Этап В. Искусственное поддержание кровообращения

Техника проведения компрессии грудной клетки. Прежде всего следует правиль­но уложить пациента на ровную твердую поверхность. После этого определяется точка компрессии. Для этого пальпаторно обнаруживают мечевидный отросток и отступают от него вверх на ширину двух пальцев (рис. 13, а). Далее кладут руку ладонной поверхностью на границу средней и нижней трети грудины (пальцы параллельно ребрам), а на нее — другую (рис. 13, б). Возможно расположение ладоней «замком» (рис. 13, в). Компрессию выполняют выпрямленными в локте­вых суставах руками, частично используя массу тела реаниматора (рис. 13, г).

Компрессию грудной клетки необходимо осуществлять с частотой 120 движе­ний в 1 мин (около 2 компрессий в секунду) на глубину 4—5 см, делая паузу на проведение искусственного дыхания (пациентам, которым не производили инту­бацию трахеи, вдувать воздух в момент компрессии грудной клетки недопустимо, так как существует опасность попадания воздуха в желудок).

При обеспечении протекции дыхательных путей (интубация трахеи, использо­вание ларингеальной маски) компрессию грудной клетки необходимо выполнять с частотой 100 в 1 мин, вентиляцию — 10 в 1 мин (при этом компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).

Признаком правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.

Для определения возможного восстановления самостоятельного кровообра­щения через каждые 2 мин сердечно-легочной реанимации делают паузу (на 5 с) с целью определения пульса на сонных артериях.

Детям в возрасте 10—12 лет компрессию грудной клетки проводят одной ру­кой (соотношение количества компрессий и вдуваний воздуха должны составлять 15:2), новорожденным и грудным детям — кончиками двух пальцев с частотой 100-120 в 1 мин (рис. 13, й).

II стадия: дальнейшее поддержание жизни

Этап Г. Медикаментозная терапия

Пути введения лекарственных препаратов. Рекомендуют два основных доступа для введения лекарственных средств:

а) внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — верхняя полая вена (катетериза­ция через подключичную и внутреннюю яремную вену), поскольку при этом обе­спечивается доставка препарата в большой круг кровообращения. Для достиже­ния такого же эффекта при введении в периферические вены препараты следует развести в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъек­ций, а конечности пациента на некоторое время необходимо приподнять;

б) эндотрахеатьный: при отсутствии венозного доступа возможно введение некоторых препаратов в трахею. В этом случае дозу препаратов увеличивают в 2 раза и разбавляют 10 мл воды для инъекций. При этом более эффективно вве­дение лекарственного средства через катетер, введенного на длину, превышаю­щую длину эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения его всасывания не­сколько раз быстро провести нагнетание воздуха в эндотрахеатьную трубку. В трахею нельзя вводить препараты катьция и норегшнефрин (норадреналин).

Фармакологическое обеспечение реанимации. Для этой цели применяют:

o эпинефрин (адренагин) — 1 мг через каждые 3—5 мин внутривенно или 2—3 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида эндотрахеально;

o атропин — 3 мг внутривенно однократно (этого количества препарата до­статочно для устранения влияния блуждающего нерва на сердце) при асистолии и электрической активности без пульса, ассоциированной с брадикардией (часто­та сердечных сокращений < 60 в 1 мин);

o амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат первой линии при фибрилляции желудочков/беспульсовой желудочковой тахикардии, рефрактер­ный к электроимпульсной терапии после третьего неэффективного разряда, — в начальной дозе 300 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. При необходимости препарат вводят повторно в дозе 150 мг. После восстановления эффективного для гемодинамики ритма следует продол­жить внутривенное капельное вливание в дозе 900 мг в течение более 24 ч;

o лидокаин — в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом препарат не следует использовать как дополнение к амиодарону. Начальная доза — 100 мг (1 — 1,5 мг/кг массы тела). При необходимости дополнительно болюс- но применяют по 50 мг, при этом общая его доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 ч);

o натрия гидрогенкарбонат — рутинное применение в процессе сердечно-легочной реанимации или после восстановления спонтанного кровообращения не рекомендуется (большинство экспертов советуют вводить препарат при pH его раствора < 7,1). Натрия гидрогенкарбонат рекомендуют применять вдозе 50 ммоль (50 мл 8,4 % раствора) в случае остановки кровообращения, что ассоциируется с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов, а также продолжительной неэффективной сердечно-легочной реанимацией;

o аминофиллин (эуфиллин) 2,4 % раствор — 250—500 мг (5 мг/кг) внутри­венно при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина;

o магния сульфат — в случае предположения развития гипомагниемии (8 ммоль, или 4 мл 50 % раствора);

o кальция хлорид — в дозе 10 мл 10 % раствора при гиперкалиемии, гипо- кальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Этап Д. Электрокардиография или электрокардиоскопия

Успешность реанимационных мероприятий в значительной мере зависит от ранней электрокардиографической диагностики механизма остановки крово­обращения (с помощью электрокардиографа или монитора дефибриллятора), по­скольку она определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий.

В реаниматологической практике для оценки электрокардиограммы исполь­зуют II стандартное отведение, что позволяет дифференцировать малочастотную фибрилляцию желудочков от асистолии.

Выделяют три основных механизма остановки кровообращения: беспульсовая электрическая активность, беспульсовая желудочковая тахикардия или фибрил­ляция желудочков и асистолия.

Беспульсовая электрическая активность включает электромеханическую дис­социацию и тяжелую брадиаритмию (клинически брадиаритмия проявляется при частоте сердечных сокращений < 45 в 1 мин у больного и < 30 в 1 мин — у здо­рового человека). Электромеханическая диссоциация («неэффективное сердце») характеризуется отсутствием механической деятельности сердца при сохранении его электрической активности. На электрокардиограмме при этом регистрируют­ся нормальные или измененные комплексы ОЯБ с регулярными или нерегуляр­ными интервалами.

Беспульсовой желудочковой тахикардии свойственна деполяризация кардио-миоцитов желудочков с высокой частотой. На электрокардиограмме отсутствуют зубцы Р и отмечаются широкие комплексы ОЯБ (рис. 14).

Этап Е. Дефибрилляция

В современном алгоритме дефибрилляции ЕИС’2005 рекомендуется примене­ние одного начального разряда вместо стратегии трех последовательных разрядов в предыдущих рекомендациях ЕЯС’2000. В случае невосстановления спонтанного кровообращения проводится базовый комплекс сердечно-легочной реанимации в течение 2 мин. После этого повторяют разряд и в случае его неэффективности цикл выполняют еще раз.

Энергия первого разряда, рекомендованная в ЕКС’2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов (как и все дальнейшие разряды) 360 Дж, что способствует большей достоверности деполяризации критической массы миокар­да. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен со­ставлять 150—200 Дж с дальнейшей эскалацией энергии до 360 Дж при повтор­ных разрядах. После каждого разряда следует обязательно оценивать сердечный ритм пациента.

Разряд —> сердечно-легочная реанимация в течение 2 мин —>

разряд -> сердечно-легочная реанимация в течение 2 мин

Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы ми­окарда, что способствует восстановлению синусового ритма естественным водителем ритма (поскольку клетки Пейсмеккера синусового узла являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно).

Если до проведения электрической дефибрилляции при фибрилляции желудочков/беспульсовой желудочковой тахикардии прошло более 4—5 мин, то раз­вивается нарушение сократительной функции миокарда. Поэтому эффективность дефибрилляции в этом случае может резко снижаться, так как дополнительное нанесение разряда может вызвать дополнительное электрическое повреждение структур миокарда. В связи с этим, если фибрилляция желудочков/беспульсовой желудочковой тахикардии продолжается в течение 4—5 мин или более, рекомен­дуют сначала выполнить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, а затем проводить электрическую дефибрилляцию.

Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависят от ря­да факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

1. Форма электрического импульса. Доказано, что биполярная дефибрилляция, при которой используется меньшая энергия (150—200 Дж), более эффективна и значительно реже вызывает повреждения и постреанимационную дисфункцию миокарда, нежели эквивалентная энергия монополярного импульса.

2. Правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку лишь 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % — через остальные структуры грудной клетки, адекватное размещение электродов имеет огромное значение (рис. 17). При переднепереднем расположении один электрод устанав­ливают возле правого края грудины под ключицей, второй — со стороны левого соска по средней подмышечной линии (рис. 18, а). В случае переднезаднего рас­положение один электрод устанавливают медиальнее левого соска, второй — под левой лопаткой (рис. 18, б). Если у пациента имплантирован кардиостимулятор, электроды дефибриллятора необходимо размещать на расстоянии 6—10 см от его проекции на грудную клетку.

3. Сопротивление грудной клетки (трансторакальное сопротивление). Этот по­казатель зависит от массы тела и в среднем составляет 70—80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального сопротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазе выдоха, поскольку трансторакальное сопротивле­ние в этой фазе снижается на 16 %. Оптимальным считается усилие, приклады­ваемое на электроды, — 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1—8 лет. Тем не менее, 84 % снижения трансторакального сопротивления приходится на обеспечение хорошего контакта между кожей и электродами за счет смачивания последних электропроводными растворами. Следует подчеркнуть, что использо­вание «сухих» электродов существенным образом снижает эффективность дефи­брилляции и является причиной ожогов пациента. Для уменьшения электриче­ского сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводящий гель или марлю, смоченную ги­пертоническим солевым раствором. В крайнем случае поверхность электрода можно просто смочить любым электропроводящим раствором (в частности водо­проводной водой).

Таким образом, обязательное соблюдение в клинической практике трех основ­ных условий (правильного расположения электродов, силы приложения электро­дов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок, смоченных гипер­тоническим солевым раствором) является важным фактором, обеспечивающим эффективность электрической дефибрилляции.

Во время дефибрилляции никто из участников реанимационных мероприятий не должен касаться кожи больного и/или его кровати.

 

Этап Е. Дефибрилляция