Тема занятия : зондовые манипуляции.

ЗАНЯТИЕ №34.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Зондовые манипуляции.

ЗНАТЬ:

1. Цели, показания, противопоказания и возможные осложнения при выполнении зондовых манипуляций.

2. Виды желудочных зондов.

3. Особенности проведения промывания желудка у пациента в бессознательном состоянии.

4. Энтеральный и парентеральный раздражители желудочной секреции.

5. Беззондовые методы исследования желудочной секреции.

Уметь:

1. Объяснять пациенту сущность манипуляции и правила подготовки к ней.

2. Промыть желудок пациенту, находящемуся в сознании.

3. Взять промывные воды желудка для исследования.

4. Оказать помощь пациенту при рвоте.

5. Провести желудочное зондирование с энтеральным и парентеральным раздражителями.

6. Провести дуоденальное зондирование.

 

Наименование элемента занятия

Время в минутах.

1.Проверка присутствующих на практическом занятии, готовности к занятию и объяснения порядка проведения занятия.   2.Запись в дневниках по учебной практике темы занятия, записать - знать, уметь, отработать.   3.Опрос студентов с помощью тестов.   4. Объяснение и запись в конспект новой темы.   5.Отработать манипуляции по теме. - технику промывания желудка - технику проведения фракционного зондирования: а) с энтеральным раздражителем б) с парентеральным раздражителем - технику проведения дуоденального зондирования - обучение пациента методике «Ацидотест» Закрепить: - технику ухода и обработки ротовой полости - технику постановки грелки - методы и режимы дезинфекции и стерилизации изделий мед. назначения 6.Проверить у каждого студента правильность выполнения манипуляций.   7.Подведение итогов занятия. Ответы на вопросы студентов, пояснения

5минут   10 минут     35 минут   90 минут   90 минут   30 минут     10 минут

Помощь при рвоте

Рефлекторный обратный выброс содержимого желудка называется рвотой

Состояние пациента в момент рвоты независимо от причин, вызвавших ее, тяжелое, и задача м/с – помочь ему справиться с этим тяжелым симптомом.

 

Последовательность действий:

1. попытайтесь успокоить пациента

2. усадите пациента (если позволяет его состояние) и наденьте на него клеенчатый фартук

3. поставьте к ногам таз или ведро

4. придерживайте при рвоте голову пациента, положив ему ладонь на лоб

5. после рвоты дайте пациенту прополоскать рот водой и помогите ему умыть лицо и вымыть руки

6. помогите пациенту лечь

7. унесите таз с содержимым из помещения, но оставьте рвотные массы в тазу, чтобы показать их врачу

Если пациент настолько ослаблен, что не может сидеть, или находится без сознания, то м/с должна сделать следующее:

1. повернуть пациента в постели на бок и зафиксировать его в этом положении с помощью подушек (если невозможно изменить положение пациента, надо повернуть на бок его голову во избежание аспирации рвотных масс, т.е. попадания их в дыхательные пути)

2. шею и грудь накрыть полотенцем

3. подставить ко рту пациента почкообразный лоток

4. по окончании рвоты обработать полость рта водой (при необходимости следует предварительно отсосать рвотные массы из полости рта грушевидным баллоном)

Если в рвотных массах появилась алая кровь (кровотечение из пищевода) или они имеют вид «кофейной гущи» (кровотечение из желудка), нужно немедленно:

v вызвать врача

v уложить пациента, приподняв ножной конец кровати

v положить на эпигастральную область пузырь со льдом

v запретить пациенту есть, пить, говорить

v приготовить кровеостанавливающие лекарственные средства

Дезинфекция рвотных масс производится путем заливания их маточным раствором хлорной извести из расчета 1:1 на один час или засыпанием сухой хлорной известью (200 г на 1 л рвотных масс).

 

 

Промывание желудка

ПОКАЗАНИЯ

Отравления: пищевые, лекарственные, алкогольные и т.д

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Язвы, опухоли, кровотечения ЖКТ, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

ОСНАЩЕНИЕ:

1.Стерильный толстый зонд, длиной 100-200 см, на слепом конце 2 боковых овальных отверстия на расстояние 45, 55, 65 см от слепого конца метки.

2.Стерильная резиновая трубка, длиной 70 см, стерильная соединительная стеклянная трубка, диаметр 8 мм.

3.Стерильная воронка вместимостью 1 литр

4.Стерильный глицерин

5.Таз для промывных вод

6.Ведро чистой воды комнатной температуры 18-20⁰ на 10-12 литров и литровая кружка или кувшин(1 литр)

7.Резиновые перчатки, фартуки

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1.Соберите систему для промывания: зонд, соединительная трубка, воронка.

2.Наденьте на себя и пациента фартуки, усадите его

3.Наденьте перчатки

4.Зонд смочите стерильным глицерином

5.Положите на корень языка пациента слепой конец зонда, предложите делать глотательные движения, глубоко дышать через нос

6.Как только П. сделает глотательное движение, продвигайте зонд в пищевод.

7.Доведя зонд до нужной метки (длина введённого зонда: рост-100см), опустите воронку до уровня колен пациента.

8.Держа воронку наклонно, влить в неё 1 л. воды

9.Медленно поднимите воронку на 30 см выше головы пациента.

10.Как только вода достигнет устья воронки, опустите воронку до уровня колен пациента.

11.Выливайте содержимое в таз до тех пор, пока вода не пройдет через соединительную трубку, но останется в резиновой и на дне воронки.

12.Начните наполнять воронку снова, повторяя все действия.

13.Промывайте так до «чистых» вод.

14.Измерьте кол-во вводимой и выделенной жидкости.

15.При необходимости промывные воды направьте в лабораторию.

16.Зонд выньте. Проведите предстерилизационную очистку всей системы.

 

ПРИМЕЧАНИЯ 1. Если при введения зонда у п. начался кашель, он начал задыхаться, немедленно извлеките зонд, т.к он попал в трахею, а не в пищевод.

Если п. нужно отправить промывные воды на исследование, то пункты 9, 10 повторить дважды, не выливая из воронки содержимое.

2. Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, и при отсутствии у него кашлевого и ларингеального рефлексов, для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдшер.

3. В некоторых случаях промывание желудка осуществляют тонким желудочным зондом, введенным через нос: шприцем Жанэ, соединенным с зондом, воду нагнетают в желудок, затем отсасывают из него промывные воды, положение шприца при этом не меняют.

4. Промывание желудка можно провести и при отсутствии зонда. Пациент подряд выпивает 6-8 стаканов воды, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывает рвоту. Процедуру повторяют несколько раз.

Зондовые манипуляции

Желудочное зондирование (введение зонда в желудок) применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. С помощью зондирования можно получить желудочное содержимое с его последующим исследованием, осуществить промывание желудка. Введением зонда пользуются для откачивания желудочного содержимого при остром расширении (атонии) желудка, при высокой кишечной непроходимости. Применение зонда служит одним из способов искусственного питания. Промывание желудка проводят при отравлении различными ядами, употреблении недоброкачественной пищи, сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка различных токсических веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.

Промывание желудка проводится через рот (толстым желудочным зондом) или через нос (тонким желудочным зондом).

Промывание желудка можно провести и в домашних условиях: пациент быстро выпивает 6-8 стаканов промывной жидкости, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывают рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз.

Изучение секреторной активности желудка является важнейшим методом оценки его функционального состояния. С этой целью в настоящее время используют различные зондовые и беззондовые методы исследования.

Зондовые методы

С помощью зондирования проводят фракционное исследование секреции желудочного сока, которое имеет большое значение для диагностики язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотностью.

Для такого исследования применяется тонкий желудочный зонд. Для возбуждения желудочного содержимого используют различные раздражители (энтеральный и парентеральный). В качестве энтеральных раздражителей желудочных желез применяют капустный отвар или мясной бульон. а парентеральных – 0,1% раствор гистамина (0,01 мг на 1 кг массы тела) или 0,025% раствор пентагастрина (0,006 на 1 кг массы тела), причем, энтеральные раздражители приготавливают в лаборатории. При введении гистамина у пациента могут появиться: головокружение, тошнота, чувство жара, затрудненное дыхание, покраснение кожи, тахикардия, может снизиться АД. Поэтому используют пентагастрин, который не вызывает каких либо побочных явлений. Перед исследованием необходимо: определить массу тела, измерить АД, выяснить, не было ли раньше аллергических реакций.

Исследования проводят утром натощак. Вечером накануне пациент не должен употреблять грубую, острую пищу.

Первая порция, полученная сразу после введения зонда(утром натощак), характеризует желудочную секрецию в ночное время и носит название тощаковой секреции. В дальнейшем в течении часа, с интервалом 15 минут, в соответственно пронумерованные пробирки собирают четыре порции желудочного сока, которые составляют базальную секрецию, т.е.выделение желудочного сока в межпищеварительный период. После этого вводят стимулятор секреции и вновь в течение часа через каждые 15 минут получают четыре порции стимулированной секреции. Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где определяют его количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1 н. раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по специальной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) соляной кислоты.

Иногда приходится сталкиваться с ошибочными результатами фракционного желудочного зондирования. Во-первых, зонд после его введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находится в верхнем отделе желудка и т.д.). По этому, если получается мало желудочного сока, нужно с помощью рентгенологического исследования проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, следует отказаться от слабых стимуляторов желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон и др. пробные завтраки), т.к. они не отражают объективно состояние желудочного кислотовыделения.

Беззондовые методы

Среди беззондовых методов исследования секреторной функции желудка наибольшее распространение получили:

· pH-метрия

· десмоидная проба

· применение ионообменных смол

· радиотелеметрия

Для оценки кислотообразующей функции желудка широко используется рН-метрия – определение рН-содержимого различных отделов желудка и 12-перстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются в пределах 1,3-1,7.

рН желудочного содержимого определяют иногда с помощью эндорадиозондов – специальных «пилюль» (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиопередатчиком. После проглатывания такой радиокапсулы датчик передает информацию о рН, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и 12-перстной кишки, которая регистрируется принимающим устройством.

Десмоидная проба основана на определении времени появления метиленового синего в моче после введения его в желудок. Пациент проглатывает десмоидный мешочек (его готовят в лаборатории из тонкой резины, помещают в него 0,15 г метиленового синего и затягивают кетгутовой нитью №5). В присутствии соляной кислоты кетгутовая нить переваривается, а краска, растворившись в желудочном содержимом, через некоторое время окрашивает мочу. По интенсивности окрашивания мочи ориентировочно определяют активность желудочного сока.

Применение ионообменных смол для исследования желудочной секреции основано на способности смол обменивать ионы в кислой среде. Этот принцип используется в методике «Ацидотест», который основан на обнаружении в моче красителя, образующегося в желудке при взаимодействии принятой внутрь ионообменной смолы (желтые драже) со свободной соляной кислотой. В качестве энтерального раздражителя служит кофеин (белые таблетки). Интенсивность окраски мочи определяется по цветовой шкале в лаборатории.

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью последующего получения ее содержимого. Это исследование играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак.

На дуоденальном зонде (на конце с металлической оливой) имеет значение три метки: 4-5 (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 7-8 (расстояние до выходного отдела желудка), 8-9 (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Положение зонда проверяется с помощью введения воздуха через шприц: если зонд находится в 12-перстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуковыми явлениями; если же зонд в желудке, то при введении воздуха отмечается характерный клокочущий звук. Наиболее точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль.

При дуоденальном зондировании получают три порции дуоденального содержимого. Первая порция (А – дуоденальная желчь) в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примесей желудочного сока первая порция становится мутной.

После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25-40 мл 33% раствора сульфата магния, 30-40 мл 40% раствора глюкозы. Иногда парентерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин, холецистокинин). Через 10-15 минут начинает поступать вторая порция (В – пузырная желчь) коричневого или оливкового, а при застое желчи – темно-зеленого цвета.

При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается отличить по цвету порции А и В. В таких случаях целесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле, получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. При некоторых заболеваниях, например, закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается.

После выделения пузырной желчи (в среднем 30-60 мл) через зонд начинает поступать порция С – печеночная желчь.

Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 минут.

Полученные порции дуоденального содержимого подвергаются микроскопическому исследованию, которое позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различных бактерий и простейших (например, лямблий), определить нарушения коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т.д.

 

 

Дуоденальное зондирование

 

ЦЕЛЬ МАНИПУЛЯЦИИ:

Получение для исследования желчи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА:

Утром, натощак.

ОСНАЩЕНИЕ:

1. Зонд по типу желудочного, но на конце с металлической оливой, имеющий несколько отверстий. Олива нужна для лучшего прохождения через привратник.

2. Флаконы или пробирки для порций, помеченных «А», «В», «С».

3. Раздражитель: 40 мл теплого(38 градусов) 33% раствора сульфата магния.

4. Перчатки, полотенце, лоток, направление.

 

Отделение № Палата № Направление в клиническую лабораторию. Желчь Порция № Пациент: Ф.И.О.   Дата Подпись

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЗОНДА:

1. Объяснить пациенту порядок проведения процедуры и получить его согласие.

2. Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперед.

3. Вымыть руки, надеть перчатки.

4. На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съемные протезы, снять их.

5. Стерильным пинцетом достать зонд. Взять его в правую руку, а левой поддерживать свободный конец.

6. Смочить теплой кипяченой водой.

7. Предложить пациенту открыть рот.

8. Положите конец зонда на корень языка, предложите пациенту делать глотательные движения, дыша глубоко через нос.

9. Ввести зонд до 4-5 отметки.

 

ПОМНИТЕ!

ДОПЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1. Оснащение зондовых процедур для каждого пациента индивидуально.

2. Фракционное исследование желудочного сока с энтеральным раздражителем в настоящее время используется редко из-за технического неудобства и получения менее достоверных результатов исследования.

3. Фракционное исследование желудочного сока с помощью парентеральных раздражителей:

Парентеральные раздражители физиологичны, но действуют сильнее энтеральных, точно дозируются, и при их применении получаем чистый желудочный сок. При введении гистамина возможно возникновение побочных явлений в виде головокружения, чувства жара, снижения АД, тошноты, затруднения дыхания и так далее. При этих осложнениях рекомендуется срочно вызвать врача и приготовить к введению парентерально один из антигистаминных препаратов: димедрол, пипольфен, супрастин.

Пентагастрин побочных действий почти не вызывает. Вводят его подкожно в дозе 6 мкг (0,006 мг) на кг веса пациента.

 

ТАБЛИЦА РАСЧЕТОВ ДОЗ

Вес тела (кг)	Доза пентагастрина в мкг	Количество раствора пентагастрина в мл
		0,7
		0,8
		1,0
		1,1
		1,2
		1,3
		1,4
		1,6
		1,7
		1,8
		1,9
		2,0

 

5. Дуоденальное зондирование.

 

А) Для бактериологического исследования желчь от каждой порции набирается дополнительно в стерильные пробирки с соблюдением правил взятия материала на стерильность: до и после наполнения пробирок желчью необходимо провести их края над пламенем спиртовки и закрыть стерильной пробкой. Написать направление и доставить в бактериологическую лабораторию.

Б) Если нет порции «А», скорее всего зонд завернулся. Немного потяните его назад. Или, чтобы удостовериться в этом, отведите пациента в рентгенологический кабинет для осмотра.

В) Если после введения раздражителя нет порции «В» – значит, не открылся сфинктер Одди. Необходимо ввести пациенту 1,0 подкожно 0,1% раствора атропина для снятия спазма сфинктера. Если это не поможет – зондирование прекратить!

 

ЕСЛИ В ПРОЦЕССЕ ЛЮБОЙ ЗОНДОВОЙ ПРОЦЕДУРЫ В ПОЛУЧЕННОМ МАТЕРИАЛЕ КРОВЬ – ЗОНДИРОВАНИЕ ПРЕКРАТИТЬ!

 

5. БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ.

 

ЗАНЯТИЕ №34.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Зондовые манипуляции.

ЗНАТЬ:

1. Цели, показания, противопоказания и возможные осложнения при выполнении зондовых манипуляций.

2. Виды желудочных зондов.

3. Особенности проведения промывания желудка у пациента в бессознательном состоянии.

4. Энтеральный и парентеральный раздражители желудочной секреции.

5. Беззондовые методы исследования желудочной секреции.

Уметь:

1. Объяснять пациенту сущность манипуляции и правила подготовки к ней.

2. Промыть желудок пациенту, находящемуся в сознании.

3. Взять промывные воды желудка для исследования.

4. Оказать помощь пациенту при рвоте.

5. Провести желудочное зондирование с энтеральным и парентеральным раздражителями.

6. Провести дуоденальное зондирование.