Практические навыки по хирургическим болезням.

Практические навыки по хирургическим болезням.

Наложение и снятие кожных швов (иллюстрации – см. ниже).

Принципы зашивания ран кожи.

1. При закрытии операционных и посттравматических ран следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как мож­но меньше травмировали ткани.

2. Для зашивания ран кожи чаще всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся шовный материал № 1-4.

3. Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно судить по степени кровоточивости краев раны.

4. Перед зашиванием раны по возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют, то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно «разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы, ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами.

5. Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.

6. При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое.

7. При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровооб­ращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению. Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснаб­жения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.

Наиболее простым и часто применяемым кожным швом является простой узловой шов.

Техника наложения простого узлового шва:

1. Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол иглы на расстоянии 8-15 мм от края кожи (в зависимости от величины зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так, чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем же приемом, что и вкол. Если косметичность шва выходит на первый план (эстетическая хирургия), то для фиксации краев кожи вместо хирургического пинцета используют острые однозубые крючки.

2. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой, чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся материалом, а затем нерассасывающимся - на кожу.

3. Нити при завязывании затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой некроз.

4. Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой раны.

5. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей. Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца.

6. Избыток нитей срезают так, чтобы оставалось 7-10 мм (в зависимости от толщины нити).

7. После завершения зашивания раны швы обрабатывают антисептиком, а затем накладывают влажновысыхающую спирт-гипертоническую повязку.

8. При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с пластинками или валиками.

Техника удаления узловых кожных швов.

Для удаления швов после их обработки антисептиком анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него, пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала.

В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные (матрац­ные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: 1) соединение краев раны в ее глубине без образования остаточных полостей, 2) поднятие линии швов, 3) точная адаптация краев раны.

а) шов по Донати - наиболее часто используется из данной группы швов; он довольно надежно удерживает края кожи при их натяжении.

б) шов по Мак-Миллану - разновидность шва по Донати, но отличается тем, что, накладывая этот шов, дополнительно захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой клетчатки.

в) шов по Алговеру - применяют при затруднениях в адаптации краев раны; его преимущество - прокол кожи только с одной стороны раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку.

г) горизонтальный матрацный П-образный шов - накладывают, когда имеется необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине подкожного жирового слоя).

Особого внимания заслуживают вторичные швы, наиболее часто их используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного процесса раны. Преимущество этих швов - в отсутствии контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает возможность вторичного нагноения зашитой раны.

а) шов Спасокукоцкого - применим в глубоких ранах, когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия остаточных полостей.

б) двухрядный непрерывный шов по Холстеду - оба ряда этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологи­ческом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам и не нарушают кровообращение. Первый ряд шва накладывают в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя. Второй ряд — внутрикожный.

Общий недостаток одиночных швов заключается в том, что места проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь.

Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда применяют скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специ­альные сшивающие аппараты.

Методика наложения аппаратного шва:

1. Одним или двумя пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны, приподнимая и слегка выворачивая их.

2. Хирург подводит к сопоставленным краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм. В результате получается ровная, слегка приподнятая линия шва.

3. Удаление скрепок производят специальным экстрактором.

Противопоказание к наложению аппаратного шва - близость (минимум 0,5 см) к зашивае­мой ране магистральных сосудов, нервов, внутренних органов или костей.

Выполнение новокаиновых блокад: вагосимпатической, паранефральной, футлярной, паравертебральной, межреберной.

Пункции вен, артерий, венесекция.

