Развитие настоящего заболевания

Как и когда началось заболевание (внезапно, медленно, постепенно, нарастающие). Вероятный этиологический фактор болезни. Провоцирующие факторы. Проявления болезни и их последовательность. Течение болезни (прогрессирующее, ремиттирующее с обострениями и ремиссиями). Проводивщееся лечение, его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Место рождения. Наличие осложнений во время беременности матери, во время родов, послеродовом, раннедетском и детском периоде. Время наступления полового созревания; для женщин – начало и регулярность менструального цикла, беременности, выкидыши, аборты, роды. Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (алкоголь, никотин). Хирургические операции. Травмы, инфекции. Трудовая деятельность характер работы, режим труда, справляется ли больной с работой.

Жилищно-бытовые условия, питание

Наследственность: семейные заболевания (алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические болезни, сифилис, туберкулез, болезни обмена и внутренней секреции). Число детей в семье родителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и ближайщих родственников.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие трофических кожных расстройств (сухость кожи, ломкость волос, облысение, пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы, пролежни и т.д.) лимфатические узлы. Состояние костно-суставной системы (форма черепа, его размеры, наличие костных дефектов и рубцов, контрактур суставов). Перкуссия черепа (локальная болезненность). Конфигурация позвоночника (наличие кифосколиоза, гиперлордоза). Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков, болезненность при нагрузке. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса.

Органы дыхания: Жалобы. Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

Сердечно-сосудистая система: Жалобы (боли, сердцебиения, аритмия). Данные перкуссии и аускультации сердца. Артериальное давление. Частота и характеристика пульса. Частота сердечных сокращений. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.

Органы пищеварения: Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита). Данные перкуссии и аускультации. Пальпация живота, точки желчного пузыря, печени. Пальпация селезенки.

Мочеполовая система: Жалобы (нарушение мочеиспускания, боли, нарушение половых функций). Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.

Эндокринная система: Осмотр пальпация щитовидной железы (прязнуи гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушиннга, акромегалия, адипозо-генитальная дистрофия, инфантилизм, гигинтизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: ясное, оглушенность сонливость, сопорозное, коматозное, состояние возбуждения.

Особенности выражения лица.

Общемозговые симптомы: Головная боль (характер, локализация и время, периодичность, зависимость от положения тела). Головокружение (зависимость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает вращение). Рвота (зависимость от приема пищи и время появления).

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I – Обонятельный нерв

Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (анасмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.

II – Зрительный нерв

Острота зрения (снижение – амблиопия, слепота – амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия – гомонимная, гетеромная – битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва – первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит).