Сердечно-легочная и мозговая реанимация

Сердечно-легочная и мозговая реанимация

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Можно выделить три направления данного раздела медицины, возникшие исторически:

o intensive саге (1950) — интенсивный уход (помощь);

o реаниматология (1961);

o critical care medicine (1970) — медицина критических состояний.

 

Исторически первым появился термин intensive саге, возникший при создании перед Второй мировой войной нейрохирургами Данди (Dandy) и Кушингом (Cushing) посленаркозных восстановительных палат, в которых круглосуточно де­журили медицинские сестры. Термин закрепился в медицинской терминологии после организации в Дании первого отделения интенсивной терапии (1952) в связи с эпидемией полиомиелита — Intensive Care Unit. В 1965 г. П. Сафар

(P. Safar) ввел термин интенсивист для обозначения врача (анестезиолога, хирур­га, терапевта), работающего в отделении интенсивной терапии. Со временем П. Сафар обосновал необходимость специальной подготовки врачей для отдель­ного напраатения интенсивной медицины — реаниматологии. В 1964 г. М. Вейль (М. Weil) и Г. Шубин (Н. Shubin) впервые ввели термин критические состояния. В дальнейших дискуссиях между П. Сафаром, В. Шумейкером (W. Shoemeker), М. Вейлем, Г. Шубиным и другими появилось другое направление — медицина критических состояний (Critical Саге Medicine), целью которого было улучшение помощи пациентам с острыми угрожающими для жизни состояниями и травма­ми, а также содействие разработке оптимальной технологии оказания такой по­мощи. Необходимо отметить, что П. Сафар всегда рассматривал термин медицина критических состояний как синоним термина реаниматология.

Актуальность выделения данного направления в самостоятельную область ме­дицины была обусловлена тем, что около 1/4 всех случаев смерти у людей не связаны с инкурабельными заболеваниями, старческими или деструктивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 ООО, а в Евро­пе — 700 000 случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х годов при проведе­нии патологоанатомических исследований отмечалось отсутствие морфологиче­ских обоснований летальных исходов у значительной части умерших. По выска­зыванию К.С. Бека (C.S. Beck), сердца этих больных были слишком хороши, чтобы больные умерли, поэтому необходимо было изыскать возможность для восстановления работы их сердец. Этот принцип, со временем перефразирован­ный П. Сафаром (сердце и мозг больного слишком хороши для того, чтобы боль­ной умер), лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебраль­ной реанимации.

Философия реанимации обращена на человека, чья жизнь была внезапно пре­рвана в связи с определенными обстоятельствами, когда имеет место необосно­ванная смерть полностью жизнеспособного и здорового организма при отсут­ствии летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешности сердечно-легочной и церебраль­ной реанимации является восстановление полноценной функции мозга. В случае развития стойкого вегетативного состояния (а его следует рассматривать как де­фект сердечно-легочной и церебральной реанимации), таким людям необходимо дать возможность достойно умереть, так как бессмысленное продолжение про­цесса умирания является неэтичным. Безусловно, центральным пунктом реаниматологии всегда будет один из основных ее разделов —сердечно-легочная и церебральная реанимация.

В конце 2005 г. опубликованы новые рекомендации Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council, ERC), в которые внесены важные изменения в алгоритм сердечно-легочной и церебральной реанимации.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Реаниматология — наука о механизмах угасания жизненно важных (виталь­ных) функций организма, находящихся в условиях агрессии степени, превышаю­щей возможности ауторегуляции этих функций, а также о методах управления ними, искусственного их замещения и восстановления.

Предметом изучения реаниматологии является критическое и терминальное состояния пациента.

Критические состояния — крайняя степень любой патологии, при которой от­мечаются расстройства физиологических функций и нарушение деятельности от­дельных систем организма. Эти системы не могут спонтанно корректироваться путем саморегуляции и поэтому требуют частичной или полной коррекции или же искусственного замещения.

Терминальные состояния — последние стадии жизни (предельные между жиз­нью и смертью): преагония, агония, клиническая смерть. Правомерно использование обоих терминов как последовательных этапов, означающих переход от патогенеза заболевания к танатогенезу.

Основным методологическим принципом реаниматологии является принцип синдромного подхода, базирующийся на представлении о неспецифичности син­дрома как клинического явления. Можно полностью согласиться с мнением Г.А. Рябова (1999), что формирование синдромологии — это та философия меди­цины критических состояний, которая, не до конца объясняя суть болезни, по­зволяет найти общее в непохожем и может подсказать рациональные пути и по­следовательность врачебных решений.

Реанимация (лат. réanimation — оживление) — комплекс лечебных мероприя­тий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания.

Умирание — процесс угасания жизненных функций организма. Это не только качественный переход от жизни к смерти, но и последовательные и закономер­ные нарушения функций и систем организма, которые заканчиваются их «отклю­чением». Последовательность и постепенность выключения этих функций дает время и предопределяет возможность вмешательства с целью восстановления жизни.

Признаки клинической смерти

Основные:

1. Отсутствие пульса на сонных артериях. Пульс на сонных артериях опреде­ляется пальпаторно подушечками указательного и среднего пальцев руки, путем постепенного смешения их от угла щитовидного хряща (кадыка) к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

1. Отсутствие дыхания. Наличие признаков дыхания оценивается путем вы­слушивания шумов движения воздуха возле дыхательных путей пострадавшего и визуального наблюдения за экскурсией грудной клетки.

2. Расширение зрачков при отсутствии реакции на свет (возникающее через 1 мин после остановки кровообращения).

Дополнительные:

1. Отсутствие сознания.

2. Бледность (землисто-серый цвет), цианоз или мраморность кожных покро­вов.

3. Атония, арефлексия.

Диагностика клинической смерти должна осуществляться максимально бы­стро (в течение 10—15 с) для немедленного начала реанимационных мероприя­тий, поскольку в случае потери критических 3—5 мин периода клинической смерти наступает необратимая гибель головного мозга.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации. Все случаи клиниче­ской смерти, независимо от причин, ее вызвавших.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации. Все случаи, при которых заведомо ясно, что реанимация данного человека абсолютно напрасна и бесперспективна:

1) наступление смерти в результате продолжительного изнурительного заболе­вания, когда в отношении пациента уже были применены все современные мето­ды лечения, и летальный исход не является внезапным (в этом случае реанима­ция приведет не к продолжению жизни, а лишь к продолжению процесса умира­ния, что не является гуманным);

2) смерть больных с инкурабельными заболеваниями (онкопатология в терминальной стадии, терминальные стадии нарушения мозгового кровообращения —инсульт);

3) наступление смерти у лиц, страдающих начальной стадией тяжелой старче­ской деменции; 4) предварительное юридическое оформление пациентом обоснованного от­каза от проведения сердечно-легочной и церебральной реанимации; 5) наличие точных сведений о том, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин в условиях нормотермии;

6) появление признаков биологической смерти: высыхание роговицы — ту­склый селедочный блеск; трупные (гипостатические) пятна (проявляются через 1 ч после остановки кровообращения прежде всего на задней поверхности шеи, через 6—12 ч на всей поверхности тела); трупное окоченение — в области нижней челюсти возникает через 1 ч (максимум 3 ч) после наступления смерти, затем распространяется по всему телу; трупный запах появляется в зависимости от тем­пературы окружающей среды и влажности воздуха, приблизительно через 2 дня после наступления смерти.

Этап Е. Дефибрилляция

В современном алгоритме дефибрилляции ЕИС’2005 рекомендуется примене­ние одного начального разряда вместо стратегии трех последовательных разрядов в предыдущих рекомендациях ЕЯС’2000. В случае невосстановления спонтанного кровообращения проводится базовый комплекс сердечно-легочной реанимации в течение 2 мин. После этого повторяют разряд и в случае его неэффективности цикл выполняют еще раз.

Энергия первого разряда, рекомендованная в ЕКС’2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов (как и все дальнейшие разряды) 360 Дж, что способствует большей достоверности деполяризации критической массы миокар­да. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен со­ставлять 150—200 Дж с дальнейшей эскалацией энергии до 360 Дж при повтор­ных разрядах. После каждого разряда следует обязательно оценивать сердечный ритм пациента.

