В управление пенсионного фонда

ПРОЛЕТАРСКОГО РАЙОНА г. ТВЕРИ

от гражданина(ки)________________________

________________________________________

проживающего(ей) по адресу:______________

________________________________________

паспорт: серия_________№________________

выдан___________________________________

________________________________________

дата выдачи______________________________

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу удерживать из моей пенсии ежемесячно 75% и перечислять их в качестве оплаты за стационарное обслуживание на расчетный счет ГБУ «Дом милосердия» весь период моего проживания в нем.

 

Государственное бюджетное учреждение

«Дом милосердия»

170001, г. Тверь, ул. Коробкова, д.15

тел. 42-46-84

Банковские реквизиты:

л/с 20148045830 в Министерстве финансов

Тверской области

р/с 40601810700003000001 в ГРКЦ ГУ

Банка России по Тверской обл.

БИК 042809001

ИНН 6904026927 КПП 690401001

 

«_____»_________________20___г. _____________________

подпись

 

________________________________________________________________________________

СООБЩЕНИЕ

 

Настоящим сообщаем, что гр. __________________________________________, зачислен в ГБУ «Дом милосердия» _____________________ имеет регистрацию по адресу:___________ ________________________________________________________________________________

 

Директор ГБУ «Дом милосердия» С.К. Бугреев

Приложение №6

______________________________________

______________________________________

______________________________________

от гр._________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

 

Проживающего по адресу: г. Тверь,

ул. Коробкова,д.15 (ГБУ «Дом милосердия»)

 

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

 

Прошу принять ____________на _________________________________ проживание

п о с т о я н н о е, в р е м е н н о е

 

в _______________________________________________ дом-интернат, т.к. нуждаюсь

у к а з а т ь к а к о й

 

 

в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________________

(п о с о с т о я н и ю з д о р о в ь я, с е м е й н н о м у п о л о ж е н и ю и т. д.)

 

 

дата____________________ подпись____________________

 

Приложение №7

Директору ГУ «Дом милосердия» С. К. Бугрееву

от гр. ______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

___________________________________________

дата рождения ______________________________

проживающего (ей) по адресу:_________________

___________________________________________

паспорт серия _______ __№___________________ дата выдачи________________________________

кем выдан_________________________________

__________________________________________

прописка: _________________________________

__________________________________________

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу заключить со мной «Договор о стационарном обслуживании» и принять на временное проживание и обслуживание в отделение «Стационар» Г.У. «Дом милосердия» моего (мою) _____________________________________________________________________

у к а з а т ь р о д с т в е н н ы е о т н о ш е н и я

________________________________________________________________________________

ф а м и л и ю, и м я, о т ч е с т в о

 

сроком на ________ месяцев с «»__________200___ г. по «»__________ 200___ г.

 

на условии полной оплаты затрат по его (её) содержанию, так как в этот период времени не имею возможности осуществлять за ним (ней) необходимый уход в связи с______________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

С условиями приема и выписки, в отделение «Стационар» ознакомлен(а) и обязуюсь со своей стороны содействовать их исполнению.

Необходимые документы прилагаю.

Дата заполнения_______________ Подпись__________(__________________)

Ф а м и л и я

 

Перечень документов, принятых от гр.__________________________________:

1. Копия паспорт ___________________

2. Копия документа, подтверждающий родственные связи ____________

Копии указанных документовсдал: ____________(____________________)

Ф а м и л и я

принял: __________(____________________)

Ф а м и л и я

 

 

ПЕРЕЧЕНЬ

Использованных документов

1. Устав ГУ «Дом милосердия.

2. «Социальная служба: социально - бытовое обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов» часть I и II, г. Тверь - 1998 г.

3. Федеральный перечень гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания (утвержденный Постановлением РФ от 28.11.95 г. № 1151).

4. Методические рекомендации по организации деятельности государственного (муниципального) учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения (утвержденные Постановлением Минтруда России от 27.07.1999 г. № 32).

5. Методические рекомендации по организации деятельности социально-оздоровительных центров граждан пожилого возраста и инвалидов (утвержденные Постановлением Минтруда России от 27.07.1999 г. № 29).

6. Приложение № 1 к Приказу МЗ РФ от 01.02.1991 г. № 19 «Положение о доме сестринского ухода, хосписе и отделении сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц.

7. Приказ Минсоцзащиты России «Об организации домов-интернатов (отделений) милосердия для престарелых и инвалидов № 180 от 11.10. 1993 г.

8. Примерный Устав государственного (муниципального) стационарного учреждения социального обслуживания системы социальной защиты населения (утвержденный Приказом Минтруда России № 283 от 04.11.1997 г.).

9. Приказ Департамента здравоохранения администрации Тверской области «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Тверской области № 259 от 15.11.1999 г.

10. Закон РФ «О государственных пенсиях в Российской Федерации» № 340 от 20.11.1990 г. (с изменениями и дополнениями на 01.01.1998.г.)

11. Положение о порядке оплаты социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидов на дому, в полу стационарных и стационарных условиях государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания (утвержденное Постановлением Правительства РФ от 15.04.1996 г. № 473).

12. Правила регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации (утвержденные Постановлением Правительства РФ от 17.06.1995 г. № 713; в редакции Постановлений Правительства РФ от 23.04.1996г. № 512, от 14.07.1995г. № 172, от 16.03.2000 г. № 231).

13. Сборник нормативных актов по организации домов-интернатов для престарелых и инвалидов Минсоцобеспечения РСФСР часть II, Москва 1985.

14. Сборник отдельных действующих законодательных документов по вопросам социального страхования № 16 (Тверское региональное отделение фонда социального страхования РФ), сентябрь 2000 г.

15. Федеральный Закон РФ «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 г.

16. Приказ МЗ «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» от 12.07.1989 г. № 408.

17. Сан ПиН МЗ 42-123-5777-91 «Санитарные правила для предприятий общественного питания, включая кондитерские цехи и предприятия, вырабатывающие мягкое мороженое».

18. Санитарные Правила МЗ 3.1/.2.558-96 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний».

19. Санитарные правила МЗ 3.5.675-97 «Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью».

20. Учебное пособие для социальных работников, работающих в учреждениях социального обслуживания пожилых граждан и инвалидов (Управление социальной защиты населения администрации Тверской области) Тверь 2000 г.