Образец заполнения заявления

Технологическая схема

Предоставления государственной услуги «Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области»

Раздел 1. «Общие сведения о государственной услуге»

 

№ п/п	Параметр	Значение параметра/состояние
1.	Наименование органа, предоставляющего государственную услугу	управление здравоохранения Липецкой области
2.	Номер государственной услуги в региональном реестре
3.	Полное наименование государственной услуги	«Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области»
4.	Краткое наименование государственной услуги	нет
5.	Административный регламент предоставления государственной услуги	нет
6.	Перечень «подуслуг»	нет
7.	Способы оценки качества предоставления государственной услуги	на официальном сайте управления здравоохранения Липецкой области

Раздел 2. «Сведения о государственной услуге»

№

Наименование госуслуги

Срок предоставления в зависимости от условий

Основания отказа в приёме документов

Основания отказа в предоставлении госуслуги

Основания приостановления госуслуги

Срок приостановления госуслуги

Плата за предоставление госуслуги

Способ обращения за получением госуслуги

Способ получения результата госуслуги

При подаче заявления по месту жительства (месту нахождения юр. лица)

При подаче заявления не по месту жительства (по месту обращения)

Наличие платы (государственной пошлины)

Реквизиты нормативного правового акта, являющегося основанием для взимания платы (государственной пошлины)

КБК для взимания платы (государственной пошлины), в том числе для МФЦ

1.

«Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области»

рабочих дней

рабочих дней

Отсутствие документов, необходи-мых для предостав-ления госуслуги

Наличие в заявлении и (или) документах, представленных заявителем, недостоверной или искаженной информации; несоответствие заявителя условиям, установленным административным регламентом; несоответствие проездных документов (по дате, пункту отправления и назначения) документу медицинской организации, подтверждающему факт получения лечения, консультации, обследования по направлению управления; отзыв заявления заявителем (его законным представителем)

Письмен-ное заявление гражданина о приостановления предоставления госуслуги, составленное в произвольной форме

Указывается заявителем индивидуально в письменном заявлении о приостановления предоставления госуслуги, составленное в произвольной форме

нет

-

-

За получением госуслуги заявитель обращается: в управление здравоохранения Липецкой области лично или посредством почтовой (электронной связи); в МФЦ лично. Реквизиты соглашения: Наименование соглашения: «Соглашение о взаимодействии между областным бюджетным учреждением «Уполномоченный многофункциональный центр Липецкой области» и Управлением здравоохранения Липецкой области». Дата заключения и номер: 01.02.2014 № 4-Р.

В управлении здравоохранения Липецкой области - наличными денежными средствами. Способ получения компенсации (наличными денежными средствами или путём перечисления денежных средств на расчетный счёт, открытый в кредитной организации) указывается заявителем в заявлении на предоставление госуслуги

 

Раздел 3. «Сведения о заявителях государственной услуги»

