Когнитивно-поведенческая терапия депрессивных состояний

При терапии депрессии пожилых людей чаще всего используется когнитивно-поведенческая психотерапия, или моделирование поведения, которое базируется на внутренних переработках информации и является обучающим процессом, обеспечивающим клиента новым опытом. Несмотря на обилие общих черт с поведенче-

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

ской психотерапией, основанной на теории бихевиоризма, когнитивно-поведенческая терапия отличается признанием ведущей роли именно когнитивной модели в решении проблемы улучшения настроения у депрессивных клиентов.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт (Вильсон, 2000):

• И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым клиентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные — на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

• И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные — новым способам мышления.

• И те и другие дают свои клиентам домашние задания, с тем чтобы те в повседневной жизни продолжали совершенствовать навыки, полученные во время консультаций.

• И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Невротическая депрессия явилась клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы. А. Бек (Beck, 1995), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их

Глава 2

переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

• негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и приносит некоторое удовольствие большинству людей;

• безнадежность в отношении будущего: депрессивный клиент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;

• сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный клиент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Основной акцент когнитивно-поведенческой психотерапии приходится на выделение специфических паттернов мышления, способов оценки клиентами событий своей жизни. У депрессивных людей паттерны мышления характеризуются логическими ошибками, что приводит к иррациональным установкам, неверным заключениям и, соответственно, к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент может сосредоточиться на негативных моментах прошлого опыта и игнорировать позитивные события (Zeiss, Steffen, 1996).

Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в неверном выводе о намерениях окружающих людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события.

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Прогресс в терапии депрессии проявляется в том, что клиенты учатся осознавать свои иррациональные установки, выдвигать альтернативные объяснения ситуаций, с которыми им приходится сталкиваться, и проверять эти альтернативы.

Психотерапевтическая работа с пожилыми людьми осложняется тем фактом, что их иррациональные установки, обусловленные депрессивным состоянием, накладываются на социальные стереотипы восприятия, характерные для старости (Zarit, Zarit, 1998).

Модификация когнитивно-поведенческой терапии для пожилых людей (Zeiss, Steffen, 1996) предполагает значительное изменение процедуры психотерапии, традиционно включающей проведение функционального поведенческого анализа, изменение представлений о себе, коррекцию дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок и развитие компетентности в социальном функционировании. В работе с пожилыми людьми сеанс психотерапии должен обязательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у клиента негативных установок относительно психотерапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. В случае глубокой депрессии желательно поддерживать связь с лечащим врачом клиента и использовать помощь и подкрепляющее влияние родственников (Ермолаева, 2002).

Когнитивно-поведенческая терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотерапевтической процедуры. Первые встречи посвящены установлению доверительных отноше-

Глава 2

ний сотрудничества, предупреждению или устранению у клиента установки на осуждение метода работы и действий терапевта (Beck et al., 1979). По мере того как фокус психотерапии смещается на анализ установок клиента, терапевт должен исключить момент спора в общении. Он также не должен поощрять проявления чрезмерной зависимости у клиента. Пожилого клиента следует обязательно подготовить к возможности рецидивов и обучить его способам совладания с ними. Во время итоговых встреч терапевт обычно оценивает достигнутые результаты, обобщает поставленные проблемы и наиболее успешные техники, предположительно очерчивает круг будущих проблем, предлагает клиенту возобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Терапевт должен показать клиенту, что тенденция преувеличивать негативные события у него потенциально существует и может проявить себя в неожиданной ситуации, однако проведенный курс психотерапии обеспечивает клиента необходимыми навыками совладания с возможными рецидивами.

Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой терапии можно ознакомиться в работах (Александров, 2000; Бурлачук и др., 1999; Лазарус, 2000а, б; МакМаллин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969).

ТЕХНИКИ

Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001).

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

МЕТОД 1. «Формула ABC»

Техника 1.

«Обучение основной формуле ABC»

Первый шаг в любой когнитивной терапии — доказать клиенту важность образа мыслей. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул.

Старая формула:

А С

Нарисуйте эту схему клиенту.

А обозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул — все, что обусловливает процесс реагирования в целом.

С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С — последствия А. Это могут быть чувства или действия.

Старая теория утверждает, что А вызывает С, что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.

Правильная же формула следующая:

А— ^Б С

Нарисуйте это клиенту.

В обозначает когниции, убеждения, установки. В обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А.

Глава 2

По окончании первого сеанса дайте клиенту следующие домашние задания.

Задание 1. В следующих примерах описаны ситуации ABC, но во всех отсутствует В. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С). Определите в каждом случае А и С и впишите В.

Начальник Анатолия отчитал его за опоздание. После этого Анатолий чувствовал себя подавленным.

Елена прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что она не действует.

У Катерины заболел живот. Ей стало страшно.

Олега оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился.

Ирина смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма.

Сергей был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он заполнял анкету.

Задание 2. Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С). Опишите их в терминах ABC.

Техника 2. «Доказательства того, что мысли определяют эмоции»

Упражнение 1. «Лучшие примеры из собственного прошлого клиента».

Обычно клиент уже имеет представление о силе В из своей собственной жизни. Полезно будет напомнить ему о том, что он уже знает. Попросите его вспомнить моменты, когда он был чем-то сильно обеспокоен,

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

потрясен или расстроен, но что больше не имеет над ним власти — то, что он смог преодолеть. Попросите его сосредоточиться на первоначальном событии и определить А и С. Пусть он обрисовывает ситуацию, пока она не прояснится в его сознании, а затем попросите его установить В. Что он говорил себе, когда был так расстроен? Наконец дайте ему сконцентрироваться на том, в чем он убежден на сегодняшний день. Во что из того, что он говорит сам себе сейчас, он не верил прежде?

Упражнение 2.

«Если изменится В, то изменится и С».

Приведите клиенту несколько примеров АВ. Возьмите в качестве константы ситуацию (А), а в качестве переменной — внутренний диалог. Попросите его определить эмоцию, которую будут вызывать различные мысли (В). Проанализируйте различные варианты реагирования (С) на одно и то же событие (А).

Лучшие примеры — те, которые создает сам клиент. Их преимущество в том, что они являются лично значимыми и поэтому обладают внутренне присущей им убеждающей силой. Терапевт должен побуждать клиента думать, как в его собственных примерах В вызывают С.

А_________________________

В_________________________

С_________________________

А_________________________

В ______________________

С_________________________

и т. д.

Глава 2

МЕТОД 2. «Определение убеждений»

Техника /. «Определение ожиданий»

Отдельные В появляются до того, как случается А. Чаще всего это глобальная философия, или взгляд на мир, которая обусловливает то, каким образом клиенты встречают событие.

Ожидания

А — активирующее событие, или стимул.

В — когниции и убеждения разных видов (в данном случае это ожидания).

Сэ — эмоциональная реакция — то, что мы чувствуем.

Сп — поведенческая реакция — то, что мы делаем.

Ожидания — это то, что клиенты хотят от себя, других и мира в целом. Это их собственные притязания на то, как они должны себя вести, критерии, которые они используют, чтобы решить, были они успешны или провалились. У клиентов могут быть заниженные или завышенные ожидания относительно себя, других или мира. Когда они нуждаются в достижении желаемого, то ожидания становятся требованиями. Зачастую нереалистичные ожидания являются единственной причиной эмоциональных проблем.

Попросите клиента сосредоточиться на проблемной ситуации и продолжать воображать ее до тех пор, пока она не прочувствуется достаточно отчетливо.

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Попросите его определить наилучший исход в данной ситуации и отметить свой ответ на десятибалльной шкале. Крайние деления на шкале соответствуют наилучшему и наихудшему событиям, которые могли случиться с ним в жизни. Например, завоевание Нобелевской премии (10) может быть противопоставлено диагностике рака последней стадии (0).

Пусть клиент представит наилучший и наихудший возможные исходы в конкретной проблемной ситуации и отметит их значения на шкале.

Пусть ваш клиент решит, где будет находиться точка ПДП (просто-достаточно-приемлемое). Объясните, что ПДП — «это тот исход, который вы сочли бы просто достаточно приемлемым, — минимум, необходимый для вас, чтобы воспринимать событие довольно позитивным».

Глава 2

Наконец, попросите клиента заполнить несколько шкал для других проблемных ситуаций, следуя той же процедуре. После этого вы будете в состоянии определить, какие ожидания, требования к себе и обозначения он использует, чтобы оценивать других и себя.

Эти шкалы помогут вам выявить различные аспекты невидимых ожиданий вашего клиента. Пронаблюдайте, как измерительные шкалы клиента отличаются от таковых большинства людей, сталкивающихся с подобными ситуациями.

Техника 2.

«Определение самоэффективности»

Сделайте так, чтобы ваш клиент расслабился и сосредоточился на определенной проблемной ситуации (АС).

Попросите его предсказать свою способность успешно с ней справиться и проставить это значение на континууме (можете использовать те же шкалы, что и для ожиданий).

Пройдитесь по нескольким различным ситуациям, чтобы установить, как клиент понимает свою самоэффективность. Занижена она или завышена?

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Будучи тесно связанной с самоожиданием, самоэффективность (Эф) обычно обсуждается вкупе с ней; это соотношение синергично. Можно попросить клиентов поместить обе переменные на одном континууме, как это показано ниже.

«Покажите мне на этой шкале, что вы считаете для себя просто достаточно приемлемым результатом (ПДП). А теперь отметьте, какой эффективности, на ваш взгляд, вы можете добиться». Высокие ожидания и низкая самоэффективность — одна из самых неблагоприятных комбинаций. Депрессивные клиенты зачастую требуют от себя слишком многого и мало надеются на то, что они этого достигнут. Клиенты, которые видят свои проблемы подобным образом, впадут в уныние. Им будут казаться бессмысленными любые попытки, поскольку ожидаемый успех слишком далек даже от минимально приемлемого исхода.

Техника 3.

«Определение Я-концепции»

Несмотря на то что существует множество достаточно полезных способов измерить Я-концепцию, вероятно, наиболее ценным для когнитивного терапевта ме-

6 Кризисы пожилого возраста

Глава 2

тодом будет извлечение Я-концепции из составленного клиентом списка В. Составьте список ведущих идей клиента. Выберите те В, которые напрямую обращены к «Я». Найдите позитивные и негативные валентности, которые клиент проявляет в каждом из этих убеждений. Например, такое В: «Мир — огромное и опасное место» — демонстрирует соответствующую Я-концепцию: «Я слабый и беспомощный». Такая установка будет негативной «Я-валентностью».

Техника 4. «Определение внимания»

Дайте своему клиенту инструкцию в следующий раз, когда он почувствует, что расстроен, создать мысленную картинку того, что его беспокоит. Если он сможет, пусть сделает набросок ключевых компонентов.

Затем предложите ему построить еще одну мысленную картинку, но сфокусировавшись на других ключевых компонентах. Это будет трудно, потому что к нему постоянно будет возвращаться изначальный образ. Вдохновите его на то, чтобы он продолжал практиковаться: эта методика хорошо помогает научиться и в реальной жизни изменять свою точку зрения на различные проблемы.

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Техника 5. «Избирательность памяти»

Упражнение 1.

Объясните своему клиенту принципы избирательности памяти (возможный вариант такого объяснения приведен ниже):

Избирательная память.

Каждый раз, предаваясь воспоминаниям о прошлом — о великих событиях, произошедших с вами, когда вы были старшеклассником, о своей первой любви, о том чудном времени, что вы провели, живя в Петербурге, — вы должны быть осторожны, потому что ваши воспоминания могут обманывать вас. Вы могли создать фантазию о том, чего никогда не было, потому что выборочно опустили те предметы, эмоции и события, которые несовместимы с желаемым настроением. Обманываясь таким искажением и принимая его за истину, вы воспринимаете это сфабрикованное прошлое как реальное. Иногда искаженная память о прошлом создает ощущение несчастья в вашем настоящем. В таких случаях единственный способ стать удовлетворенным в текущий момент — заставить себя аккуратнее воспроизводить прошлое. Только в том случае, если вы будете вспоминать о своей истории самым беспристрастным и непредубежденным образом, уроки прошлого

6*

Глава 2

опыта станут вашим ориентиром. Лучше осторожно выбирать свое прошлое.

Предложите клиенту письменно изложить его понимание избирательности памяти.

Упражнение 2.

Смутное припоминание. Попросите клиента вспомнить какое-нибудь событие, но не в деталях, а только общее впечатление. Пусть он запишет свои воспоминания на бумаге или надиктует на аудиокассету.

Релаксация. Введите клиента в состояние релаксации (обучить его навыкам релаксации следует заранее). Желательно включить запись со звуками природы или успокаивающей музыкой.

Детальное припоминание. Попросите его представить, что он путешествует назад в прошлое и возвращается к ранним эпизодам. Выберите определенную сцену для рассмотрения. Напомните клиенту, чтобы он подключил все ощущения для ее воспроизведения: зрение — какие цвета, освещение, предметы, движения, перспективу он видит? Слух — может ли он слышать разговоры? Воспринимает ли фоновые звуки, музыку, разговор в соседней комнате, гул машин на улице? Обоняние — какие замечает запахи? Кинестетика — двигается, стоит или лежит? Эмоции — чувствует себя счастливым, грустным, испуганным, разозленным? С какой силой и в какой комбинации? Пройдите по всем ступеням, не перепрыгивая и не обобщая. Память можно стимулировать просматриванием фотографий, дневников и писем. Напомните клиенту о других событиях, происходивших в то время. Используйте любые под-

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

сказки, которые помогут ему вспомнить как можно больше деталей.

Запись. Законспектируйте или запишите на аудиокассету то, о чем вспомнил ваш клиент.

Сравните первое (смутное) воспоминание с последним (детальным). Что не удалось вспомнить сразу? Почему?

Техника 6. «Определение атрибуции»

Предложите клиенту выбрать одну из наиболее проблемных для него ситуаций (АС).

Что, по его мнению, вызвало эту проблему?

Помогите ему составить список всех других возможных причин, какие он может себе представить. Продолжайте до тех пор, пока не составите большой список. Вместе найдите объективные доказательства «за» и «против» каждого пункта списка. Отберите причину с наибольшим числом доказательств «за» и наименьшим — «против».

Техника 7. «Определение оценки»

Помогите клиенту составить список из десяти событий их прошлого, которые сильно расстроили его. Отметьте степень расстройства на континууме от 1 до 7. На данном континууме вызванное событием расстройство оценено в 6 баллов.

Глава 2

Затем пусть клиент оценит реальный урон, который он понес вследствие этого события. На данном континууме показана оценка в 2 балла.

Разница в баллах показывает, насколько клиент преувеличивает события: + 4.

Напомните клиенту, чтобы в следующий раз, когда он будет расстраиваться, он вспомнил, насколько он преувеличивает событие, и попробовал снизить свое огорчение до реалистичного уровня.

Техника 8. «Определение само инструктирования»

Скажите клиенту, чтобы, когда он не занят чем-то особенным, старался обратить внимание на свой автоматический внутренний разговор, который и является самоинструктированием. Пусть он записывает, о чем думает. Если ему необходима помощь, вы можете вместе записать это на одном из сеансов. Скажите клиенту, чтобы он не сообщал об этих мыслях привычным образом. Пусть не пытается построить законченное предло-

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

жение, выбросить неуместные или отвлекающие мысли, не подвергает их грамматической или личной цензуре. Пусть он каждый раз, как появляется какая-нибудь автоматическая мысль, дословно записывает ее. Вы должны начать исследование после появления нескольких первых записей.

Попросите клиента отложить свои записи и возобновить их через несколько дней. Помогите ему соотнести его последние записи с предыдущими.

Продолжайте анализировать спонтанные мысли клиента и выбирать из них те, которые относятся к самоинструктированию. Они станут для вас четкими снимками его внутренних процессов.

Техника 9.

«Определение скрытого убеждения»

Попросите клиента сосредоточиться на том, когда в последний раз он вел себя импульсивно. Ищите поведение, а не мысль или эмоцию. Выберите ситуацию, когда он хлопнул дверью, проклинал кого-то или убегал от какой-нибудь опасности.

Помогите клиенту припомнить те скоротечные мысли и ключевые когниции, которые позволили ему действовать именно так. Вот несколько возможных мыслей, которые вы можете обнаружить:

Глава 2

«Я должен выразить свои чувства».

«Я не могу их контролировать».

«Это правильный образ действий».

«Так я смогу избежать наказания».

«Я не виноват, что-то вынудило меня сделать это».

«Я должен сделать это».

«Я обязан так поступить».

«Я не могу избежать этого».

«Я желаю это сделать». •

Сосредоточьтесь на одной из мыслей клиента и измените ее, чтобы убедиться, что вы нашли нужную ког-ницию. Пусть клиент представит, что он думает противоположным образом. Пусть он вообразит себе эту сцену так живо, насколько это возможно. Спросите его: если бы вы думали по-другому, вы бы все равно так себя повели? Если он ответит — нет, он не повел бы себя подобным образом, значит, вы нашли его скрытое убеждение.

Техника 10. «Объяснение проблем»

Пусть ваш клиент составит список своих центральных проблем. Например: «У меня неприятности во взаимоотношениях».

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Помогите ему решить, сколько из этих проблем являются долговременными и вряд ли изменятся. Например: «Я буду всегда портить отношения» или «Я испытываю трудности прямо сейчас».

Как много глобальных проблем по сравнению с частными? Например: «У меня ни с кем не может быть хороших взаимоотношений» или «У меня неприятности в отношениях с Олегом».

Уверен ли ваш клиент в том, что сам вызвал свои проблемы, или же думает, что некие внешние силы создали их? Например: «Что-то не так во мне, если у меня проблемы в общении» или «Мне не везет со взаимоотношениями».

Помогите клиенту найти альтернативные объяснения. Если он оценил свои проблемы как внутренние и постоянные, превратите их во внешние и временные. Проделайте то же самое, если клиент оценил проблемы как внешние и преходящие. Заметьте, как изменятся ощущения клиента, какие эмоции у него возникнут.

МЕТОД 3. «Группы убеждений»

Техника 1

«Определение центральных

убеждений»

Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения клиента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над верными центральными убеждениями.

Глава 2

Пусть ваш клиент расслабится на пять минут. Переведите его внимание с внешних событий на внутренние.

Обратите его внимание на А. Пусть он как можно более ясно представит волнующую его ситуацию. Пусть он использует все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А.

Когда у него получится представить в уме А, пусть он сфокусирует внимание на Сэ, своих эмоциях. Какие эмоции у него возникают, когда он представляет А? Попросите клиента не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте ему возможность прочувствовать ее.

Теперь попросите клиента сосредоточиться на своих мыслях. Спросите его: что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это приводит вас к эмоции С? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли. Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями клиента.)

Запомните или запишите его убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?..» или «Почему это так важно, чтобы?..». Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока вы не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответы клиента и подождать, пока мысли не возникнут в его воображении. (Полезно записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов.)

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

У клиентов обычно бывает серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и клиентом обычно не осознается.

Техника 2.

«Определение жизненных ориентиров»

Упражнение 1.

«Список критических событий

и жизненных ориентиров»

Составьте список из 30 самых критических событий, случившихся в жизни вашего клиента. Выбирайте не только негативные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени или женитьба). Включайте в список и те случаи, которые могут не представлять значения для стороннего наблюдателя, но важны для клиента. Вам необходимы три списка: 10 случаев из детского возраста, 10 — из подросткового, 10 — из взрослого.

Разберите события в терминах А и Сэ. Что случилось и что чувствовал клиент?

Когда вы соберете все 30 АС-событий, попытайтесь найти «тогдашние» центральные В для каждого из них. Это не то, что клиент думает об этом сейчас, а его мысли в то время. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие?

Глава 2

Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, обращая внимание на повторение тем или В. Слова для обозначения тем с годами могут меняться. Составьте список подобных убеждений.

Упражнение 2. «Главный список идей»

В качестве заключительного упражнения, собирая убеждения своего клиента, составьте основной список его идей. Этот список должен включать в себя главные В клиента, собранные вами в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть как можно более исчерпывающим.

Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не беспокойтесь о точных формулировках, вы можете исправить их после. Единственная ошибка, которую вы можете сейчас допустить, — это не включить в список все В своего клиента. Записывайте все: если вы повторитесь, то потом можете вычеркнуть эти мысли.

Техника 3. «Когнитивные карты»

Составьте из списка основных идей вашего клиента когнитивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и своего клиента: чем похожи эти мысли? В чем они разные? Какая мысль идет сначала, а какая следует за ней? Например, если в списке есть мысли: «Я скверный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то они определяются как связанные. Попытки стать совершенным могут быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство своей не-

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Рис. 5.1. Фрагмент когнитивной карты

полноценности может быть результатом неосуществленных перфекционистских стандартов.

Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты.

Через сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами разными будут и когнитивные карты.

Глава 2

МЕТОД 4. «Жесткие техники опровержения»

Техника 1. «Контратака»

Упражнение /

Помогите клиенту найти веские контраргументы для каждой иррациональной мысли. Проверьте, действительно ли они ее опровергают. Например, аргумент: «Невозможно преуспевать во всем» сильнее, чем: «Часто бывает довольно сложно во всем добиваться успеха».

Пусть клиент составит как можно больше контраргументов. Убедитесь, что контраргументы реалистичны и логичны. Когнитивная реструктурирующая терапия не поддерживает мнение о силе позитивного мышления, когда очень часто люди занимаются позитивным самообманом. Вместо этого она подчеркивает силу правдивого, реалистичного мышления и просит клиентов говорить себе правду, а не только то, что приятно звучит.

Проинструктируйте клиента постоянно оспаривать иррациональные мысли. Иногда требуются месяцы, чтобы эта техника дала эффект, и многие клиенты отказываются от такого вложения времени, говоря, что уже опробовали ее, и безрезультатно. После выяснения затраченных клиентом усилий терапевт обычно обнаруживает, что клиент поспорил сам с собой в течение часа или двух. Клиент должен понять, что ему нужно опровергнуть утверждение столько же раз, сколько раз он за него до этого ратовал. Может быть, ему придется по часу в день в течение года или более преодолевать то коренное убеждение, с которым он прожил всю жизнь.

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

Проверьте, чтобы каждый контраргумент был одной модальности с иррациональной мыслью. Соотнесите визуальные иррациональности с контрвизуализациями, лингвистические ошибки — с лингвистическими поправками, гневные мысли — с сострадательными, пассивные — с активными, проприоцептивную неразумность — с проприоцептивной реальностью и т. д. Когда опровержение относится к одной модальности и тому же логическому типу, что и иррациональная мысль, больше вероятности, что оно будет иметь пробивную силу.

Атакуйте все иррациональные идеи клиента, а не только отдельные из них. Важно привязать опровержение ко всем ошибочным когнициям, вызывающим эмоциональный отклик. Если были упущены главные установки, терапевт может потерпеть неудачу в работе по нейтрализации эмоций.

Упражнение 2

Составьте список веских контраргументов.

Помогите клиенту подобрать мощное опровержение. Клиент должен попрактиковаться в технике контратаки в вашем присутствии, имитируя ваше поведение, пока не будет достигнут необходимый уровень напряженности. Постепенно подводите ответы клиента к драматичной, напряженной и энергичной контратаке.

Терапевт может усилить контратаку, поощряя использование клиентом физического выражения эмоций, когда он постепенно напрягает мышцы. В начале клиенты проводят контратаку с расслабленными мышцами, затем со слегка напряженными, потом — с сильно

Глава 2

сжатыми. Часто физическое и эмоциональное напряжение у клиентов протекает параллельно.

Клиенты также могут усилить контратаку, модулируя голос, постепенно повышая тон и увеличивая громкость. Контрутверждение поначалу может произноситься мягко и в нос, затем — нормальным голосом, громко после неглубокого вдоха, очень громко, с легкими, полными воздуха. Как и при физическом выражении, голос становится аналогом степени разгневанности клиента.

