II. Инструментальные методы исследования 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

II. Инструментальные методы исследования



1) ЭКГ от 22.10.16г.: Ритм синусовый ЧСС – 74 в 1 мин.

2) Рентгенография органов грудной клетки от 22.10.16г: органы грудной клетки в норме

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальную диагностику следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненностью.

Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сустава. Признаки: боль, отек мягких тканей, гематома (кровоизлияние) в голеностопный сустав и в ткани стопы, местное повышение температуры, нарушения ходьбы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом голеностопного сустава. Под ушибом голеностопа понимают травму, возникшую в результате воздействия внешней силы в область сустава, но без нарушения целостности тканей. Ушиб практически всегда сопровождается следующими симптомами: болезненность (от умеренной до выраженной), усиливающаяся при движении или опоре на ногу; хромота, так как из-за боли человек избегает нагрузки ногу; отек, который может нарастать в течение нескольких часов, в результате чего боль становится интенсивней; гематома.

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, клинических и рентгенологических данных выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, медиальной лодыжки правой голени с подвывихом стопы кнутри. Ушибленная ссадина правой голени. Алкогольное опьянение.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Оперативная терапия: открытая репозиция костных отломков, остеосинтез лодыжек правой голени спицами, проволокой 26.10.2016г. травматолог – Турлыбеков Б.С; анестезиолог – Токсеитова Д.М.

· Консервативная терапия: Кетонал 2.0 х 1 р/д в/м, Димедрол 1%-1,0 х 1 р/д в/м, Пирацетам 0,4 таб, вит В1, В6 в/м чередовать, пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ.р-ра в/в кап.; ежедневные перевязки

1. Rp: Sol. Dimedroli 1 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м.

2. Rp: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

3. Rp: Sol. Pyrdoxini 5 % - 1 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 1 раз в 2 дня.

4. Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2 % 5 m

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Растворить в 200 мл изотонического раствора натрия
хлорид содержимое 1 ампулы. Вводить в/в медленно
(в течение 90мин)

5. Rp: Piracetami 0,4
D. t. d. N 50 in caps. gel.
S. По 2 капсулы 2-3 раза в день.

6. Rp: Sol. Cetonali 2,0 – 1 ml/

D. t. d. N 10 in amp.

S. в/м при болях.

· Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки:
Лечебная физкультура. С первых же дней начинают движение в голеностопном суставе – сгибание в сторону подошвы. На 5-7-й день начинают более активный комплекс гимнастики.

Опора на поврежденную ногу. Пациенту разрешают вставать на 4-5-й день после операции. Дальнейшая программа повышения нагрузок на ногу разрабатывается индивидуально.

Массаж, физиотерапия, озокеритотерапия.

 

ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЙ

ü Оперативное вмешательство, т.к. нарушена функция нижней конечности, неэффективность консервативной терапии, неудовлетворительное стояние костных отломков

ü Пентоксифиллин для улучшения периферического кровообращения

ü Кетонал, димедрол для устранения болевого шока

ü Пирацетам – улучшение мозгового кровообращения

ü Витамины В1,В6 для восстановления организма после операции и переломов

ü Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика – предупреждение инфекции.

ü Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки: функциональное восстановление подвижности и мышечного тонуса ноги.

 