№ п/п	Категория лиц, имеющих право на получение госуслуги	Документ, подтверждающий правомочие заявителя соответствующей категории на получение госуслуги	Установленные требования к документу, подтверждающему правомочие заявителя соответствующей категории на получение госуслуги	Наличие возможности подачи заявления на предоставление госуслуги представителями заявителя	Исчерпывающий перечень лиц, имеющих право на подачу заявления от имени заявителя	Наименование документа, подтверждающего право подачи заявления от имени заявителя	Установленные требования к документу, подтверждающему право подачи заявления от имени заявителя
1.	Малообеспеченные граждане (заявители), направляемые на лечение за пределы Липецкой области	Заявление на предоставление госуслуги в письменной форме с согласием на обработку персональных данных заявителя. Документ, удостоверяющий личность заявителя. Копия направления на лечение, выданное управлением здравоохранения Липецкой области (далее - управление) по соответствующим медицинским показаниям с указанием необходимости сопровождения или без такового. Справка с места жительства (о составе семьи) по состоянию на дату обращения за направлением на лечение. Документ медицинской организации, подтверждающий факт получения лечения за пределами Липецкой области по направлению управления. Проездные документы на пациента. Документы о доходах всех членов семьи.	Заявление на предоставление госуслуги в письменной форме с согласием на обработку персональных данных заявителя оформляется по образцу, утвержденному административным регламентом предоставления госуслуги. Документ, удостоверяющий личность заявителя предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и т.п. Направление на лечение, выданное управлением. Таким направлением является оформленный по форме статистического учета № 025/у-ВМП «Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», утвержденной приказом Минздрава России от 30.01.2015 № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления» представляемый в копии; Справка с места жительства (о составе семьи) (далее - справка) предоставляется в оригинале по состоянию на дату обращения за направлением на лечение, оформляется на фирменном бланке организации, уполномоченной на выдачу справок, за подписью руководителя (начальника участка) и паспортиста, с проставлением даты выдачи справки, скрепляется печатью участка, содержит следующие сведения: Ф.И.О. заявителя, дату его рождения, сведения и адрес регистрации по месту жительства, аналогичные сведения о лицах, совместно зарегистрированных и о их количестве. Документ медицинской организации, подтверждающий факт получения лечения за пределами Липецкой области по направлению управления предоставляется в копии, оригинал предъявляется для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, оформляется на фирменном бланке медицинской организации, за подписью лечащего врача и других уполномоченных лиц медицинской организации, с проставлением даты выдачи документа, скреплением печатями лечащего врача и медицинской организации, содержит следующие сведения: в обязательном порядке: Ф.И.О. заявителя, дату его рождения (возраст) и выписной эпикриз. Проездные документы на заявителя оформляются в печатном виде, предоставляются в оригинале, содержат следующую информацию: указание на то, что данный документ является проездным документом, наименование организации, представляющей услуги по перевозке пассажиров, Ф.И.О. пассажира, номер дату, время и пункт отправления и прибытия. Документы о доходах всех членов семьи предоставляются по каждому члену семьи в оригинале, оформляется на фирменном бланке организации, выдавшей документ или с указанием таковой, должен содержать следующую информацию: номер и дату выдачи, Ф.И.О. заявителя (члена его семьи), дату рождения, адрес места регистрации и (или) жительства, наименование дохода, помесячное указание сумм дохода (предоставляется за 3 месяца, предшествующих поездке), подпись руководителя, скрепленную печатью организации, выдавшей справку, реквизитами исполнителя документа с указанием контактного телефона и другими сведениями, предусмотренными в форме, установленной организацией, выдавшей документ.	наличие	Законный представитель; представитель по доверенности.	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя; свидетельство о рождении, документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (доверенность).	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя предоставляется в копии, с предоставлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и др. Полномочия законного представителя заявителя удостоверяются свидетельством о рождении, решением о назначении лица опекуном, попечителем или другими документами, которые безусловно подтверждают связь, в силу которой лицо является законным представителем заявителя. Указанные документы предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должны содержать наименование и адрес органа, принявшего решение, номер и дату принятия решения, текст решения, должность, подпись и расшифровка подписи должностного лица и печать органа, принявшего решение. Свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, п должно соответствовать Правилам заполнения бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17.04.1999 № 432. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (доверенность), должен соответствовать требованиям, установленным статьями 185-187 Гражданского кодекса Российской Федерации, предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги.
2.	Дети из малообеспеченных семей, направляемые на санаторно-курортное лечение	Заявление от законного представителя - в письменной форме с согласием на обработку персональных данных. Документ, удостоверяющий личность заявителя. Свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет). Копия справки медицинской организации для получения путевки на санаторно-курортное лечение. Справка с места жительства (о составе семьи) по состоянию на дату обращения за направлением на лечение. Отрывной талон (корешок) путевки (курсовки) в соответствующую санаторно- курортную организацию. Проездные документы на заявителя. Документы о доходах всех членов семьи.	Заявление в письменной форме с согласием на обработку персональных данных заявителя оформляется по образцу, утвержденному административным регламентом предоставления госуслуги. Документ, удостоверяющий личность заявителя предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и т.п. Свидетельство о рождении ребенка (для детей в возрасте до 14 лет) предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должно соответствовать Правилам заполнения бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, утвержденным постановлением Правительства РФ от 17.04.1999 № 432. Справка с места жительства (о составе семьи) (далее - справка) предоставляется в оригинале по состоянию на дату обращения за направлением на лечение, оформляется на фирменном бланке организации, уполномоченной на выдачу справок, за подписью руководителя (начальника участка) и паспортиста, с проставлением даты выдачи справки, скрепляется печатью участка, содержит следующие сведения: Ф.И.О. заявителя, дату его рождения, сведения и адрес регистрации по месту жительства, аналогичные сведения о лицах, совместно зарегистрированных и о их количестве. Отрывной талон (корешок) путевки (курсовки) в соответствующую санаторно- курортную организацию. Требования к оформлению и содержанию установлены приказом Минфина Российской Федерации от 10.12.1999 № 90н «Об утверждении бланков строгой отчетности». Проездные документы на заявителя оформляются в печатном виде, предоставляются в оригинале, содержат следующую информацию: указание на то, что данный документ является проездным документом, наименование организации, представляющей услуги по перевозке пассажиров, Ф.И.О. пассажира, номер дату, время и пункт отправления и прибытия. Документы о доходах всех членов семьи предоставляются по каждому члену семьи в оригинале, оформляется на фирменном бланке организации, выдавшей документ или с указанием таковой, должен содержать следующую информацию: номер и дату выдачи, Ф.И.