Вскрытие абсцессов и флегмон мягких тканей.

Лечение гнойных заболеваний основано на комплексном подходе: консервативное и оперативное лечение являются взаимодополняющими методами. Широкое вскрытие гнойного очага и его эффективное дренирование – главные оперативно-хирургические действия в соответствии с классическим правилом “Ubi pus, ibi evacu”.

Цели операции при лечении гнойного процесса:

1) устранение гнойно-некротического очага (вскрытие и опорожнение)

2) ограничение гнойного процесса

3) предотвращение осложнений

4) борьба с интоксикацией

При выполнении разрезов должны быть соблюдены следующие требования:

1. Анатомическая целесообразность оперативного доступа:

а) выполнение доступа в зоне наибольшей флукютуации, соответствующей расположению гнойного очага

б) сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков при соответствующей ориентации разрезов

в) обеспечение зияния раны при проведении разреза поперек хода линий напряжения кожи (линий Лангера)

г) по возможности достижение в перспективе косметического эффекта

2. Достаточная величина разреза, обеспечивающая возможность ревизии раны и эффективность удаления гноя: для оптимального оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину не менее чем в два раза.

3. Щадящее отношение к краям раны:

а) для разведения краев раны следует применять только пластинчатые крючки с небольшой величиной удельного давления на ткани

б) недопустимо грубое надавливание пальцами на края раны, способствующее лимфогенной и гематогенной генерализации процесса

в) следует сохранять целость соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от здоровых тканей

г) при поражении соединительнотканных перегородок необходимо широко вскрыть гнойные затеки и примыкающие карманы

4. Обеспечение свободного и полного оттока гноя из раны: если основной разрез, использованный для вскрытия гнойного очага, не обеспечивает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток из наиболее глубокой части раны под действием силы тяжести сквозь неизмененные ткани. При необходимости используют несколько контрапертур. Для постоянного оттока из гнойной раны применяют различные способы дренирования (с помощью резиновых или пластмассовых трубок, специально изготовленных резиновых или пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость).

Требования, предъявляемые к дренажам:

1) дренаж не должен являться причиной пролежней мягких тканей

2) дренаж должен располагаться в ране таким образом, чтобы не вызывать повреждений нервов и крупных сосудов

3) дренаж должен обеспечивать эффективный отток гноя на протяжении всего срока лечения

4) дренаж должен быть тщательно зафиксирован к наружным покровам бинтом, лейкопластырем или шелковым швом, проведенным за резиновую муфту.

21. Уход за тампонами и дренажами и техника удаления их.

Методы диагностики пациентов с наружным и внутренним кровотечением.

а. Субъективные симптомы кровопотери: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца, удушье.

б. Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение венозного и артериального давления, потеря сознания.

в. Лабораторные показатели кровопотери: снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа.

г. Инструментальные методы исследования: снижение ЦВД (измеряется в верхней или нижней полой вены с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра); введение определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов) в сосудистое русло с последующим определением их концентрации в сосудистом русле; мониторирование АД и др.

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет.

Клиническая картина внутренних кровотечений складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника провотечения (пенистая алая кровь, выделяющаяся через рот – легочное кровотечение, рвота типа кофейной гущи (гематемезис) – желудочное или дуоденальное кровотечение, черный дегтеобразный стул – кровотечение из верхних отделов ЖКТ, выделение из прямой кишки алой крови – кровотечение из сигмовидной или прямой кишки, гематурия – признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей).

Для диагностики внутренних кровотечений используют специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации источника: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, бронхоскопия, ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование, радиологические исследования и др.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кровотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости (внутричерепные кровоизлияния, гемартроз, гемоперикард, гемоторакс).