Основные принципы лечения ХОЗАНК

Все методы лечения хронического нарушения артериальной непроходимости делятся на консервативные и оперативные.

Консервативное лечение

Проводится комплексное лечение с учетом особенностей заболевания, показаний и противопоказаний.

Применяются следующие препараты и методы:

• спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота)
• дезагреганты (аспирин, курантил)
• антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин)
• методы и препараты, улучшающие реологию крови (УФ и лазерное облучение крови, реополиглюкин)
• ангиопротекторы (пентоксифиллин, агапурин)
• препараты простогландина Е1 (вазопростан, альпростадил)
• препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин)
• методы, улучшающие оксигенацию тканей (ГБО, озонотерапия)

Хирургическое лечение

При облитерирующем эндартериите методами оперативного лечения воздействуют на симпатические ганглии (поясничная, грудная симпатэктомия), надпочечники (эпинефрэктомия), сосуды.(тромбэндартерэктомия, интимотромбэктомия). Реконструктивные операции (протезирование или шунтирование) как правило невозможны из-за малого калибра пораженных сосудов. В последнее время довольно широко применяют операции непрямой реваскуляризации, такие как реваскуляризирующая остеотрепанация, экстравазация аутокрови в мышцы конечности, артерилизация венозного кровотока голени. Смысл этих операций в улучшении коллатерального кровообращения, уменьшения тканевой гипоксии и компенсации кровообращения в конечности. Артерилизация венозного кровотока применяется для шунтирования сосудов среднего и мелкого калибра (by pass in situ). При этом вместо пораженной артерии кровоток «пускают» по расположенной рядом вене в обратном направлении с помощью проксимального и дистального веноартериальных анастомозов, предварительно разрушив специальным стриптором клапаны вены.

Одним из основных вариантов недостаточности крово- и лимфообращения являются соответственно венозная недостаточность и недостаточность лимфообращения, которые также, как и артериальная недостаточность могут приводить к циркуляторным некрозам, но механизмы возникновения и развития их отличаются определенным своеобразием. Так, при нарушении венозного оттока клинические проявления наступают медленнее, при этом превалирует отек и синюшность кожных покровов. При отсутствии воспаления боли выражены умеренно. Характерно развитие небольших поверхностных некрозов в виде трофической язвы. При венозной патологии развитие гангрены без присоединения инфекции не происходит. Но при этом выражены трофические расстройства кожи и клетчатки. Отмечается уплотнение тканей (индурация), они приобретают коричневый цвет (гиперпигментация). Некрозы чаще образуются в области нижней трети голени, что связано с особенностями строения венозного русла нижних конечностей, где наихудшие условия для тканей создаются в области медиальной лодыжки.

Венозная недостаточность разделяется на острую и хроническую.

Синдром острой венозной недостаточности развивается при быстро наступившем нарушении венозного оттока, что наблюдается при острой закупорке глубоких вен нижних или верхних конечностей. Основными причинами ОВН являются тромбоз, тромбофлебит, ранения, перевязка крупных вен, обеспечивающих венозный отток из органа. ОВН не развивается при указанных заболеваниях и повреждениях поверхностных вен при условии проходимости глубоких, так как венозный отток при этом компенсируется через них и широкой сети коммуникантных вен.

Принципы лечения острых нарушений венозного оттока

В основном острые нарушения венозного оттока лечатся консервативно с применением следующих препаратов:

1. Дезагреганты (аспирин, курантил, трентал)

1. Антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин)

1. Противовоспалительные средства (вольтарен, кетопрофен, напроксен и др.)

1. Ангиопротекторы и флеботоники (детралекс, троксевазин, эскузан, эндотенол)

1. Методы и препараты, улучшающие реологические свойства крови (ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин и др.)

Показанием к оперативному лечению является:

1. Тромбофлебит поверхностных вен в случае восходящего тромбофлебита с риском перехода процесса на глубокие вены и развития тромбоэмболии. При этом производят перевязку и пересечение вены проксимальнее тромбофлебита.

1. При тромбофлебите с явлением абсцедирования. При этом производят вскрытие абсцессов или иссечение тромбированных вен вместе с окружающей клетчаткой.

