/л	Протеинурия Причины: почечная патология, аллергические реакции, сердечная недостаточность.

Заключение: глюкозурия, протеинурия.

Рекомендации: определение глюкозы в крови для исключения СД, УЗИ почек, консультация уролога.

Общий анализ мочи от 27.10.16г.

Показатель	У пациента	Интерпретация
Цвет	темно-желтый	N
Прозрачность	мутный	N
Удельный вес		N (1012 – 1022 г/л)
Реакция	5,5	Кислая
Белок	0,17 г/л	N
слизь	+++
соли	Оксалаты+, ураты++	Оксалатурия, уратурия Причины оксалатурии: пиелонефрит, СД Причины уратурии: подагра, кислая среда мочи, почечная недостаточность, нефрит.

Заключение: протеинурия, оксалатурия, уратурия.

Рекомендации: УЗИ почек, консультация уролога.

3) Биохимический анализ крови от 24.10.16г.

Показатель	Норма	У пациента	Интерпретация
Билирубин	2,7 – 21,00 ммоль/л	19 ммоль/л	N
Мочевина	3,5 - 7,2 ммоль/л	3,5 ммоль/л	N
Общий белок	64 – 83 г/л	69,0 г/л	N
АСТ	0,00 – 35,00 Е/л	33,0 Е/л	N
АЛТ	0,00 – 41,00 Е/л	17,0 Е/л	N
Креатинин	51 – 115 мкмоль/л	67 мкмоль/л	N
Сахар	3,3 – 5,5 ммоль/л	4,6 ммоль/л	N

Заключение: без особенностей

4) Коагулограмма от 24.09.16 г.

Показатель	Норма	У пациента	Интерпретация
ПТИ	0,85-1,05	0,85	N
МНО	0,85 - 1,25	1,18	N
Фибриноген А	2-4 г/л	3,1	N

 

5) Микрореакция от 22.10.16 г. – отрицательно.

6) HBs Ag ИФА и ВГС ИФА от 22.10.16г.: отрицательно.

7) Тест на определение группы крови и Rh фактор от 24.10.16г: 0(I, первая)
Rh(+) положительный.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Оперативная терапия: открытая репозиция костных отломков, остеосинтез лодыжек правой голени спицами, проволокой 26.10.2016г. травматолог – Турлыбеков Б.С; анестезиолог – Токсеитова Д.М.

· Консервативная терапия: Кетонал 2.0 х 1 р/д в/м, Димедрол 1%-1,0 х 1 р/д в/м, Пирацетам 0,4 таб, вит В1, В6 в/м чередовать, пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ.р-ра в/в кап.; ежедневные перевязки

1. Rp: Sol. Dimedroli 1 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м.

2. Rp: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

3. Rp: Sol. Pyrdoxini 5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

4. Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2 % 5 m

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Растворить в 200 мл изотонического раствора натрия
хлорид содержимое 1 ампулы. Вводить в/в медленно
(в течение 90мин)

5. Rp: Piracetami 0,4
D. t. d. N 50 in caps. gel.
S. По 2 капсулы 2-3 раза в день.

6. Rp: Sol. Cetonali 2,0 – 1 ml/

D. t. d. N 10 in amp.

S. в/м при болях.

· Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки:
Лечебная физкультура. С первых же дней начинают движение в голеностопном суставе – сгибание в сторону подошвы. На 5-7-й день начинают более активный комплекс гимнастики.

Опора на поврежденную ногу. Пациенту разрешают вставать на 4-5-й день после операции. Дальнейшая программа повышения нагрузок на ногу разрабатывается индивидуально.

Массаж, физиотерапия, озокеритотерапия.

 

ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЙ

ü Оперативное вмешательство, т.к. нарушена функция нижней конечности, неэффективность консервативной терапии, неудовлетворительное стояние костных отломков

ü Пентоксифиллин для улучшения периферического кровообращения

ü Кетонал, димедрол для устранения болевого шока

ü Пирацетам – улучшение мозгового кровообращения

ü Витамины В1,В6 для восстановления организма после операции и переломов

ü Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика – предупреждение инфекции.