Внутриаортальная трансфузия

Через катетер, введенный в брюшной или грудной отдел аорты, можно переливать кровь или ее компоненты под давлением 180-200 мм рт.ст. За 1-2 минуты через катетер с внутренним диаметром 3-4 мм можно возместить кровопотерю до 1000 мл, хотя для восстановления деятельности сердца достаточно ввести 250-500 мл.
Переливание крови в аорту осуществимо двумя способами:
1. Во время полостных операций, осложнившихся массивной кровопотерей и геморрагическим шоком, длинной иглой на 20-граммовом шприце под острым углом пунктируют грудную (при торакальных операциях) или брюшную (при абдоминальных операциях) отделы аорты. Целесообразно дистальнее места пункции аорту пережимать. Кровь и ее компоненты вводят по направлению к сердцу с помощью системы для внутриартериального переливания или шприцем. После завершения пункции место прокола прижимают до остановки кровотечения.
2. Чаще для катетеризации аорты используют бедренную и плечевую артерии. Катетеризация аорты через бедренную артерию может осуществляться путем:
а) введения катетера ретроградно через второстепенную боковую ветвь;
б) введения катетера в сосуд после его обнажения через прокол или разрез его стенки;
в) чрескожной катетеризации по Сельдингеру. Для продолжительной инфузии катетеризация аорты осуществляется через бедренную артерию с преимущественным использованием поверхностной надчревной артерии.
Это диктуется следующими соображениями:
1) при зондировании магистрального сосуда надо обеспечить минимальное травмирование его интимы во избежание внутриартериального тромбоза;
2) при нахождении катетера в крупной артерии трудно предупредить образование гематомы в зоне его введения и возможные инфекционные осложнения;
3) по окончании инфузии необходимо предотвратить кровотечение из артерии.
Детям до 13-14 лет катетеризацию через боковые ветви проводить нельзя из-за слишком малого диаметра ветвей. Внутриартериальные трансфузии при клинической смерти эффективнее, если конец катетера достигает дуги или восходящей части аорты.
Чтобы создать достаточную концентрацию лекарственных веществ во всех органах брюшной полости, катетер должен быть введен до уровня диафрагмы. Это можно определить рентгенографией в палате: ориентиром правильного его расположения служат позвонки и тень диафрагмы.
Метод ретроградной катетеризации аорты через обнаженные периферические артерии имеет серьезные недостатки:
а) операция продолжительна по времени (4-5 мин), когда быстрота введения крови в аорту играет решающее значение для судьбы больного;
б) кровотечение и тромбоз в области пункции и катетеризации.
Техника обнажения и катетеризации артерий.
Лучевую артерию в нижней трети предплечья наиболее удобна обнажать при срочных оперативных вмешательствах, т.к. она располагается поверхностно. Проекционная линия проводится в положении супинации предплечья от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча (или середины локтевой ямки) до пульсовой точки артерии (шиловидного отростка лучевой кости).
Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиною 5-6 см по проекции артерии. Крючками расширяют рану, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают лучевую артерию с сопровождающими венами, расположенными в лучевой борозде между сухожилиями m.brachioradialis снаружи и m.flexor carpi radialis изнутри. Если артерия достаточного диаметра, целесообразнее ее пунктировать. После введения иглы в просвет артерии, прежде чем начать нагнетание крови, следует прижать артерию дистальнее места прокола, чтобы нагнетаемая кровь поступала только по направлению к сердцу. Если диаметр артерии невелик, после гидравлической препаровки 1-2% раствором новокаина и выделения ее берут на две лигатуры и между ними ножницами подсекают переднюю стенку, вводят в центральном направлении катетер и закрепляют его на артерии лигатурой. После удаления катетера, место его введения прижимается марлевым тампоном на 3-5 минут. При большом дефекте следует наложить на рану стенки артерии шов атравматической иглой. В случае неудачи лучевую артерию перевязывают. Рану послойно ушивают, закрывая повязкой.
Для обнажения задней большеберцовой артерии проводят дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиною 5-6 см позади медиальной лодыжки на середине расстояния между нею и ахилловым сухожилием. После рассечения по желобоватому зонду плотных блестящих волокон retinaculum mm. flexorum находят заднюю большеберцовую артерию с двумя сопровождающими венами. Кзади от них располагается большеберцовый нерв. В фасциальный футляр вводят 1-2% раствор новокаина. Артерию выделяют, пунктируют между двумя лигатурами или надсекают ее переднюю стенку, вслед за чем в просвет артерии вводят иглу или катетер.
Обнажение плечевой артерии в нижней трети плеча: рука отводится и находится в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проводится от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча. Она соответствует внутренней борозде, образованной краями двуглавой и плечевой мышцами, а также внутренней головкой трехглавой мышцы плеча.
Прямой доступ: разрезом по проекционной линии длиною 5-6 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, затем по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию плеча. Артерию сопровождают две вены и срединный нерв, расположенный кнутри от артерии. Их разделяют посредством гидравлической препаровки 1-2% раствором новокаина.
Окольный доступ осуществляется по выпуклости брюшка двуглавой мышцы на 2 см кнаружи от проекционной линии с целью предупреждения ранения плечевой артерии с венами, срединного нерва и вовлечения его в рубцовый процесс. Разрез длиной 7-8 см проводится через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию, являющуюся передней стенкой фасциального футляра двуглавой мышцы. Мышцу крючками отводят кнаружи. Задняя стенка фасциального ложа двуглавой мышцы служит передней стенкой футляра сосудистонервного пучка. Ее осторожно разрезают по желобоватому зонду и выделяют плечевую артерию.
Обнажение бедренной артерии проводится в скарповском треугольнике. Проекционная линия ее начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями паховой связки и проводится к внутреннему мыщелку бедра. Нога должна быть слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Для введения крови артерию Следует выделять дистальнее уровня отхождения глубокой артерии бедра. Разрезом длиною около 10 см на 4-5 см ниже пупартовой связки по проекционной линии рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра. Бедренная артерия залегает кнаружи от вены. Их разделяют с помощью 1-2% раствора новокаина.
Для обнажения общей сонной артерии больного укладывают на спину с валиком под плечами, голова его повернута в противоположную сторону. Удобнее подходить к артерии в пределах сонного треугольника. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз длиною 4-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию. Тупым крючком смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнаружи и обнажают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка, содержащего общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Следует избегать повреждения находящейся поверх футляра шейной петли, иннервирующей передние шейные мышцы. С помощью 1-2% раствора новокаина, введенного через тонкую иглу в фасциальный футляр, посредством гидравлической препаровки разобщают элементы пучка. После этого выделяют общую сонную артерию, оставляя внутреннюю яремную вену снаружи, а блуждающий нерв - сзади. Артерию приподнимают обведенной вокруг нее полоской марли, вводят в артерию катетер, соединенный с системой для трансфузии. Переливание производят под давлением в 200-250 мм рт.ст.
С целью катетеризации аорты общую сонную артерию выделяют на протяжении 3-4 см, подводят под нее два резиновых турникета. Измеряют расстояние от места выделения артерии до уровня соединения рукоятки грудины и ее телом. Турникеты затягивают, стенку артерии между ними рассекают поперечно и через разрез в каудальном направлении вводят до сделанной на нем метки катетер, достигающий восходящего отдела аорты. Соединяют катетер с системой для внутриартериального нагнетания. После окончания трансфузии катетер извлекают, накладывают шов на рану стенки артерии, В нижней трети общую сонную артерию обнажают по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В настоящее время длительную катетеризацию магистральных артерий предпочитают производить, используя для этой цели боковые ветви артерий в наиболее доступных зонах, что позволяет снизить риск осложнений (спазм, тромбоз, отслоение интимы, кровотечение). Для катетеризации общей сонной артерии наиболее часто используют a.temporalis superficialis, для плечевой - a.thoracoacromialis, для бедренной a.epigastrica inferior, a.circumflexa ilium superficialis.
При лечении тромбооблитеррирующих заболеваний артерий и гнойно-некротических процессов в области конечностей (остеомиелит и др.) для внутриартериального введения лекарственных веществ наиболее часто проводят катетеризацию а.а. epigastrica inferior, circumflexa ilium superficialis.