Техника 2. «Контрутверждения»

Обучите клиента основным принципам тренинга уверенности. Помогите ему стать уверенным с самим собой прежде, чем он начнет практиковаться быть уверенным с другими. Например, вы можете сказать клиенту, критикующему себя за невыгодное вложение денег, что существует четыре различных способа справляться с ошибками. Вы можете быть:

пассивным — проигнорируйте свою ошибку и притворитесь, что ничего не произошло. Это невыгодно, потому что вы скорее всего будете снова совершать ту же ошибку и не достигнете своих финансовых целей.

агрессивным — атакуйте себя. Вините себя нещадно за то, что были так глупы и растратили деньги. Такой подход вызовет боль, снизит самоуважение и приведет к тому, что вы, вероятно, не воспользуетесь в будущем ни одним шансом выгодно вложить деньги.

пассивно-агрессивным — вы можете наказать себя косвенно: выпивкой, перееданием или нарочно худшим вложением денег. Это вредно не только потому, что вы

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

не достигнете своих целей, но и потому, что, играя в прятки с самим с собой, вы перестанете понимать, какую ошибку совершили.

ассертивным — будьте честны с собой в том, что вы допустили ошибку. Воспринимайте этот промах как недостаток суждения, а не характера. Уточните природу ошибки. Опишите, что именно вы постараетесь сделать по-другому в будущем.

Эффективными могут быть многие практические техники, но наиболее полезными для развития уверенности в себе являются ролевые игры и репетиция с аудиокассетой.

Ролевая игра. Составьте список типичных конфликтных ситуаций, в которые попадает ваш клиент. Однако, в отличие от стандартного тренинга уверенности, конфликт должен быть не внешний, а внутренний. После этого пусть клиент потренируется в озвучивании четырех различных вариантов внутренней реакции. Попросите его обратить внимание на различные эмоции, которые вызывает каждый из подходов.

Репетиция с аудиокассетой. Клиент отрабатывает свои уверенные ответы, записывая их на кассету до тех пор, пока содержание и тон их не будут, на его взгляд, удовлетворительными.

Техника 3. «Диспут и оспаривание»

Будучи неструктурированной, когнитивная терапия тем не менее на различных стадиях терапевтического процесса использует определенные установленные компоненты.

Глава 2

Помогите клиенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию. Попробуйте найти доказательства против этого убеждения.

Обсудите «катастрофицирование» (например: «Это так ужасно, кошмарно и катастрофично, что...») и требования клиента к себе («Я должен, я обязан, мне надо...»).

В большинстве случаев опровержения не выдаются терапевтом прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, чтобы помочь клиенту найти свои собственные опровержения.

Поощряйте обсуждение и оспаривание клиентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Предполагается ежедневная формальная практика. Часто полезными оказываются записывающие устройства.

Техника 4, «Форсирование выбора»

Найдите центральное ошибочное убеждение, которое вызывает наибольшую боль у клиента. Например, клиент может верить, что его или ее цель в жизни — это исполнить воображаемые «должен», «надо» и «обязан».

Опровергните ошибочные убеждения клиента, предоставив как можно больше убедительных противоположных взглядов. Например, что «должен» и «обязан» нигде, кроме человеческого ума, не существуют. Мир такой, какой он есть. И в нем нет ни «должен», ни «надо», ни «обязан».

Разыграйте ситуацию, в которой клиент сталкивается только с двумя выборами: следовать старому воспри-

Кризис поздней взрослости (пожилого возраста)

ятию или перейти к новому. Например, предложите ситуацию, в которой два «должен» одинаковой силы противопоставлены друг другу и оба приводят к серьезным негативным последствиям.

Делайте все, что в ваших силах, чтобы помочь клиенту встретиться лицом к лицу с конфликтом. Если вы поддержите его и предложите дорогу к бегству, которая не требует смены убеждений, он воспользуется ею.

На высшей точке конфликта определите, какие перемены необходимы, и мотивируйте клиента их осуществить.

МЕТОД 5.

«Мягкие техники опровержения»

Техника 1. «Оспаривание в состоянии релаксации»

Наиболее распространенный тип мягкого опровержения использует релаксационный тренинг. Сначала клиентам даются инструкции по одному или нескольким способам релаксации, а затем применяются техники опровержения. Наиболее существенным элементом в использовании данной техники является уверенность в том, что клиент ос