ü Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки: функциональное восстановление подвижности и мышечного тонуса ноги.

 

Дата	Содержание дневника	Назначения
26.10.16	Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области перелома. Голеностопный сустав отёчен. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 120/80 Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Время операции: 15ч30мин- 16ч50мин Ход операции: под СМА, операционное поле 4-х кратно обрабатывается йодопироном и спиртом. Произведен разрез в проекции медиальной лодыжки. Остро и тупо выделено место перелома медиальной лодыжки. При ревизии места перелома выявлена интерпозиция мягкими тканями между костными отломками. Интерпозиция мягкими тканями устранена. Костные отломки сопоставлены и фиксированы 2-мя спицами. После дополнительной обработки кожного покрова произведен разрез в проекции латеральной лодыжки. Остро и тупо выделена латеральная лодыжка. Через верхушку наружной проведена 2 спица интрамедулярно. В большеберцовой кости сформировано два канала перпендикулярно оси, в которые проведена проволока. Дана компрессия. Спицы скушены. По ходу операции проводился гемостаз ран. Произведена обильная санация ран антисептиками. Раны послойно ушиты наглухо. Асептические повязки. Гипсовая иммобилизация. Интраоперационная кровопотеря составила 150,0 мл. исход операции: синтез стабильный, смещение устранено.	Предоперационная подготовка, отмена приема пищи за 3-4 часа до операции.
27.10.16	Общее состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на слабые боли в области правого голеностопного сустава. Ночь спал с перерывами. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 76 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/80. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.	Стол №15 Кетонал 2.0 Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика.
28.10.16	Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на слабые боли в области правого голеностопного сустава. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 77 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/70. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц.	Стол №15 Кетонал 2.0 Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика.

 

ЭПИКРИЗ

 

Пациент, Стужин А.В., 27 лет. Поступил в отделение НИИТО в экстренном порядке 22.10.16 с жалобами на боли острого характера в области правого голеностопного сустава, неопороспособность правой нижней конечности, нарушение функции, головные боли, тошноту.

Anamnesis morbi: со слов больного травма за 2 часа до поступления автодорожная, в результате ДТП, сбит автомобилем. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой. В приемном покое НИИТО, осмотрен травматологом, нейрохирургом, взяты общие клинические анализы. В условиях малой операционной было проведено ПХО раны, новокаиновая блокада в месте перелома, репозиция, задняя гипсовая лонгета, асептическая повязка, госпитализирован в отделение травматологии №2.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций не отмечает.

Status praesens: Пациент в состоянии алкогольного опьянения, изо рта запах алкоголя, прием не отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в', перкуторно легочный звук. Тоны сердца ритмичные ЧСС = 75 в' мин, АД =120/80 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот округлой формы, пальпаторно безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая.

Status localis: При осмотре правая голень иммобилизирована транспортной шиной. Определяется деформация области голеностопного сустава, слаженность контуров сустава, имеется отек мягких тканей. Стопа в вывихе кнутри. Имеется ушибленная ссадина в проекции медиальной лодыжки. Пальпаторно резкая болезненность в проекции медиальной лодыжки, в проекции н/3 малоберцовой кости. Осевая нагрузка резко положительна. Пульсация периферических артерий удовлетворительная.

Рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 22.10.16г: нарушение целостности костной ткани медиальной лодыжки, н/3 малоберцовой кости, смещение отломков, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в голеностопном суставе за счет смещения стопы кнутри.

Рентгенограмма рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 25.10.2016г: оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением отломков, медиальной лодыжки правой голени без смещения, гипсовая лонгета.

26.10.16г: в плановом порядке проведена операция: открытая репозиция костных отломков, остеосинтез лодыжек правой голени спицами, проволокой.

Контрольная рентгенография от 27.10.16: Синтез лодыжек короткими и длинными спицами. Сохраняется неполное поперечное смещение медиальной лодыжки вперед и неполное поперечное и угловое латеральной лодыжки кнаружи.