1. При остром тромбозе магистральных вен конечностей и таза принципы оперативного лечения не отличаются от таковых при артериальном тромбозе. Применяют тромбофибринолитики, а также прямую и непрямую тромбэктомию. При этом применяется в основном рентгенинтервенционные технологии.

Хронические нарушения венозного оттока

К этой патологии приводит ряд патологических состояний, основное значение среди которых имеют варикозная болезнь вен нижних конечностей и посттромботическая болезнь нижних конечностей.

Этими заболеваниями страдает 9 – 20 % взрослого населения, в основном работоспособного возраста. При этом у 0,5 – 2% больных на фоне ХВН развиваются трофические явзы.

Варикозная болезнь

Наиболее характерным ее проявлением является варикозное расширение подкожных вен. Развитию болезни способствует нарушение упругоэластической структуры стенки и клапанов вен (чаще наследственного характера), что приводит к повышению венозного давления, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении, тяжелой физической работе, при повышении внутрибрюшного давления связанном с хроническими запорами, беременностью. Все эти факторы способствуют расширению просвета вены, что приводит к возникновению в ней ретроградного кровотока, перерастяжению и клапанной недостаточности коммуникантных вен и рефлюксу крови через них в поверхностные вены. Последние расширяются с образованием варикозных узлов. В дальнейшем прорессирование заболевания приводит к ХВН.

Диагностика варикозной болезни производится с использованием методов объективного обследования. Используются специальные пробы (маршевая, жгутовая и т.д.) для определения проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппрарата. Но более полное представление о характере изменений венозной системы и функциональном состоянии клапанного аппарата дают такие методы обследования, как контрастная флебография, УЗ-допплерография, инфракрасная термометрия, флеботонометрия, рео- и плетизмография.

Принципы лечения

В начальных стадиях варикозной болезни возможно консервативное лечение, включающее эластическое бинтование конечностей или ношение специальных эластических чулков, применение ангиопротекторов и венотонизирующих средств, физиотерапевтические процедуры, склеротерапия, при которой в варикозно расширенные вены вводят специальные вещества (варикоцид, этоксисклерол), вызывающие склерозирующий процесс с полной облитерацией просвета вены.

При сформировавшемся варикозном расширении вен методом выбора является хирургическое вмешательство. При этом производят флебэктомию – удаление подкожных вен с перевязкой несостоятельных коммуникантных вен голенми над- или подфасциально, нередко в сочетании с иссечением трофической язвы и замещением орбразовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. При несостоятельности клапанов глубоких вен с помощью специальных спиралей осуществляют их экстравазальную коррекцию.

Посттромботическая болезнь

Посттромботическая болезнь является следствием перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен. В результате перенесенного процесса разрушаются венозные клапаны и разщвивается паравазальный фиброз. При этом нарушается функция мышечно-венозного насоса, что приводит к обратному току крови из глубоких вен в поверхностные и вторичному расширению подкожных вен, развитию венозного застоя, отека, артериоловенулярному шунтированию, склерозу и ишемии тканей. Кожа при этом истончается, лишается волосяного покрова, легко травмируется, что приводит к образованию трофических язв. В последующем проходимость глубоких вен может частично восстановиться в результате реканализации.

Принципы лечения

Основным методом лечения является консервативный. Раз в 5 – 6 месяцев пациентам проводят курс сосудистой терапии, включающей дезагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы и флеботоники, физиопроцедуры и средства, улучшающие реологию крови. При полной закупорке вен илеофеморального сегмента применяются оперативное лечение по восстановлению венозного оттока от конечности. Чаще всего выполняется операция Пальма: на здоровой конечности выделяется большая подкожная вена, отсекается в нижней трети бедра при сохранении устья. Отсеченный дистальный конец вены проводят над лоном на противоположную сторону и анастомозируют с глубокой веной бедра ниже места стеноза. При этом отток от больной конечности по перемещенной вене осуществляется через глубокие вены второй конечности. Восстановления проходимости вен путем реканализации (как при артериальном тромбозе) не производится в связи с риском тромбозов и опасностью повреждения тонкой венозной стенки.