Оказания скорой медицинской помощи

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Автор: В.В. Руксин, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BCС — внезапная сердечная смерть

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

МКБ— международная классификация болезней

СЛР — сердечно-легочная реанимация

ЧСС — число сердечных сокращений

ЭАПБ — электрическая активность без пульса

 

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED.

Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных мета-анализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее.

Код по МКБ-10

Код по МКБ - 10	Нозологические формы
I46.1	Внезапная сердечная смерть, так описанная

Эпидемиология. В США ежегодно регистрируется до 400 000 случаев ВСС, причем при ее возникновении вне стационара удается реанимировать только 5% больных (1) В России, по расчетным данным, происходит около 200 000 – 250 000 случаев ВСС в год (2, 3).

Этиология и патогенез. В 80-85% случаев ВСС ассоциирована с ИБС, почти в половине случаев — ­с острым нарушением коронарного кровообращения (4). Более 50% больных, страдающих сердечной недостаточностью, умирают внезапно.

Среди других часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний ВСС развивается:

– при аортальном стенозе;

– при гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;

– при синдроме WPW (Вольффа–Паркинсона–Уайта) у пациентов с фибрилляцией предсердий;

– при врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q–T (удлиненным считается корригированный, с учетом частоты сердечных сокращений, интервал Q–Tс, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q–T связана с применением как кардиотропных (прежде всего, антиаритмических) так и некардиотропных (антибиотиков, противогрибковых, нейротропных и др.) лекарственных средств).

Среди редко встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний ВСС развивается:

– при аритмогенной дисплазии правого желудочка;

– при наследственной катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии;

– при синдроме Бругада (элевация сегмента ST в отведениях V_1–3 на ЭКГ с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка или без нее);

– при миокардиальных мостиках, сдавливающие коронарные артерии;

– при аномальном отхождении коронарных артерий (5).

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда, главными из которых являются увеличение размеров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Почти в 85% случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВСС является фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев – электрическая активность без пульса (ЭАБП) и асистолия (6).

Около 30% больных, перенесших первичную ФЖ, погибают в течение года.

Диагностика.

Клиническая картина фибрилляции желудочков:

– внезапное начало;

– через 15–20 секунд от начала фибрилляции желудочков больной теряет сознание;

– через 40–50 секунд – развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц;

– расширяются зрачки;

- дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин.

Для диагностики ВСС достаточно наличия двух клинических признаков:

– отсутствия сознания;

– отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).

Механизм прекращения кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия, ЭАБП) уточняют только в процессе проведения СЛР по ЭКГ.

По C. Wiggers и соавт., (1930) можно выделить 4 ЭКГ-стадии фибрилляции желудочков (7).

Первая стадия — трепетания желудочков на ЭКГ проявляется быстрой желудочковой тахикардией с изменяющейся формой желудочковых комплексов. Эта тахикардия за несколько секунд переходит в фибрилляцию желудочков или в какой-либо сердечный ритм.

Вторая стадия — судорожная представлена чередованием волн фибрилляции желудочков большой и малой амплитуды.

Третья стадия — мерцания желудочков проявляет себя постепенно затухающими волнами фибрилляции желудочков средней и малой амплитуды.

Четвертая стадия — атоническая представлена волнами фибрилляции желудочков очень низкой амплитуды и частоты.

Тактика

Доказано, что эффективность проведения СЛР у взрослых с ВСС прежде всего зависит от поддержания кровообращения (в первую очередь, перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше, поэтому СЛР следует начинать не с ИВЛ, а с компрессий грудной клетки (8-10).

При проведении дефибрилляции в течение первой минуты выживаемость пациентов с первичной фибрилляцией желудочков составляет около 90%. Каждая последующая минута задержки нанесения электрического разряда снижает выживаемость на 7–10%, поэтому важно как можно раньше провести дефибрилляцию.

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировка может проводиться при обязательном сохранении надежного венозного доступа и обеспечении возможности проведения всех необходимых (включая дефибрилляцию и наружную чрескожную электрокардиостимуляцию) лечебных мероприятий. Необходимо предупредить персонал стационара о поступлении пациента, перенесшего клиническую смерть.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и обязательно непосредственно «из рук в руки» передавать дежурному реаниматологу.

Литература

1. Mayo V.J. The quest to improve cardiac arrest survival: overcoming the homodynamic effect of ventilation // Crit. Care Med. — 2005. - \bl. 33(4). - P. 898-899.

2. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С. и др. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС: распространенность, выявляемость и проблемы статистического учета. Российский кардиологический журнал 2011; 2:59-64.

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. – 272 с.

4. Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H. et al. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001; 104: 2158-63.

5. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти / под ред. Е. В. Шляхто, Г.П.Арутюнова, Ю.Н.Беленкова.— М., 2012, 167 с.

6. Bayes de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989;117:151-159

7. Wiggers CJ, Bell JR, Paine M. Studies of ventricular fibrillation caused by electric shock. II. Cinematographic and electrocardiographic observation of the natural process in the dog’s heart. Its inhibition by potassium and the revival of coordinated beats by calcium. // Am Heart J. - 1930; 5: 351–365.

8. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. — 2010. — V. 81. — P. 1305-1352.

9. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR et al. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonaryм Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science Part 1: Executive Summary. Circulation 2010;122:S640–S656.

10. Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года // American Heart Association.— 2010.— 32р.

11. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust H. et al. Quality of cardiopulmonary

resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest // JAMA 2005; 293: 3: 299—304.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