О. заявителя (члена его семьи), дату рождения, адрес места регистрации и (или) жительства, наименование дохода, помесячное указание сумм дохода (предоставляется за 3 месяца, предшествующих поездке), подпись руководителя, скрепленную печатью организации, выдавшей справку, реквизитами исполнителя доккумента с указанием контактного телефона и другими сведениями, предусмотренными в форме, установленной организацией, выдавшей документ.	наличие	Законный представитель; представитель по доверенности.	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя; свидетельство о рождении.	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя предоставляется в копии, с предоставлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и др. Полномочия законного представителя заявителя удостоверяются свидетельством о рождении, решением о назначении лица опекуном, попечителем или другими документами, которые безусловно подтверждают связь, в силу которой лицо является законным представителем заявителя. Указанные документы предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должны содержать наименование и адрес органа, принявшего решение, номер и дату принятия решения, текст решения, должность, подпись и расшифровка подписи должностного лица и печать органа, принявшего решение. Свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, п должно соответствовать Правилам заполнения бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17.04.1999 № 432.
3.	Законные представители заявителя	Документы, указанные в графе 3 пункта 1, плюс документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя и документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя	Требования к документам, те же, что указанны в графе 4 пункта 1, удостоверяющий личность законного представителя заявителя и документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя, который оформляется решением о назначении лица опекуном, попечителем или другими документами, которые безусловно подтверждают связь, в силу которой лицо является законным представителем заявителя.	отсутствие	отсутствие	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя предоставляется в копии, с предоставлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и др. Полномочия законного представителя заявителя удостоверяются свидетельством о рождении, решением о назначении лица опекуном, попечителем или другими документами, которые безусловно подтверждают связь, в силу которой лицо является законным представителем заявителя. Указанные документы предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должны содержать наименование и адрес органа, принявшего решение, номер и дату принятия решения, текст решения, должность, подпись и расшифровка подписи должностного лица и печать органа, принявшего решение. Свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, п должно соответствовать Правилам заполнения бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17.04.1999 № 432.
4.	Законные представители детей из малообеспеченных семей	Документы, указанные в графе 3 пункта 2, плюс документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя и документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя	Требования к документам устанавливаются в зависимости от цели поездки: для лечения за пределами Липецкой области - требования к документам, те же, что указанны в графе 4 пункта 1, для санаторно-курортного лечения - требования к документам, те же, что указанны в графе 4 пункта 2 плюс документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и т.п. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя, которым является свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет), решение о назначении лица опекуном, попечителем или другими документами, которые безусловно подтверждают связь, в силу которой лицо является законным представителем заявителя, предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги.	отсутствие	отсутствие	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя, свидетельство о рождении.	Документ, удостоверяющий личность законного представителя заявителя предоставляется в копии, с предоставлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и др. Полномочия законного представителя заявителя удостоверяются свидетельством о рождении, решением о назначении лица опекуном, попечителем или другими документами, которые безусловно подтверждают связь, в силу которой лицо является законным представителем заявителя. Указанные документы предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должны содержать наименование и адрес органа, принявшего решение, номер и дату принятия решения, текст решения, должность, подпись и расшифровка подписи должностного лица и печать органа, принявшего решение. Свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, п должно соответствовать Правилам заполнения бланков записей актов гражданского состояния и бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17.04.1999 № 432.
5.	Представители на основании доверенности	Документы, указанные в графе 3 пункта 1, плюс документ, удостоверяющий личность представителя заявителя и документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (доверенность).	Требования к документам установленные в графе 4 пункта 1. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и т.п. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (доверенность), должен соответствовать требованиям, установленным статьями 185-187 Гражданского кодекса Российской Федерации, предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги.	отсутствие	отсутствие	Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя; документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (доверенность).	Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя предоставляется в копии, с предоставлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и др. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (доверенность), должен соответствовать требованиям, установленным статьями 185-187 Гражданского кодекса Российской Федерации, предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги.
6.	Сопровождающее малообеспеченного гражданина лицо к месту лечения и обратно	Документы, указанные в графе 3 пункта 1, плюс документ, удостоверяющий личность сопровождающего малообеспеченного гражданина лица к месту лечения и обратно и проездные документы на сопровождающее лицо.	Требования к документам, установленные в графе 4 пункта 1, плюс документ, удостоверяющий личность сопровождающего малообеспеченного гражданина лица к месту лечения и обратно, предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и т.п. Проездные документы на сопровождающее лицо оформляются в печатном виде, предоставляются в оригинале, содержат следующую информацию: указание на то, что данный документ является проездным документом, наименование организации, представляющей услуги по перевозке пассажиров, Ф.И.О. пассажира, номер дату, время и пункт отправления и прибытия.	отсутствие	отсутствие	отсутствие	отсутствие
7.	Сопровождающие детей из малообеспеченных семей к месту санаторно-курортного лечения и обратно	Документы, указанные в графе 3 пункта 2, плюс документ, удостоверяющий личность сопровождающего малообеспеченного гражданина лица к месту лечения и обратно и проездные документы на сопровождающее лицо.	Требования к документам, установленные в графе 4 пункта 2. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего малообеспеченного гражданина лица к месту лечения и обратно, предоставляется в копии, с предъявлением оригинала для обозрения, заверяется сотрудником отдела управления, уполномоченным на приём заявления о предоставлении госуслуги, должен соответствовать описанию, установленному постановлением Правительства РФ от 08.07.1997 № 828 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации» и т.п. Проездные документы на сопровождающее лицо оформляются в печатном виде, предоставляются в оригинале, содержат следующую информацию: указание на то, что данный документ является проездным документом, наименование организации, представляющей услуги по перевозке пассажиров, Ф.И.О. пассажира, номер дату, время и пункт отправления и прибытия.	отсутствие	отсутствие	отсутствие	отсутствие

 

Раздел 4. «Документы, предоставляемые заявителем для получения госуслуги»