Лекция № 13 (2 части), часть 2

Лекция № 13 (2 части), часть 2

(5 декабря 2011 г.)

Кровообращение. Лимфообращение.

[1]

Содержание

 

ЧАСТЬ II. Методы исследования крово- и лимфообращения. 4

Методики измерения кровяного давления. 4

Прямые методы.. 4

Прямое измерение артериального давления. 5

Прямое измерение капиллярного давления. 5

Прямое измерение венозного давления. 6

Непрямые методы.. 6

Пальпаторный метод измерения АД по Рива-Роччи. 6

Аускультативный, метод измерения АД по Н.С.Короткову. 8

Правила измерения АД.. 11

Факторы, обуславливающие появление ошибок при измерении АД.. 12

Суточное мониторирование уровня АД.. 13

Интерпретация результатов измерения артериального давления. 13

Измерение капиллярного давления неинвазивным способом.. 14

Измерение венозного давления неинвазивным способом.. 15

13. Артериальный пульс, сфигмография. 15

Изменения артериального пульса и пульсового давления. 16

14. Венозный пульс, флебография. 17

Допплеросонография периферических сосудов. 18

Рекомендуемая литература. 19

Основная. 19

Дополнительная. 19

Методические указания. 20

 

 

Внутриутробное преждевременное закрытие овального окна - редкая патология (рис. 1112011835). Имеются немногочисленные публикации, в которых дается описание единичных случаев данной патологии. Развивается правожелудочковая сердечная недостаточность. Ребенок рождается обычно мертвым, либо погибает вскоре после рождения.

 

Рис. 1112011835. Антенатальный диагноз преждевременного закрытия овального окна   Межпредсердная перегородка уплотена, овальное окно закрыто (указано стрелкой). LA- левое предсердие; RA- правое предсердие

 

 

ЧАСТЬ II. Методы исследования крово- и лимфообращения

 

Методики измерения кровяного давления

 

В практике клинических и физиологичских исследований сложились и широко используются методы измерения артериального, венозного и капиллярного давления в большом круге кровообращения, в центральных сосудах малого круга, в сосудах отдельных органов и частей тела.

Различают прямые и непрямые методы измерения кровяного давления.

 

 

Прямые методы

 

Исследование динамики кровообращения впервые начал проводить английский теолог и естествоиспытатель Стивен Гейлз (Stephen Hales, 1667-1761). [A1]

 

 

В 1731 г. С.Гейлз впервые измерил артериальное давление у лошади, введя стеклянную трубку прямо в артерию (рис. 810192216). [A2]

 

Рис. 810192216. Измерение С.Гейлзом артериального давления у лошади прямым методом. [A3]

 

Стивен Гейлз измерял артериальное давление в центральных и периферических сосудах, проводил также измерения венозного давления, смог определить продолжительность систолы и диастолы сердца. [A4]

 

Методика измерения артериального давления, предложенная С.Гейлзом, не могла быть использована в медицинской практике и вызывала только научный интерес. Жан Л.М. Пуазейль (Jean L. Poiseuille, 1799-1869) в 1828 г. впервые применил ртутный манометр для прямого измерения давления крови в артерии животного.

 

 

Жан Луи Мари Пуазейль (Poiseuille, Jean Leonard Marie) (1799–1869) - французский физиолог и физик.

 

Немецкий физиолог Карл Ф.В. Людвиг (C.Ludwig, 1816-1895) в 1847 г. использовал ртутный манометр для конструирования аппарата, предназначенного для регистрации изменений давления крови в разных условиях, названного кимографом и послужившего образцом для дальнейших многочисленных графических аппаратов, применяемых для изображения разных физиологических процессов в виде кривых (рис. 810292223). [A5]

 

 

Рис. 810292223. Кимограф Карла Людвига. [A6]

 

[A7]

Сейчас прямое измерение кровяного давления (прямая манометрия) осуществляется непосредственно в сосуде или полости сердца, куда вводят заполненный изотоническим раствором катетер, передающий давление на внешний измерительный прибор или зонд с измерительным преобразователем на вводимом конце. Прямое измерение К. д. осуществляется практически в любых участках сердечно-сосудистой системы и служит базовым методом для проверки результатов непрямых измерений кровяного давления. [A8]

В 50—60-е гг. 20 в. прямую манометрию стали объединять с ангиографией, внутриполостной фонокардиографией, электрогисографией и др. методами. [A9]

 

Характерной чертой современного развития прямой манометрии является компьютеризация и автоматизация обработки получаемых данных. [A10]