Разряд —> сердечно-легочная реанимация в течение 2 мин —>

разряд -> сердечно-легочная реанимация в течение 2 мин

Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы ми­окарда, что способствует восстановлению синусового ритма естественным водителем ритма (поскольку клетки Пейсмеккера синусового узла являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно).

Если до проведения электрической дефибрилляции при фибрилляции желудочков/беспульсовой желудочковой тахикардии прошло более 4—5 мин, то раз­вивается нарушение сократительной функции миокарда. Поэтому эффективность дефибрилляции в этом случае может резко снижаться, так как дополнительное нанесение разряда может вызвать дополнительное электрическое повреждение структур миокарда. В связи с этим, если фибрилляция желудочков/беспульсовой желудочковой тахикардии продолжается в течение 4—5 мин или более, рекомен­дуют сначала выполнить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, а затем проводить электрическую дефибрилляцию.

Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависят от ря­да факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

1. Форма электрического импульса. Доказано, что биполярная дефибрилляция, при которой используется меньшая энергия (150—200 Дж), более эффективна и значительно реже вызывает повреждения и постреанимационную дисфункцию миокарда, нежели эквивалентная энергия монополярного импульса.

2. Правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку лишь 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % — через остальные структуры грудной клетки, адекватное размещение электродов имеет огромное значение (рис. 17). При переднепереднем расположении один электрод устанав­ливают возле правого края грудины под ключицей, второй — со стороны левого соска по средней подмышечной линии (рис. 18, а). В случае переднезаднего рас­положение один электрод устанавливают медиальнее левого соска, второй — под левой лопаткой (рис. 18, б). Если у пациента имплантирован кардиостимулятор, электроды дефибриллятора необходимо размещать на расстоянии 6—10 см от его проекции на грудную клетку.

3. Сопротивление грудной клетки (трансторакальное сопротивление). Этот по­казатель зависит от массы тела и в среднем составляет 70—80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального сопротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазе выдоха, поскольку трансторакальное сопротивле­ние в этой фазе снижается на 16 %. Оптимальным считается усилие, приклады­ваемое на электроды, — 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1—8 лет. Тем не менее, 84 % снижения трансторакального сопротивления приходится на обеспечение хорошего контакта между кожей и электродами за счет смачивания последних электропроводными растворами. Следует подчеркнуть, что использо­вание «сухих» электродов существенным образом снижает эффективность дефи­брилляции и является причиной ожогов пациента. Для уменьшения электриче­ского сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводящий гель или марлю, смоченную ги­пертоническим солевым раствором. В крайнем случае поверхность электрода можно просто смочить любым электропроводящим раствором (в частности водо­проводной водой).

Таким образом, обязательное соблюдение в клинической практике трех основ­ных условий (правильного расположения электродов, силы приложения электро­дов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок, смоченных гипер­тоническим солевым раствором) является важным фактором, обеспечивающим эффективность электрической дефибрилляции.

Во время дефибрилляции никто из участников реанимационных мероприятий не должен касаться кожи больного и/или его кровати.

 

Этап Е. Дефибрилляция

Сердечно-легочная и мозговая реанимация

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Можно выделить три направления данного раздела медицины, возникшие исторически:

o intensive саге (1950) — интенсивный уход (помощь);

o реаниматология (1961);

o critical care medicine (1970) — медицина критических состояний.

