История жизни (anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные: родилась в г. Орша, в 1947г. Сын – Юрий Леонидович. Родственники больной здоровы, такие заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, диабет, опухоли, атеросклероз отсутствуют. Социаль­ное положение - удовлетворительное. Образование - средне-специальное, специальность - мойщица в кафе. Условия труда - тяжелые.

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: простудные, хронический бронхит, АГ, т равма нижней конечности.

Аллергологический анамнез: реакция на аллергены отсутствует.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

 

Общий осмотр

 

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение: активное.

Телосложение (конституция): нормостеническое.

Кожа: блед­но-розовая. Влажность кожи нормальная. Кожа эластичная. Наличие очаговых пигментации, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов — нет.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет. Наличие высыпаний, кровоиз­лияний и т. д. — нет.

Волосы: тип оволосенения соответствует полу, рост скудный.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные, изменение формы — нет.

Подкожная клетчатка: удовлетворительная степень развития.

Отеки — есть: нижняя конечность, средней степени, мягкой консистенции.

Лимфатические узлы (подкожные): увеличение — нет.

Мышцы: хорошая степень развития, нормальный тонус. Болезненность при пальпации нет. Судороги — нет.

Кости: деформация, болезненность при пальпации — нет.

Суставы: дефигурация, деформация — нет.Болезненность при пальпации и движении — нет.

Изменение цвета и температуры кожи над суставами — нет.

Ограничение движе­ний при активной и пассивной подвижности суставов — нет.

Температура нормальная (36,6ᵒС)

Рост – 165см. Вес – 72кг.

 

Осмотр головы, лица, шеи

 

Голова: овальная форма, прямое положение, сво­бодная подвижность. Наличие непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания - отсуствуют.

Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы.

Веки - небольшие отеки вокруг глаз.

Нос: форма правильная, деформация нет. Движение крыльев носа при дыхании — нет.

Зев: розовый. Гнойные пробки, на­леты, изъязвления, кровоизлияния, сыпи — нет.

Шея: длинная, тонкая. Увеличение щитовидной железы — нет.

 

Система дыхания

 

Осмотр грудной клетки

 

Статический осмотр грудной клетки.

 

Форма грудной клетки нормостеническая.

Степень выраженности над- и подклю­чичных ямок (над- выражена, а подключичная слабо выражена), межреберные промежутки (1,5см), надчрев­ный угол (прямой), положение лопаток (немного от­стают), ход ребер косой.

Асимметрических выпячиваний или западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки.

 

Участие обеих половин в акте дыхания (равномерное), тип дыхания (груд­ной), ритм дыхания (ритмичное), частота и глубина (глубокое и частое), наличие одышки (смешанная).

Пальпация грудной клетки.

 

Эластичность или ригидность грудной клетки: нормальная. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника — нет.

Голосовое дрожание на симметричных участках и его ха­рактеристика: одинаковое.

Перкуссия грудной клетки.

 

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ха­рактеристика перкуторного звука (ясный легочный).

Топографическая перкуссия.

	справа	слева
высота стояния верхушек легких спереди
высота стояния верхушек легких сзади	уровень 7С	уровень 7С
ширина полей Кренига
нижняя граница легкого
по окологрудинной линии	верхний край 6 ребра
по срединно-ключичной линии	нижний край 6 ребра
по передней подмышечной линии	нижний край 7 ребра	нижний край 7 ребра
по средней подмышечной линии	нижний край 8 ребра	нижний край 8 ребра
по задней подмышечной линии	нижний край 9 ребра	нижний край 9 ребра
по лопаточной линии	нижний край10 ребра	нижний край10 ребра
по околопозвоночной линии	остистый отросток 11 позвонка	остистый отросток 11 позвонка
активная подвижность нижнего края легкого	7 см	7 см

 

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках — не изменено.

Бронхиальное дыхание над легкими: нет.

Добавочные дыхательные шумы — нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

 

Система кровообращения

 

Осмотр области сердца и сосудов

 

Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) — нет.

Верхушечный толчок - есть: на уровне 5 межреберья, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, отношение к систоле - положительный.

Сердечный толчок — нет.

Надчревная пульсация – нет.

Пульсация сосудов шеи и других зон — нет.

 

Пальпация области сердца и сосудов

Пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств: одинаковый на обеих руках, ритмичный, 76 уд. в мин, удовлетворительного наполнения, умеренной напряженности, эла­стичная, мягкая, гладкая артериальная стенка. Дефи­цит пульса — нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. - симметрично.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

 

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая – на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край 4 ребра.

Контуры ип конфигурация сердца нормальные.

Размеры поперечника относительной тупости сердца.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье (12см.).

Граница относительной тупости сердца: левая – 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верх­няя – верхний край 3 ребра.

Аускультация сердца и сосудов

 

Ритм сердца: правильный.

Тоны сердца: ясные.

Изменение 1-го тона — нет.

Изменение 2-го тона — нет.

Наличие добавочных тонов – нет.

Шумы сердца — нет.

Экстракардиальные шумы – нет.

 

Измерение артериального давления

 

Измеряется на обеих руках систолическое и диастоличес­кое артериальное давление (180/100 мм рт.ст.).

 

Перкуссия живота

 

Характеристика перкуторного звука по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам (от ясного звука к тупому, притупление тимпанита).

Пальпация живота поверхностная

 

Отсуствие болезненности, напряжения мышц, грыж пе­редней брюшной стенки.

 

Поверхностная ориентировочная пальпация

 

Наличие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, не выявляются опухолевидных образований и грыжи.

Перкуссия печени

Определение верхней границы абсолютной тупости пече­ни по:

правой передней подмышечной линии нижний край 7 ребра

правой срединно-ключичной линии нижний край 6 ребра

правой окологрудинной линии верхний край 6 ребра

Измерение высоты печеночной тупости по:

правой передней подмышечной линии 11 см

правой срединно-ключичной линии 10 см

правой окологрудинной линии 10 см

Определение размеров печени по Курлову по:

правой срединно-ключичной линии 9 см

передней срединной линии 8 см

левой реберной дуге 7 см

Пальпация печени

 

Края печени закругленный, эластичной кон­систенции. Болезненность при пальпации — нет.

 

Перкуссия селезенки

 

Поперечник - 6,

длинник - 8.

Пальпация селезенки

 

Селезенка пальпируется — нет.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области

 

Выпячивания поясничной области — нет. Покраснение и отечность кожи — нет.

 

Перкуссия почек Симптом поколачивания положительный.

 

Пальпация почек

 

Почки пальпируются — нет.