Для обнажения нижней надчревной артерии вертикальным разрезом длиной 4-5 см на середине расстояния между пупком и лонным сочлением рассекают влагалище прямой мышцы живота по ее наружному краю, мышцу отодвигают кнутри. В предбрюшной клетчатке отыскивают, выделяют и берут на держалки нижнюю надчревную артерию. Периферический конец ее перевязывают, а в проксимальный после вскрытия просвета проводят катетер 2 мм на глубину 8-9 см, фиксируя его двумя кетгутовыми лигатурами, а конец через дополнительный прокол выводят наружу и фиксируют к коже.
Обнажение a. circumflexa ilium super ficialis производят разрезом длиной 4-6 см на 1 см выше пупартовой связки и параллельно ей. Артерию выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной артерии. Дистальный конец ее перевязывают, а в проксимальный после рассечения стенки сосуда вводят катетер до устья. Его фиксируют двумя лигатурами, конец выводят через дополнительный прокол наружу и укрепляют 2-3 швами на коже бедра - он не должен препятствовать движениям в тазобедренном суставе. В палате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается инфузионная среда. Поднятие бутыли на высоту 2-3 метра на штанге обеспечивает поступление раствора со скоростью 18-20 капель в мин. При отключении системы следует заполнить катетер раствором гепарина и перекрыть его просвет. После окончания инфузии катетер удаляют из артерии, прижимают место прокола на 10-15 мин. или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.
Осложнения пункции и катетеризации артерий
1) Спазм артерии: нагнетание крови и кровезаменителей в периферические артерии под давлением свыше 200 мм рт.ст. угрожает развитием длительного спазма. Он сопровождается бледностью кожи, слабостью мышц, скованностью движений пальцев, потерей чувствительности и понижением температуры конечности. Имеются примеры омертвения тканей из-за длительного спазма артерий, потребовавшего проведения ампутации конечности. Для профилактики спазма следует использовать введение раствора новокаина в фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка (периартериальная новокаиновая блокада) и 5-10 мл 0,25% раствора новокаина в просвет артерии, бережно обращаться с элементами сосудисто-нервного пучка при выделении артерии, не допускать введения в артерию охлажденной крови или трансфузионных сред.
2) Аррозивное кровотечение, гематома и возникновение ложных аневризм: с целью их профилактики следует в момент извлечения иглы прижать артерию в зоне пункции на 5 мин. Иногда приходится обнажать артерию и накладывать пристеночные швы. После диагностических и лечебных процедур (ангиография, пункция и катетеризация магистральных сосудов) не исключена возможность появления ложных аневризм.
3) Тромбоз и обтурация просвета с угрозой гангрены конечности: подобное осложнение пункции лучевой артерии не угрожает жизнеспособности кисти. Перед пункцией необходимо провести пробу на адекватность коллатерального кровообращения: по проекции сосуда пережимают пальцами лучевую артерию и просят больного несколько раз сжать и разжать пальцы - при достаточном коллатериальном кровообращении бледный оттенок кожи ладони сменяется нормальным цветом через 10 секунд.
Тромбозы бедренной артерии в зоне нахождения катетера и образование тромба в просвете самого катетера с эмболизацией артерии на ее протяжении являются не менее грозными осложнениями, чем кровотечения. Для профилактики тромбоза следует применять при переливании крови капроновые сетчатые фильтры, задерживающие микросгустки, а также проводить антикоагулянтную терапию. Травма стенки крупных сосудов может сопровождаться их тромбозом выраженной ишемией тканей и угрозой омертвения, что потребует дополнительного оперативного вмешательства (тромбэктомия и даже ампутация).
4) Воздушная эмболия возникает чаще при мониторном контроле артериального давления прямым методом. Пузырьки воздуха могут распространяться иногда ретроградно по лучевой артерии из шприца, с помощью которого промывают артериальные катетеры. Кроме того, она может явиться следствием невнимательности врача, когда нет достаточного контроля за герметичностью системы для внутриартериального переливания при ее монтаже, за столбом трансфузионной среды во флаконе, при запоздалом прекращении трансфузии. Нагнетание крови и растворов в артерию производят под большим давлением, что также способствует возникновению воздушной эмболии.
5) Невриты с клинической картиной пареза или паралича возникают при грубом выделении артерии и травме соседних нервов, при паравазальном введении крови и сдавлении их образовавшимися рубцами.