 

Исторически первым появился термин intensive саге, возникший при создании перед Второй мировой войной нейрохирургами Данди (Dandy) и Кушингом (Cushing) посленаркозных восстановительных палат, в которых круглосуточно де­журили медицинские сестры. Термин закрепился в медицинской терминологии после организации в Дании первого отделения интенсивной терапии (1952) в связи с эпидемией полиомиелита — Intensive Care Unit. В 1965 г. П. Сафар

(P. Safar) ввел термин интенсивист для обозначения врача (анестезиолога, хирур­га, терапевта), работающего в отделении интенсивной терапии. Со временем П. Сафар обосновал необходимость специальной подготовки врачей для отдель­ного напраатения интенсивной медицины — реаниматологии. В 1964 г. М. Вейль (М. Weil) и Г. Шубин (Н. Shubin) впервые ввели термин критические состояния. В дальнейших дискуссиях между П. Сафаром, В. Шумейкером (W. Shoemeker), М. Вейлем, Г. Шубиным и другими появилось другое направление — медицина критических состояний (Critical Саге Medicine), целью которого было улучшение помощи пациентам с острыми угрожающими для жизни состояниями и травма­ми, а также содействие разработке оптимальной технологии оказания такой по­мощи. Необходимо отметить, что П. Сафар всегда рассматривал термин медицина критических состояний как синоним термина реаниматология.

Актуальность выделения данного направления в самостоятельную область ме­дицины была обусловлена тем, что около 1/4 всех случаев смерти у людей не связаны с инкурабельными заболеваниями, старческими или деструктивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 ООО, а в Евро­пе — 700 000 случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х годов при проведе­нии патологоанатомических исследований отмечалось отсутствие морфологиче­ских обоснований летальных исходов у значительной части умерших. По выска­зыванию К.С. Бека (C.S. Beck), сердца этих больных были слишком хороши, чтобы больные умерли, поэтому необходимо было изыскать возможность для восстановления работы их сердец. Этот принцип, со временем перефразирован­ный П. Сафаром (сердце и мозг больного слишком хороши для того, чтобы боль­ной умер), лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебраль­ной реанимации.

Философия реанимации обращена на человека, чья жизнь была внезапно пре­рвана в связи с определенными обстоятельствами, когда имеет место необосно­ванная смерть полностью жизнеспособного и здорового организма при отсут­ствии летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешности сердечно-легочной и церебраль­ной реанимации является восстановление полноценной функции мозга. В случае развития стойкого вегетативного состояния (а его следует рассматривать как де­фект сердечно-легочной и церебральной реанимации), таким людям необходимо дать возможность достойно умереть, так как бессмысленное продолжение про­цесса умирания является неэтичным. Безусловно, центральным пунктом реаниматологии всегда будет один из основных ее разделов —сердечно-легочная и церебральная реанимация.

В конце 2005 г. опубликованы новые рекомендации Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council, ERC), в которые внесены важные изменения в алгоритм сердечно-легочной и церебральной реанимации.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Реаниматология — наука о механизмах угасания жизненно важных (виталь­ных) функций организма, находящихся в условиях агрессии степени, превышаю­щей возможности ауторегуляции этих функций, а также о методах управления ними, искусственного их замещения и восстановления.

Предметом изучения реаниматологии является критическое и терминальное состояния пациента.

Критические состояния — крайняя степень любой патологии, при которой от­мечаются расстройства физиологических функций и нарушение деятельности от­дельных систем организма. Эти системы не могут спонтанно корректироваться путем саморегуляции и поэтому требуют частичной или полной коррекции или же искусственного замещения.

Терминальные состояния — последние стадии жизни (предельные между жиз­нью и смертью): преагония, агония, клиническая смерть. Правомерно использование обоих терминов как последовательных этапов, означающих переход от патогенеза заболевания к танатогенезу.

Основным методологическим принципом реаниматологии является принцип синдромного подхода, базирующийся на представлении о неспецифичности син­дрома как клинического явления. Можно полностью согласиться с мнением Г.А. Рябова (1999), что формирование синдромологии — это та философия меди­цины критических состояний, которая, не до конца объясняя суть болезни, по­зволяет найти общее в непохожем и может подсказать рациональные пути и по­следовательность врачебных решений.

Реанимация (лат. réanimation — оживление) — комплекс лечебных мероприя­тий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания.

Умирание — процесс угасания жизненных функций организма. Это не только качественный переход от жизни к смерти, но и последовательные и закономер­ные нарушения функций и систем организма, которые заканчиваются их «отклю­чением». Последовательность и постепенность выключения этих функций дает время и предопределяет возможность вмешательства с целью восстановления жизни.