Совместный осмотр зав. Отделением икиа, phd, Баимбетовым А. К.

Ф.И.О. Сактаганова Акнур Сеитханкызы

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 20.06.1993г.р. 23г.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 11.07.2016г

Время осмотра: 11:55

Жалобы при поступлении: наличие образования в области нижней трети левого бедра и средней трети голени, дискомфорт в области образований.

Anamnesis morbi: Заболевание врожденное. Со слов больной вышеуказанные жалобы отмечает со 2 класса, когда появилось образование в области левого бедра и голени, в онкоцентре г. Алматы в детстве произведено иссечение образования, с быстрым рецидивом, неоднократно наблюдалась и обследовалась в различных клиниках г.Алматы. Состоит на «Д» учете у хирурга по месту жительства. Ангиография в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова от 16.07.2015г: В дистальной трети бедра и проксимальной трети голени отмечается ангиографическая картина ангиоматозных узлов, что свидетельствует о наличие артериовенозных мальформаций. В августе, декабре 2014г, октябре 2015г, феврале 2016г, апреле 2016г были выполнены 5 этапов РЭО АВМ в условиях ННЦХ им.А.Н.Сызганова. Госпитализирована в отделение рентгенхирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова на очередной этап лечения – РЭО АВМ.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Statuspraesens: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост – 167см, Вес – 52кг.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Сердечно –сосудистая система: При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/70, мм.рт.ст. ЧСС 70 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание затруднено.

Выставлен предварительный диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Артерио - венозная мальформация левого бедра и голени. Состояние после РЭО АВМ от 08.2014г., 12.2014г, 10.2015г, 02.2016г, 04.2016г.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Группа крови и резус-фактор

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Ангиография левой нижней конечности. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артериовенозных свищей левой бедренной области.

 

 

Леч. Врач: Маслов Т.В.

 

Зав. Отд, ИКиА PhD.: Баимбетов А.К.

 

 

ДНЕВНИК 12.07.16г Вр.09:00

Пациент находится в стационаре 1-сутки с диагнозом: Врожденная ангиодисплазия. Артерио - венозная мальформация левого бедра и голени.

В динамике общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие Т-36,3. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 110/60мм.рт.ст. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги +0,5см. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лечение продолжается по листу назначения.

 

 

Леч. Врач: Маслов Т.В.

 

Г. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Ф.И.О. Сактаганова Акнур Сеитханкызы

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 20.06.1993г.р. 23г.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 11.07.2016г

Время осмотра: 11:55

Жалобы при поступлении: наличие образования в области нижней трети левого бедра и средней трети голени, дискомфорт в области образований.

Anamnesis morbi: Заболевание врожденное. Со слов больной вышеуказанные жалобы отмечает со 2 класса, когда появилось образование в области левого бедра и голени, в онкоцентре г. Алматы в детстве произведено иссечение образования, с быстрым рецидивом, неоднократно наблюдалась и обследовалась в различных клиниках г.Алматы. Состоит на «Д» учете у хирурга по месту жительства. Ангиография в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова от 16.07.2015г: В дистальной трети бедра и проксимальной трети голени отмечается ангиографическая картина ангиоматозных узлов, что свидетельствует о наличие артериовенозных мальформаций. В августе, декабре 2014г, октябре 2015г, феврале 2016г, апреле 2016г были выполнены 5 этапов РЭО АВМ в условиях ННЦХ им.А.Н.Сызганова. Госпитализирована в отделение рентгенхирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова на очередной этап лечения – РЭО АВМ.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Statuspraesens: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Рост – 167см, Вес – 52кг.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.

Сердечно –сосудистая система: При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/70, мм.рт.ст. ЧСС 70 в мин.

Пищеварительная система Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание затруднено.

Лабораторные обследования:

ОАК от 08.07.2016: Hb 139г/л, эр. 4,41x10¹²/л, ЦП – 0,9, лейк. 5,4х10⁹/л, тромб. 162х10⁹/л, с/я 39,5%, м 6,4%, л 38,3%, СОЭ 8мм/ч.

ОАМ от 08.07.2016г: кол-во 50 мл, прозрачная, кислая, уд.вес 1020г/л, белок отр, плоский эпителий – 5-6 вп/з, лейкоциты - 4-6 в п/з.

БхАК от 08.07.2016г: общий белок 75,0г/л, креатинин ммоль/л, мочевина – 3,0ммоль/л, глюкоза –4,88ммоль/л, АЛТ 11 мккат/л, АСТ 15мккат/л, билирубин общ. 12,2 мкмоль/л, билирубин прямой мкмоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л.

Коагулограмма от 08.07.2016г: ПИ 88%, АПТВ – 35,7с, МНО – 1,21, Фибриноген А- 2,58г/л, ТВ – 38,0с.

Кал на я/г о 08.06.2016г: отр.

ИФА на ВИЧ амб. от 10.06.2016г №1101230068: отр

ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С амб. от 15.06.2016 г: отр.

Микрореакция амб. от 08.07.2016г: отр.

Группа крови: О (I) первая, Rh+ положительный.

 

Инструментальные обследования:

ФГ амб. от 24.03.2016: хронический бронхит.

ЭКГ от 08.07.2016г: Ритм синусовый ЧСС 80 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ ОБП от 13.06.2016г: Структурных изменений не выявлено.

ФГДС от 10.06.2016г: Органической патологии не выявлено.

Осмотр узких специалистов:

ЛОР амб. от 08.07.2016г: без патологии.

Стоматолог амб. от 08.07.2016г: Со стороны полости рта противопоказаний к операции нет.

Гинеколог амб. 07.07.2016г: Противопоказаний к операции нет.

Терапевт от 08.07.2016г: Терапевтически здорова.

На основании жалобы, объективного осмотра, лабораторно и инструментальный данных выставляется клинический диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Артерио - венозная мальформация левого бедра и голени.

 

Леч. Врач: Маслов Т.В.

 

ДНЕВНИК 13.07.16г Вр.09:00

Пациент находится в стационаре 2-сутки с диагнозом: Врожденная ангиодисплазия. Артерио - венозная мальформация левого бедра и голени.

В динамике общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие Т-36,3. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 120/80мм.рт.ст. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги +0,5см. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лечение продолжается по листу назначения.

 

ДНЕВНИК 14.07.16г Вр.09:00

Пациент находится в стационаре 3-сутки с диагнозом: Врожденная ангиодисплазия. Артерио - венозная мальформация левого бедра и голени.

В динамике общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие Т-36,3. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 120/80мм.рт.ст. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги +0,5см. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.