Венепункция

Показания: применяется для проведения кратковременной инфузионной терапии и эпизодического введения лекарственных средств, парентерального питания; взятия венозной крови для исследований; обеспечения условий для последующей катетеризации вены.
Техника. Удобнее всего пунктировать срединную вену в области локтевого сгиба, т.к. она лежит поверхностно, не сопровождается и не пересекается нервами. При необходимости можно использовать поверхностные вены предплечья, кисти или вены нижних конечностей (скрытую вену впереди медиальной лодыжки), вены стопы.
Проксимальнее места венепункции на конечность накладывают жгут или манжетку от аппарата для измерения АД, которые должны задержать ток крови только в венах. Для усиления венозного застоя (благодаря чему вены становятся более рельефными) предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы, а также можно применять массаж или поколачивание. Надев иглу на шприц, проверяют ее проходимость.
Для фиксации вены кожу натягивают левой рукой, а правой по направлению к центру (по току крови) прокалывают иглой кожу сбоку от вены, а затем и стенку вены, во избежание прокола ее обеих стенок. После прокола вены за потягиванием поршня в шприце появляется кровь. Иглу продвигают на 1-2 см по ходу сосуда. При введении лекарственных веществ в венозное русло жгут тотчас снимают. Если венепункция сделана с целью взятия крови, жгут оставляют затянутым до конца манипуляции.
Пункцию вены можно осуществлять иглой, надетой на шприц, или иглой без шприца. При венепункции со шприцем, где находится лекарственное вещество, кровь в результате давления самостоятельно поступает в шприц. После вливания иглу извлекают, придавливая место укола марлевым шариком, смоченным спиртом, для предупреждения появления гематомы. Руку на 3-5 минут сгибают в локтевом суставе.
При венепункции без шприца к игле присоединяют систему для введения внутривенно крови и лекарственных веществ. Проксимальный отдел иглы фиксируют к коже лейкопластырем.
Катетеризация имеет преимущество перед пункцией, т.к. позволяет вводить растворы в одну вену в течение нескольких суток.
Катетеризацию периферической вены производят с помощью специальной полиэтиленовой канюли, надетой на иглу, которая служит стилетом, либо путем пункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу удаляют. Катетер фиксируют липким пластырем.
Противопоказания: воспалительный процесс вены (флебит, тромбофлебит), тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит.
Осложнения: прокалывание вены насквозь или выхождение иглы из вены, в результате чего лекарственное вещество попадает в окружающие ткани (больной жалуется на боль в области пункции, отмечается припухлость, синюшность). В этих случаях необходимо извлечь иглу, или, если удастся, слегка продвинуть ее по ходу вены. При возникновении осложнений (флебит, тромбофлебит), а также после завершения использования катетера, его удаляют.

Венесекция

Показания: применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов - рассыпной тип) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация.
Техника
Вену обнажают разрезом кожи и клетчатки длиной 2-3 см, проходящим поперечно, косо или параллельно проекции сосуда. Анатомическим пинцетом тупым путем осторожно выделяют вену на протяжении 1,5-2 см и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают и натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры или пунктируют толстой иглой, или ножницами надрезают стенку вены на 1/2-1/4 ее диаметра и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают шелковыми швами, одним из которых дополнительно фиксируют катетер или иглу.
Если катетер не удается ввести из-за малого диаметра вены, отверстие ее осторожно расширяют браншами зажима типа «москит». После введения катетера укрепляют его второй лигатурой и тем самым создают герметичность между веной и катетером.
Катетер может находиться в вене несколько дней. После окончания внутривенного вливания систему отсоединяют от катетера. Катетер промывают шприцем, вводя в него раствор гепарина (1000 ЕД на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), после чего в наружный конец его вставляют специальную канюлю или иглу с канюлей, фиксируя их бинтованием или лейкопластырем. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний. Учитывая, что действие гепарина продолжается лишь в пределах 3-4 ч, катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание.
После удаления иглы или катетера из вены на рану накладывают асептическую давящую повязку на 6-12 часов. Перевязка вены дистальнее места введения катетера практически ведет к выпадению функции этого участка вены.
Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны, случайное ранение артерии и даже ошибочная катетеризация плечевой артерии вместо головной вены, повреждения нервных стволов, перемещение плохо фиксированного катетера в сосудистое русло.

Промывание желудка.

Показания: 1. острые отравления 2. застой пищевых масс при стенозе привратника или атонии желудка

Материалы:

1) толстый желудочный зонд (длина 100-200 см, наружный диаметр 10-15 мм, на слепом конце - два боковых овальных отверстия, на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца - метки - ориентир для определения длины введения зонда; длина введенного зонда (отсчет от зубов) = рост больного - 100 см

2) резиновая трубка длиной 70 см (для удлинения зонда) и стеклянная соединительная трубка диаметром не менее 8 мм

3) воронка вместимостью 1 л

4) вазелиновое масло

5) таз или ведро для промывных вод

6) ведро с чистой водой комнатной температуры (примерно 10-12 л) и литровая кружка

7) роторасширитель, языкодержатель и металлический напальчник

8) резиновые перчатки, клеенчатые фартуки

Методика проведения промывания желудка толстым зондом:

1. Собрать систему для промывания желудка: зонд, стеклянная трубка, резиновая трубка (воронку подсоединить после введения зонда в желудок)

2. Надеть на себя и на больного фартук, усадить больного, завести его руки за спинку стула и зафиксировать их в таком положении полотенцем или простыней

3. Встать сзади или сбоку от больного

4. II палец левой руки с надетым напальчником или роторасширитель ввести между коренными зубами больного, слегка отвести его голову назад

5. Правой рукой положить на корень языка больного смазанный вазелином или смоченный водой слепой конец зонда и предложить больному сделать глотательное движения, глубоко дыша через нос

6. Как только больной сделает глотательное движение, медленно провести зонд в пищевод.