 

В отделении получал:режим стац, стол № 15; трамадол 2,0 мл в-м + димедрол 1% 1,0 в-м 2рвд №6; вит. В1, В6 1,0 2 мл в-м чередование №6; эуфиллин 2,4% 5,0 2рвд + 10 физ раствор в-в №6; актовегин 200 + физ раствор 200 в-в кап №8; пирацетам 5,0 1 рвд в-в №6; фуросемид 2,0 в-м утром №3; глюкоза 5% 400,0 + вит С 6 мг в-в кап №3; цеф III по 1 т. З рвд в-м после пробы! №5; трентал 5,0 мл + физ раствор 200 мл 1 рвд в-в №5; фраксипорин по 0,3 мл 1 рвд п-к №5.

Выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение с выпиской и с рекомендациями.

Объективный статус на момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17в', Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 80в', АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус на момент выписки: Пациент активизирован, передвигается на костылях, с дозированной опорной нагрузкой на оперированную конечность. Послеоперационные раны без признаков воспаления, швы состоятельны. Сосудистых и неврологических нарушении на периферии правой нижней конечности нет.

Результаты лабораторных исследовании:

Исследование крови на RW №3214 от 22.10.16г: отрицательный.

ОАК от 22.10.16 г: Нgв-147 г/л, Эритроциты-4,66х10^12, /л, Лейкоциты-7,55х10⁹/л, Нейтрофилы-63,8%, Моноциты-6,1%, Лимфоциты-29,5

ОАМ от 22.10.16 г: цвет – с/ж; прозрачность – полн;отн плотность - 1010; белок – 0,026; реакция – 5,5, глюкоза 0,2; лейкоциты 2-2 в п/з.; переходный эпителий в п/з.

Группа крови от 24.10.16 г. 0(I) первая, Rh «+» положительный.

Коагулограмма от 24. 10.16: ПТИ 14,3-0,82, фибриноген А 3,1; МНО 1,18.

Биохимический анализ крови от 2.10.16: общий белок 69 г/л, мочевина – 2,7 ммоль/л, креатинин - 67 ммоль/л.; АСТ – 33; АЛТ – 17; общий билирубин – 19; глюкоза 4,6.

Время свертываемосит от 24.10.16: вр.сверт. 3,25, дл.кров. 0,25.

ЭКГ от 22.10.16: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС - 83 уд. в мин. вертикальное положение ЭОС

ОАК от 27.10.16 г: Нgв-122 г/л, Эритроциты-3,69х10^12, /л, Лейкоциты-6,02х10⁹/л, Нейтрофилы-72,4%, Моноциты-9,0%, Лимфоциты-16,8 СОЭ-17мм/ч.

ОАМ от 27.10.16 г: цвет – т/ж; прозрачность – мут;отн плотность - 1025; белок – 0,17; реакция – 5,0, лейкоциты 1-2-3 в п/з.; слизь+++, оксалаты+, ураты++.

Изменения в анализах связано с полученной травмой, рассасыванием гематомы.

Емдік және еңбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):

· Наблюдение у травматолога в поликлинике по месту жительства.

· Снятие швов на 10-12 сутки

· Ходьба при помощи костылей с дозированной опорной нагрузкой на
правую нижнюю конечность в течении 30 дней с момента
операции.

· Контрольная рентгенография через 1 месяц с момента операции.

· Прием препаратов: Кальций Д3 по 1 таб х 2 раза в течении 30 дней.

· Полноценное питание.

· Избегать повторной травматизации и переохлаждении.

 

ПРОГНОЗ

А) для жизни – благоприятный;

Б) для функции и труда - восстановление функций и трудоспособности через 8-10 нед.

В) временно нетрудоспособен

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Травматология и ортопедия: учебник; под ред. Н.В. Корнилова. - 3-е изд.,
доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 236 с.

2) Травматология. Национальное руководство. Котельников Г.П., Миронов
С.П., ГЭОТАР – Медиа, 2008г. – 142 с.

3) «Травматология и ортопедия». Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л. Л. Силин и
др.; 3-е издательство: медицина, 1990 год Москва.

4) «Основы травматологии и ортопедии» А. А. Коломиец, Е. А. Распопова. Г.
Барнаул 2002 год.

5) Травматология и ортопедия: учебник; под ред. Скляренко Е.Т., Москва; 2006
год.

6) Травматология и ортопелия: учебник; под. ред. Киричек С.И., Киев; 2007 год.

 

 

Подпись студента _________

Подпись преподавателя____________

 

История болезни

Ф.И.О.: Стужин Александр Викторович

Возраст: 27 лет

Место работы: не работает

Адрес, телефон: СКО, Тайышинский р-н, ул. Энгельса 41

Срок курации с «26» октября 2016 г. по «31» октября 2016г.

Клинический диагноз:

Основной: Сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, медиальной лодыжки правой голени с подвывихом стопы кнутри. Ушибленная ссадина правой голени. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Скальпированная рана лобной области справа. Алкогольное опьянение.

Осложнения основного _______________________

Сопутствующий: ____________________________

 

Куратор: студентка Куницкая Анжелика Викторовна

Курс 4, группа 450, факультет «Общая медицина»

 

Астана, 2016 год

1. Жалобы при поступлении: на боли острого характера в области правого голеностопного сустава, неопороспособность правой нижней конечности, нарушение функции, головные боли, тошноту.

 

Жалобы на момент осмотра: на умеренные боли в области послеоперационного вмешательства, отек правой голени.

2. Анамнез болезни: со слов больного травма 22.10.2016г. в 10:30 утра, в результате ДТП, сбит автомобилем при переходе в неположенном месте.
Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемный покой НИИТО, осмотрен травматологом, нейрохирургом, были взяты общеклинические анализы, проведена рентгенография. В условиях малой операционной произведена блокада мест переломов, закрытая ручная репозиция, наложена задняя гипсовая лонгета от в/3 голени до кончиков пальцев стопы. Механизм травмы: супинационный перелом при подворачивании стопы вовнутрь.Состояние больного на момент поступления средней тяжести, травматический шок, ШИ=0,8 (Пульс=71, САД=87), движения в суставе ограничены, неопороспособной правой нижней конечности. Наблюдалась тошнота, однократная рвота, сознания не терял. На момент настоящего осмотра находится на лечении в НИИТО г. Астана, отделение травматологии №2.

3. Анамнез жизни:

A.Краткие биографические данные: место рождения – Костанайская обл., Денисовский р-н, с. Заречное, рос и развивался соответственно возрасту;

B. Перенесенные заболевания - болезнь Боткина; туберкулез, бруцеллез, венерические заболевания отрицает;

C. Семейное положение – женат, 2 детей;

D.Жилищно-бытовые условия – нормальные;

E. Наследственность – не отягощена;

F. Вредные привычки – отрицает;

G.Аллергологический анамнез: без особенностей.

 

4. Объективные данные:

На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостенический конституционный тип. Кожные покровы, видимые слизистые нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно, отеков нет. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосенение по мужскому типу. Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые) не увеличены, безболезненны. Степень развития мышц удовлетворительная, мышечный тонус сохранен, болезненности, уплотнений не наблюдается.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: локализация – на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье слева, сила - умеренная, площадь – 1,5 см², амплитуда – умеренная, резистентность - нерезистентный.

ПЕРКУСИЯ

Граница	Границы относительной тупости сердца	Границы абсолютной тупости сердца:
Правая	в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	левый край грудины
Левая	в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии	в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	нижний край III ребра	IV ребро

 

Поперечник относительной тупости сердца: 10 см.

Ширина сосудистого пучка: 4 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ясные, ритмичные.

Число сердечных сокращений: 72 в’

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях справа 110/70 мм. рт. ст., слева 110/70 мм. рт. ст.

Пульс: 1. На лучевых артериях на обеих руках симметричен; 2. Частота – 76 в’; 3. Ритмичный; 4. Умеренного наполнения; 5. Умеренного напряжения.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия:

Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия: