Необходимых для поступления на временное проживание в отделение

«СТАЦИОНАР»

1. Личное письменное заявление гражданина (по форме согласно Приложения 4 к настоящим Правилам)

1. Договор «О стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»;

3. Паспорт или иной документа удостоверяющего личность

1. Направление (ходатайство, путевка) территориального отдела социальной защиты населения города Твери; либо ходатайство органа социальной защиты населения по месту жительства (последней регистрации или нахождения) гражданина, согласованное с территориальным отделом социальной защиты населения города Твери, с приложением акта материально-бытового положения заявителя (для лиц, освободившихся из мест лишения свободы - справка об освобождении или направление социального работника учреждений УФСИН).

5. Медицинская карта (по форме утвержденной приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 27.12.1978г. №145)

1. Результаты анализов на дифтерию, кишечную группу, гельминты – действительны 5 дней;
2. Справка центра государственного санитарно-эпидемического надзора об эпид. обстановке по месту проживания оформляющегося в Учреждение – действительна 3 дня;

8. Справка учреждения медико-социальной экспертизы (для мужчин, не достигших 60 лет и женщин, не достигших 55 лет)

9. Справка об отсутствии задолженности по оплате коммунальных услуг.

10. Амбулаторная карта из поликлиники по месту жительства

11. Пенсионное удостоверение

12. Полис ОМС

13. Справка о размере пенсии из районного управления ПФР

14. Заявление о перечислении 75 % пенсии в МУ «Дом милосердия» по форме (согласно Приложения 5 к настоящим Правилам)

15. Заявление на оформление на проживание в дом-интернат по форме (согласно Приложения 6 к настоящим Правилам)

· В случае отсутствия у граждан, оказавшихся, в кризисной жизненной ситуации, каких-либо из документов, указанных в обязательном перечне - прием их на временное проживание в Учреждение производится на основании направления (ходатайства, путевки) территориального отдела социальной защиты населения города Твери с указанием отсутствующих документов.

 

Наличие справок об отсутствии медицинских противопоказаний для проживания в учреждении из областного психоневрологического диспансера (заключение психиатра) и областного противотуберкулезного диспансера (заключение фтизиатра) является обязательным для всех поступающих в учреждение граждан.

 

Для граждан, принимаемых на стационарное обслуживание на условии возмещения полных затрат учреждения по их содержанию родственниками:

(д о п о л н и т е л ь н о)

· Личное письменное заявление родственника (пасынка, падчерицы, воспитанника,

· воспитанницы) – по форме согласно Приложения 6 к настоящим Правилам)

· Документ, подтверждающие родственные связи и его копию

· Паспорт родственника и копия паспорта

Приложение № 4

В ПРИКАЗ! Директору ГБУ «Дом милосердия» С. К. Бугрееву

Зачислить на временное от гр. _____________________________________

проживание в (Ф.И.О. полностью)

отделение «Стационар» ___________________________________________

с «__» ___________ 20__г. дата рождения ______________________________

по «__» _________ 20__г. проживающего (ей) по адресу:_________________

____________ С.К.Бугреев ___________________________________________

«__»__________ 20__ г. паспорт серия _________№___________________ дата выдачи________________________________

кем выдан__________________________________

___________________________________________

прописка: __________________________________

___________________________________________

 

З А Я В Л Е Н И Е

 

Прошу заключить со мной «Договор о стационарном обслуживании» и принять меня на временное проживание и обслуживание в отделение «Стационар» ГБУ «Дом милосердия» сроком на ___ месяцев с «»__________20__ г. по «»__________ 20__ г.

С условиями приема и выписки, правилами проживания, распорядком дня, правилами пожаро-электробезопасности в «Отделении» ознакомлен(а) и согласен(а), обязуюсь их соблюдать.

Необходимые документы прилагаю.

Дата заполнения_______________ Подпись__________(__________________)

Ф а м и л и я

Перечень документов, принятых от гр. __________________________ при поступлении в отделении «Стационар» см. на обороте.

 

 

Резолюция заведующего отделением «Стационар»

 

 

 

«___» _____________ 200 _ г. зав. отделением ___________ (________________)

ф а м и л и я

 

 

Перечень документов,

принятых у гр. ____________________ при поступлении в отделение

«СТАЦИОНАР»:

№ п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Договор «О стационарном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»
2.
3.	Направление (ходатайство, путевка) территориального отдела социальной защиты населения города Твери; либо ходатайство органа социальной защиты населения по месту жительства (последней регистрации или нахождения) гражданина, согласованное с территориальным отделом социальной защиты населения города Твери, с приложением акта материально-бытового положения заявителя (для лиц, освободившихся из мест лишения свободы - справка об освобождении или направление социального работника учреждений УФСИН).
4.	Медицинская карта (по форме утвержденной приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 27.12.1978г. №145)
5.	Результаты анализов на дифтерию, кишечную группу, гельминты – действительны 5 дней
6.	Справка центра государственного санитарно-эпидемического надзора об эпид. обстановке по месту проживания оформляющегося в Учреждение – действительна 3 дня
7.	Заключение консультационно-экспертной комиссии врачей-психиатров о возможности проживания оформляющегося в Учреждение в доме-интернате общего типа
8.	Справки учреждения медико-социальной экспертизы (для мужчин, не достигших 60 лет и женщин, не достигших 55 лет)
9.	Справка об отсутствии задолженности по оплате коммунальных услуг
10.	Амбулаторная карта из поликлиники по месту жительства
11.	Пенсионное удостоверение
12.	Полис ОМС
13.	Справка о размере пенсии из районного управления ПФР
14.	Заявление о перечислении 75 % пенсии в МУ «Дом милосердия»
15.	Заявление на оформление на проживание в дом-интернат

 

При поступлении отсутствуют документы по п.п. _________________________

Указанные в перечне документы сдал: ____________(____________________)

принял___________ (____________________)

Приложение №5