 

Достоинством прямых методов является возможность одновременного отбора через катетер проб крови для биохимических анализов и введения в кровеносное русло необходимых лекарственных средств и индикаторов. [A11]

Основным недостатком прямых измерений является необходимость проведения в кровяное русло элементов измерительного устройства, что требуют строгого соблюдения правил асептики, ограничивает возможность повторных измерений. Некоторые виды измерений (катетеризация полостей сердца, сосудов легких, почек, головного мозга) фактически являются хирургическими операциями и выполняются только в условиях стационара. [A12]

Измерение давления в полостях сердца и центральных сосудах возможно только прямым методом. Измеряемыми величинами являются мгновенное давление в полостях, среднее давление и другие показатели, которые определяются посредством регистрирующих или показывающих манометров, в частности электроманометра. [A13]

 

Непрямые методы

 

Непрямые методы основаны на измерении внешнего давления на сосуд, уравновешивающего кровяное давление внутри сосуда.

Компрессия может создаваться жидкостью, воздухом или твердым телом. Наиболее распространен способ компрессии с помощью надувной манжеты, накладываемой на конечность или сосуд и обеспечивающей равномерное циркулярное сжатие тканей и сосудов. Впервые компрессионная манжета для измерения АД была предложена в 1896 г. Рива-Роччи (S. Riva-Rocci).

В качестве критериев идентификации равновесия внешнего и внутрисосудистого давлений пользуются звуковыми, пульсовыми явлениями, изменениями кровенаполнения тканей и кровотока в них, а также другими феноменами, вызванными сжатием сосудов.

 

Подробно см. Приложение 811040210.

Сфигмоманометр (от греч. sphygmós — пульсация крови, пульс и манометр), прибор для непрямого измерения артериального давления.

Сфигмоманометры, чаще называют тонометрами.

Сфигмоманометр создал итальянский педиатр Рива-Роччи (S. Riva-Rocci) 1896 году.

По типу манометра сфигмоманометры делят на ртутные, или аппараты Рива-Роччи и мембранные.

Помимо манометра, сфигмоманометр снабжен резиновой манжетой с чехлом из плотной ткани, нагнетательной грушей с воздушными клапанами, тройником и стравливающим винтовым вентилем.

 

Сципионе Рива-Роччи(Scipione Riva-Rocci, 1863-1937)

 

[A16]

 

Автограф Рива-Роччи. Схематичное изображение устройства сфигмоманометра Рива-Роччи, выполненное автором.

 

Так выглядел один из первых сфигмоманометров Рива-Роччи.

 

Методом Рива-Роччи можно определить максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД).

Эта процедура необходима для установления уровня САД, чтобы обеспечить адекватное нагнетание воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить "звуковой пробел", определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки уровня САД пальпаторным методом необходимо:

• определить пульсацию плечевой артерии в локтевом сгибе (типичное положение артерии - медиальнее сухожилия двуглавой мышцы), характер и ритм пульса;
• пальпируя лучевую артерию (или плечевую артерию), быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно (со скоростью 10 мм рт. ст. в секунду) нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой или плечевой артерии;
• медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и её возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;
• полностью выпустить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно.

 

Esfigmomanômetro de Riva-Rocci, 1896[A17].

 

Рис. 811031956. Определение АД методом Н.С.Короткова на плечевой артерии. Объяснение в тексте.

 

Измерение проводят в положении пациента лежа на спине или сидя, после 10–15-минутного отдыха. Во время измерения АД исследуемый должен лежать или сидеть спокойно, без напряжения, не разговаривать.

Манжета сфигмоманометра плотно накладывается на обнаженное плечо пациента. В локтевой ямке находят пульсирующую плечевую артерию и прикладывают к этому месту стетофонендоскоп. После этого нагнетают воздух в манжету несколько выше (примерно на 20 мм рт. ст.) момента полного прекращения кровотока в плечевой (или лучевой) артерии, а затем медленно выпускают воздух, снижая давление в манжете и, тем самым, уменьшая сжатие артерии.

При снижении давления в манжете чуть ниже систолического артерия начинает пропускать в систолу первые пульсовые волны. В связи с этим эластичная артериальная стенка приходит в короткое колебательное движение, что сопровождается звуковыми явлениями (рис. 811032007, 811032048). Появление начальных негромких тонов (I фаза) соответствует систолическому АД.

 

 

Рис. 811032007. Рисунок Н.С.Короткова, поясняющий принцип измерения АД.

 

Рис. 811032048. Принцип измерения систолического и диастолического АД по методу Н.С.Короткова. Объяснение в тексте

 

Дальнейшее снижение давления в манжетке приводит к тому, что артерия с каждой пульсовой волной раскрывается все больше. При этом появляются короткие систолические компрессионные шумы (II фаза), которые в дальнейшем сменяются громкими тонами (III фаза). Когда же давление в манжете снизится до уровня диастолического АД в плечевой артерии, последняя становится полностью проходимой для крови не только в систолу, но и в диастолу. В этот момент колебания артериальной стенки минимальны и тоны резко ослабевают (IV фаза). Этот момент соответствует уровню диастолического АД. Дальнейшее снижение давления в манжете ведет к полному исчезновению звуков Короткова (V фаза).

 

 

Таблица 811032321. Характеристика тонов Короткова

 

Фаза Характеристика тонов I (KI) Звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью II (KII) Звуки более продолжительные, приглушенные, шуршащие III (KIII) Звуки снова становятся отчетливыми и громкими IV (KIV) Звуки мягкие, приглушенные, менее различимы V (KV) Полное исчезновение звуков

 

 

Определение АД описанным способом производят три раза с интервалом 2–3 мин. Целесообразно определять АД на обеих руках.

Запомните При измерении АД по методу Короткова систолическое АД регистрируют при появлении первых тихих тонов над лучевой артерией (I фаза), а диастолическое АД — в момент резкого ослабления тонов (IV фаза). Целесообразно также определять уровень давления в манжете в момент полного исчезновения звуков Короткова (V фаза).

 

Иногда при измерении АД аускультативным методом врач может встретиться с двумя важными в практическом отношении феноменами: «бесконечным тоном Короткова» и с феноменом «аускультативного провала».

«Бесконечный тон Короткова» можно зарегистрировать при значительном повышении сердечного выброса или/и снижении тонуса сосудов. В этих случаях тоны Короткова определяются даже после снижения давления в манжетке ниже диастолического (иногда до нуля). Бесконечный тон Короткова обусловлен либо значительным ростом пульсового АД (недостаточность клапана аорты), либо резким падением тонуса сосудов, особенно при увеличенном сердечном выбросе (тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дистония) и лучше выявляется на фоне физической нагрузки. Понятно, что ни в том, ни в другом случае истинное диастолическое АД в сосуде не равно нулю.

Феномен «аускультативного провала». Иногда у больных с артериальной гипертензией при измерении АД аускультативным методом после появления первых тонов, соответствующих систолическому АД, звуки Короткова полностью исчезают, а затем, после снижения давления в манжетке еще на 20–30 мм рт. ст., появляются вновь. Считают, что феномен «аускультативного провала» связан с резким повышением тонуса периферических артерий. Возможность его появления следует учитывать при измерении АД у больных с артериальной гипертензией, ориентируясь при первоначальном нагнетании воздуха в манжетку не на аускультативную картину, а на исчезновение пульсации на лучевой или плечевой артерии (пальпаторно). В противном случае возможно ошибочное определение значений систолического АД, на 20–30 мм рт. ст. ниже, чем истинное систолическое АД.

 

Правила измерения АД

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следующие условия:

1. Положение больного

· Сидя в удобной позе; рука на столе

· Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

 

2. Обстоятельства

· исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

· не курить в течение 30 минут до измерения АД;

· отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

· АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная ФН или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.

 

3. Оснащение

· размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

· столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

 

4. Кратность измерения

· для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

· Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели.

 

5. Техника измерения:

· быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);

· АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.

· снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.

· уровень давления, при котором появляется I тон, соответствует САД (I фаза тонов Короткова);

· уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (V фаза тонов Короткова) — ДАД; у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить V фазу, тогда следует попытаться определить IV фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

· если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют; не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

· при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше;

· у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;

· целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных < 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

 

5. Измерение АД на дому

Нормальные величины АД, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в оценке адекватности лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

 

6. Амбулаторное суточное мониторирование АД

 

Амбулаторное СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск ПОМ.

 

У больных с сосудистой патологией показано обязательное определение АД на обеих верхних и нижних конечностях. Для этого АД определяют не только на плечевых, но и на бедренных артериях в положении пациента на животе. Звуки Короткова выслушивают при этом в подколенных ямках.

 

Рис. 811032359. Cовременная автоматическая мониторинговая система для длительного измерения АД. Подготовка пациента к исследованию

 

В них используются разные методы определения давления, основанные либо на регистрации с помощью микрофонов звуковых явлений над областью сдавленного сосуда, либо на оценке изменений местного кровотока, возникающих во время программируемой компрессии и декомпрессии сосуда.

В этих последних случаях изменение кровотока регистрируют с помощью ультразвуковых датчиков, реографических электродов или осциллометрическим или тахоосциллометрическим методом. При этом АД автоматически измеряют через определенные промежутки времени, например каждые 30 мин (рис. 811040001).

 

 

Рис. 811040001. График суточного изменения уровня АД, полученный с помощью автоматической мониторинговой системы. Черным цветом обозначен исходный суточный профиль АД, красным цветом — после лечения β₁-адреноблокатором

 

Венозный пульс, флебография

 

Подробнее Учебник, I том C.376-377.

 

Общая сонная артерия, бифуркация, цветное картирование. [A24]

 

Общая сонная артерия, импульсный допплер. [A25]

Основная

 

Физиология человека / Под редакцией

В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько

Медицина, 2003 (2007) г. С. 307-320, 331-346.

 

Физиология человека: Учебник / В двух томах. Т.I / В.М.Покровский, Г.Ф.Коротько, В.И.Кобрин и др.; Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько.— М.: Медицина, 1998.— [Б26] С. 363-378, 390-400.

 

Дополнительная

1. Основы физиологии человека. В 2-х т. Т.I / Под ред. Б.И.Ткаченко. - СПб, 1994. - [Б27] С.247-258.

 

2. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение.- Перевод с английского Н.М.Верич.- М.: Медицина.- 1976.- 463 с., илл. /Bjorn Folkow, Eric Neil. Circulation. New York: Oxford University Press. London-Toronto, 1971[Б28].

3. Основы гемодинамики / Гуревич В.И., Берштейн С.А.- Киев: Наук.думка, 1979.- 232 с.

4. Физиология человека: В 3-х томах. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- Изд. 2-е, доп. и перераб.- М.: Мир, 1996.- C. 455-466 С.[Б29].

5. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах. Ростов на Дону: Феникс, 1999.- С. 47-53, 61, 66

 

[A30]

 

 

Методические указания

[1] Материал лекции важен для будущих врачей, поскольку заболевания системы кровообращения многие годы занимают первое место по распространённости и смертности.

[A1]810292241 Кровяное давление

[A2]810292241 Кровяное давление

[A3]810292241 Кровяное давление

[A4]810292241 Кровяное давление

[A5]810292241 Кровяное давление

[A6]810292241 Кровяное давление

[A7]810292241 Кровяное давление

[A8]810292241 Кровяное давление

[A9]810292241 Кровяное давление

[A10]810292241 Кровяное давление

[A11]810292241 Кровяное давление

[A12]810292241 Кровяное давление

[A13]810292241 Кровяное давление

[A14]810292241 Кровяное давление

[A15]810292241 Кровяное давление

[A16]http://www.torinoscienza.it/img/200x200/it/s00/00/000f/00000fbb.png

[A17]http://mathematikos.psico.ufrgs.br/disciplinas/ufrgs/mat01039032/webfolios/grupo4/historia.htm

[A18]810292200 Коротков Н.С.

[A19]810292200 Коротков Н.С.

[A20]810292200 Коротков Н.С.

[A21]http://www.ebio.ru/images/07020401.gif&imgrefurl=http://www.ebio.ru/che06.html&h=570&w=570&sz=80&hl=ru&start=5&um=1&usg=__DQXDHvrZFstD7JbjukXjxGEa1-

 

[A22]810290026 Пульс

[A23]http://www.medtrust.ru/pls/biblioteka/books/klinobsled/tabl/izmenad.ru

 

811040056 Изменения пульса

[A24]811040050 Исследования сосудов

[A25]811040050 Исследования сосудов

[Б26]₊₊601₊448 с

[Б27]++511+ 567 с

[Б28]23.11.99 210357 Фолков Б., Нил Э. Кровообращение.- Перевод с английского Н.М.Верич.- М.: Медицина.- 1976.- 463 с., илл. /Bjorn Folkow, Eric Neil. Circulation. New York: Oxford University Press. London-Toronto, 1971

[Б29]++501+ 323 с., ил

[A30]http://pagesperso-orange.fr/michel.hubin/celebres/chap_cel4.htm

Лекция № 13 (2 части), часть 2

(5 декабря 2011 г.)