NB! Если больной стал кашлять, задыхаться, лицо становиться синюшным - немедленно извлечь зонд из гортани

7. Доведя зонд до нужной метки, прекратить его дальнейшее введение, подсоединить воронку и опустить ее до уровня колен больного. Если из нее начнет выделяться желудочное содержимое - зонд введен правильно. Если нет - изменить положение зонда, подвинув его вперед или назад.

8. Держа воронку слегка наклонно на уровне колен, налить в нее около 1 л воды

9. Медленно поднять воронку вверх. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, при этом количество вышедшей воды должно приближаться к количеству введенной

10. Вылить содержимое воронки в таз

11. Повторять манипуляцию до чистых промывных вод

12. По окончанию промывания отсоединить зонд и вывести его из желудка. Тщательно промыть его и воронку с наружной и внутренней стороны

NB! Если больной пытается закрыть рот - использовать роторасширитель. Если больной в бессознательном состоянии - промывание желудка только после интубации трахеи

Стерилизация зондов: механическая очистка под струей проточной воды ® в антисептик на 30 мин ® кипячение в дистиллированной воде 30 мин с момента закипания ® хранение зонда в 1% растворе борной кислоты ® ополаскивание водой перед употреблением

Лапароскопия.

Аппаратура и инструменты:

а) для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор); игла Вериша; шприц 10 мл

б) телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций

в) троакары различного диаметра и конструкций

Оптимальный состав операционной бригады: 1) хирурга 2) 2 ассистента 3) операционная сестра 4) младшая операционная сестра

Этапы лапароскопии брюшной полости:

1. Наложение пневмоперитонеума путем инсуффляции углекислого газа (оптимально) или закиси азота.

В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.

Игла Вереша имеет длину 10 см, ее особенностью является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне (это предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы). В проксимальном отделе просвет иглы заканчивается особым соединением, позволяющим регулировать поток газа, в дистальном отделе игла имеет боковое отверстие для нагнетания газа.

При пункции брюшной полости необходимо, удерживая указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, но не фиксируя подвижный “безопасный” мандрен, приподнять рукой брюшную стенку и произвести пункцию осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания”, сопровождающегося щелчком пружинного механизма. Недопустимы маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости.

Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. Для профилактики осложнений пневмоперитонеума необходим тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа, а также постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

2. Введение “первого” (оптического) троакара.

Перед введение первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума (тест Palmer):

- иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллиметровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;

- шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора

- иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см

- под воздействием созданного пневмоперитонеума жидкость выталкивает поршень шприца. Расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости.

Троакар обычно состоит из двух частей:

1) непосредственно троакара – стилета (конец стилета, рукоятка стилета)

2) канюли с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см (канюля троакара, запорный клапан).

Конец стилета имеет пирамидальную форму с заостренными гранями, что существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной стенки.

Основание троакара гладкое, выпуклое, выполненное по форме ладони. Канюля троакара снабжена съемным полифункциональным клапанным устройством, которое выполняет «запорную» функцию для уменьшения потерь газа из брюшной полости при замене оптики и инструментов по ходу операции и «изолирующую» функцию для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара.

Оптимальным местом введения первого троакара является околопупочная (параумбиликальная) точка.

После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота. Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих рабочих троакаров для инструментов и манипуляторов.

Лапароцентез.

Под местной анестезией на 2-3 см ниже пупка по срединной линии делают поперечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую линию живота. После наложения двух шелковых держалок на белую линию производят оттягивание кпереди брюшной стенки. Троакаром между держалками прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Поступление по цилиндру троакара из брюшной полости крови, экссудата или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов брюшной полости.

Если по трубке троакара поступления жидкости нет, исследование производится с помощью “щарящего катетера”. Для этого в брюшную полость вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. На участке катетера, вводимого в брюшную полость, проделывают 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катетера присоединяют шпиц. Через троакар вводят катетер в брюшную полость в следующей последовательности:

1) в правое поддиафрагмальное пространство

2) в правый боковой канал

3) в левое поддиафрагмальное пространство

4) в левый боковой канал

5) в правый и левый брыжеечные синусы

6) в малый таз

После направления катетера в соответствующую зону по нему в брюшную полость вводится около