Дата Содержание дневника Назначения
26.10.16 Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области перелома. Голеностопный сустав отёчен. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 120/80 Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Время операции: 15ч30мин- 16ч50мин Ход операции: под СМА, операционное поле 4-х кратно обрабатывается йодопироном и спиртом. Произведен разрез в проекции медиальной лодыжки. Остро и тупо выделено место перелома медиальной лодыжки. При ревизии места перелома выявлена интерпозиция мягкими тканями между костными отломками. Интерпозиция мягкими тканями устранена. Костные отломки сопоставлены и фиксированы 2-мя спицами. После дополнительной обработки кожного покрова произведен разрез в проекции латеральной лодыжки. Остро и тупо выделена латеральная лодыжка. Через верхушку наружной проведена 2 спица интрамедулярно. В большеберцовой кости сформировано два канала перпендикулярно оси, в которые проведена проволока. Дана компрессия. Спицы скушены. По ходу операции проводился гемостаз ран. Произведена обильная санация ран антисептиками. Раны послойно ушиты наглухо. Асептические повязки. Гипсовая иммобилизация. Интраоперационная кровопотеря составила 150,0 мл. исход операции: синтез стабильный, смещение устранено.   Предоперационная подготовка, отмена приема пищи за 3-4 часа до операции.  
27.10.16 Общее состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на слабые боли в области правого голеностопного сустава. Ночь спал с перерывами. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 76 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/80. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц. Стол №15 Кетонал 2.0 Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика.    
28.10.16 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на слабые боли в области правого голеностопного сустава. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 77 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД -130/70. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме. Местный статус: имеется незначительный отек мягких тканей в нижней трети правой голени. Пальцы правой стопы теплые. Движение и чувствительность их сохранена. Произведена перевязка области спиц. Стол №15 Кетонал 2.0 Димедрол 1% - 1 мл Перевязки: обработка спиц спиртом 70%, обработка раны раствором антисептика.    

 

ЭПИКРИЗ

 

Пациент, Стужин А.В., 27 лет. Поступил в отделение НИИТО в экстренном порядке 22.10.16 с жалобами на боли острого характера в области правого голеностопного сустава, неопороспособность правой нижней конечности, нарушение функции, головные боли, тошноту.

Anamnesis morbi: со слов больного травма за 2 часа до поступления автодорожная, в результате ДТП, сбит автомобилем. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой. В приемном покое НИИТО, осмотрен травматологом, нейрохирургом, взяты общие клинические анализы. В условиях малой операционной было проведено ПХО раны, новокаиновая блокада в месте перелома, репозиция, задняя гипсовая лонгета, асептическая повязка, госпитализирован в отделение травматологии №2.

Anamnesis vitae: болезнь Боткина, бруцеллез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций не отмечает.

Status praesens: Пациент в состоянии алкогольного опьянения, изо рта запах алкоголя, прием не отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в', перкуторно легочный звук. Тоны сердца ритмичные ЧСС = 75 в' мин, АД =120/80 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот округлой формы, пальпаторно безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая.

Status localis: При осмотре правая голень иммобилизирована транспортной шиной. Определяется деформация области голеностопного сустава, слаженность контуров сустава, имеется отек мягких тканей. Стопа в вывихе кнутри. Имеется ушибленная ссадина в проекции медиальной лодыжки. Пальпаторно резкая болезненность в проекции медиальной лодыжки, в проекции н/3 малоберцовой кости. Осевая нагрузка резко положительна. Пульсация периферических артерий удовлетворительная.

Рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 22.10.16г: нарушение целостности костной ткани медиальной лодыжки, н/3 малоберцовой кости, смещение отломков, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в голеностопном суставе за счет смещения стопы кнутри.

Рентгенограмма рентгенограмма правого голеностопного сустава в 2-х проекциях от 25.10.2016г: оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением отломков, медиальной лодыжки правой голени без смещения, гипсовая лонгета.

26.10.16г: в плановом порядке проведена операция: открытая репозиция костных отломков, остеосинтез лодыжек правой голени спицами, проволокой.

Контрольная рентгенография от 27.10.16: Синтез лодыжек короткими и длинными спицами. Сохраняется неполное поперечное смещение медиальной лодыжки вперед и неполное поперечное и угловое латеральной лодыжки кнаружи.

 

В отделении получал:режим стац, стол № 15; трамадол 2,0 мл в-м + димедрол 1% 1,0 в-м 2рвд №6; вит. В1, В6 1,0 2 мл в-м чередование №6; эуфиллин 2,4% 5,0 2рвд + 10 физ раствор в-в №6; актовегин 200 + физ раствор 200 в-в кап №8; пирацетам 5,0 1 рвд в-в №6; фуросемид 2,0 в-м утром №3; глюкоза 5% 400,0 + вит С 6 мг в-в кап №3; цеф III по 1 т. З рвд в-м после пробы! №5; трентал 5,0 мл + физ раствор 200 мл 1 рвд в-в №5; фраксипорин по 0,3 мл 1 рвд п-к №5.

Выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение с выпиской и с рекомендациями.

Объективный статус на момент выписки: общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела в норме. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание прослушивается по всем полям, везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17в', Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 80в', АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус на момент выписки: Пациент активизирован, передвигается на костылях, с дозированной опорной нагрузкой на оперированную конечность. Послеоперационные раны без признаков воспаления, швы состоятельны. Сосудистых и неврологических нарушении на периферии правой нижней конечности нет.

Результаты лабораторных исследовании:

Исследование крови на RW №3214 от 22.10.16г: отрицательный.

ОАК от 22.10.16 г: Нgв-147 г/л, Эритроциты-4,66х1012, /л, Лейкоциты-7,55х109/л, Нейтрофилы-63,8%, Моноциты-6,1%, Лимфоциты-29,5

ОАМ от 22.10.16 г: цвет – с/ж; прозрачность – полн;отн плотность - 1010; белок – 0,026; реакция – 5,5, глюкоза 0,2; лейкоциты 2-2 в п/з.; переходный эпителий в п/з.

Группа крови от 24.10.16 г. 0(I) первая, Rh «+» положительный.

Коагулограмма от 24. 10.16: ПТИ 14,3-0,82, фибриноген А 3,1; МНО 1,18.

Биохимический анализ крови от 2.10.16: общий белок 69 г/л, мочевина – 2,7 ммоль/л, креатинин - 67 ммоль/л.; АСТ – 33; АЛТ – 17; общий билирубин – 19; глюкоза 4,6.

Время свертываемосит от 24.10.16: вр.сверт. 3,25, дл.кров. 0,25.

ЭКГ от 22.10.16: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС - 83 уд. в мин. вертикальное положение ЭОС

ОАК от 27.10.16 г: Нgв-122 г/л, Эритроциты-3,69х1012, /л, Лейкоциты-6,02х109/л, Нейтрофилы-72,4%, Моноциты-9,0%, Лимфоциты-16,8 СОЭ-17мм/ч.

ОАМ от 27.10.16 г: цвет – т/ж; прозрачность – мут;отн плотность - 1025; белок – 0,17; реакция – 5,0, лейкоциты 1-2-3 в п/з.; слизь+++, оксалаты+, ураты++.

Изменения в анализах связано с полученной травмой, рассасыванием гематомы.

Емдік және еңбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):

· Наблюдение у травматолога в поликлинике по месту жительства.

· Снятие швов на 10-12 сутки

· Ходьба при помощи костылей с дозированной опорной нагрузкой на
правую нижнюю конечность в течении 30 дней с момента
операции.

· Контрольная рентгенография через 1 месяц с момента операции.

· Прием препаратов: Кальций Д3 по 1 таб х 2 раза в течении 30 дней.

· Полноценное питание.

· Избегать повторной травматизации и переохлаждении.

 

ПРОГНОЗ

А) для жизни – благоприятный;

Б) для функции и труда - восстановление функций и трудоспособности через 8-10 нед.

В) временно нетрудоспособен

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Травматология и ортопедия: учебник; под ред. Н.В. Корнилова. - 3-е изд.,
доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 236 с.

2) Травматология. Национальное руководство. Котельников Г.П., Миронов
С.П., ГЭОТАР – Медиа, 2008г. – 142 с.

3) «Травматология и ортопедия». Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л. Л. Силин и
др.; 3-е издательство: медицина, 1990 год Москва.

4) «Основы травматологии и ортопедии» А. А. Коломиец, Е. А. Распопова. Г.
Барнаул 2002 год.

5) Травматология и ортопедия: учебник; под ред. Скляренко Е.Т., Москва; 2006
год.

6) Травматология и ортопелия: учебник; под. ред. Киричек С.И., Киев; 2007 год.

 

 

Подпись студента _________

Подпись преподавателя____________

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-12-28; просмотров: 163; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.201.37.128 (0.107 с.)