Основные проблемы перинатологии.

 

Перинатология – это наука о развитии и функциональном становлении плода и новорожденного в перинатальном периоде.

 

В 1968 году состоялся первый международный конгресс перинатологии.

 

Разделы перинатологии:

 

1) перинатальная патология

2) перинатальная биохимия

3) перинатальная фармакология

4) перинатальная эндокринология и др.

 

Проблемы перинатологии.

 

1. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В России перинатальная смертность составляет 15-16 промиле.

 

Перинатальная заболеваемость и смертность влияют на показатель младенческой смертности, так как ведут к:

 

1) снижению рождаемости

2) повышению общей младенческой смертности

 

Младенческая смертность – это смертность детей от 0 до 1 года на 100 тысяч населения.

 

Больше всего детей погибает в неонатальном периоде – то есть на первом месяце жизни.

Причем основное количество – в раннем неонатальном периоде – то есть на первой неделе жизни.

И большое количество новорожденных погибает на 1-2-3 день жизни.

 

Показатель перинатальной смертности в 98 году составил в Ставропольском крае 13-14 промиле.

В 1999 году – 12,1 промиле.

 

С 1992 года существует приказ №318 «О переходе на новые, рекомендованные ВОЗ, критерии мертворожденности и живорожденности».

 

Живорожденность – у новорожденного имеются:

1) дыхание

2) сердцебиение

3) любые движения

4) пульсация пуповины

 

Мертворожденность – если нет ни одного из перечисленных признаков.

При патологоанатомическом исследовании для определения того – дышал ли ребенок или нет, кусочки легкого бросают в воду.

Если ребенок не дышал, то они тонут.

 

2 ПРОБЛЕМА – перинатальная смертность недоношенных детей.

 

- составляет более 200 промиле.

- Основная причина – синдром дыхательных расстройств, незрелость легочной ткани.

 

Выживаемость определяется массой и зрелостью ребенка:

 

1) до 1000 грамм – это экстремально низкая масса

- при этом погибают 78% детей

 

2) 1000-1500 грамм – дети с очень низкой массой тела

- гибнет 32%

 

3) 1500-2500 грамм – дети с низкой массой тела

- гибнет 6,9%

 

4) более 2500 грамм –гибнет 0,3% детей.

 

 

Последствия перинатальной патологии, если ребенок все-таки выжил:

 

1. отставание в физическом и (или) умственном развитии от сверстников

 

1. при родах с тазовым предлежанием плода происходит застой крови в органах малого таза и половых органах плода

 

Мальчики переносят хуже.

 

 

Перинатальная медицина

 

- способствует тому, чтобы дети рождались здоровыми и были обеспечены разносторонней медицинской помощью до родов, во время родов и после рождения на современном уровне.

 

Перинатология занимается:

1) научными исследованиями

 

- изучение вопросов физиологии и патологии плода и новорожденных, начиная с момента оплодотворения

 

- изучение процессов эмбриогенеза

- изучение врожденных пороков развития

 

- изучение повреждающих факторов окружающей среды

 

- определение критических периодов плода и новорожденных

 

- изучение системы «мать-плацента-плод»

- изучение иммунно-конфликтной беременности.

 

2) Клиническое направление

 

- изучение клиники патологических состояний плода и новорожденных

 

- использование современных методов диагностики:

а) ЭКГ и ФоноКГ плода

 

б) мониторинг с помощью УЗИ и кардиотокографии

 

в) генетические методы исследования – пункция хориона (еще до 12 недели беременности).

 

3) Социально-медицинское направление

 

- изучение уровня и структуры перинатальной заболеваемости и смертности, по которым можно судить об уровне организации медицинской помощи беременным и новорожденным.

 

4) Организационное направление

 

- разработка вопросов дальнейшего усовершенствования специализированной лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам и новорожденным.

 

Необходима организация в крупных городах:

· перинатальных центров

· централизованных лабораторий по определению уровня гормонов

· создание центров планирования семьи и генетики.

 

В 1950 году акушер Пеллер предложил отграничить перинатальный период (при доношенной беременности примерно 13 недель).

 

Начало перинатального периода – это 28 неделя беременности

· масса плода – 1000 грамм

· длина тела – 35 см.

 

В течении перинатального периода выделяют:

 

1) Антенатальный период

- от 28 недели беременности до момента появления первой схватки (то есть до начала родовой деятельности)

 

2) Интранатальный период

- в родах

 

3) Постнатальный период

А) Ранний постнатальный период

- первые 7 дней без одной минуты

 

Показатель перинатальной смертности – это показатель частоты наступления смерти плода и новорожденных в перинатальном периоде на 100 тысяч родившихся живыми и мертвыми.

 

 

Причины перинатальной смертности.

 

А) Связанные с патологическим состоянием плода

Б) Причины со стороны матери.

 

Непосредственные причины

(зависящие от плода).

 

1. Асфиксия – на первом месте по частоте встречаемости:

- от острой внутриутробной гипоксии

- или от нарушения дыхания

 

1. Синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) – на 2 месте

 

1. Аномалии развития, несовместимые с жизнью:

· Анэнцефалия

· Выраженная гидроцефалия

· Грубые пороки сердца

· Отсутствие легких

· Отсутствие почки и др.

 

1. Инфекция
2. Родовая травма
3. Гемолитическая болезнь

 

1. Другие причины
2. Невыясненные причины.

 

Основные причины (со стороны матери):

 

1) Экстрагенитальные заболевания

2) Осложнения беременности:

· гестозы

· перенашивание

· недонашивание

· иммунные конфликты и др.

 

3) Осложнения родов:

- аномалии родовой деятельности

- затяжное течение родов

- преждевременное излитие вод и др.

 

4) Патология плаценты:

- хроническая плацентарная недостаточность

- аномалии расположения и прикрепления плаценты

- преждевременная отслойка плаценты

 

5) Патология пуповины:

· короткая пуповина, которая ведет к развитию отслойки плценты

· длинная пуповина, при этом может происходить обвитие

· тромбоз сосудов

 

· аномалии (в составе пуповины 2 артерии и 1 вена, при норме – 2 вены, 1 артерия)

 

· выпадение петель пуповины

 

6) Ятрогенные причины.

Критические периоды эмбриогенеза.

Фазы в развитии эмбриона и плода:

1. предимплантационный период
2. имплантация
3. органогенез и плацентация
4. фетогенез (плодный период).

 

Предимплантационный период.

- начинается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку.

Бластоциста попадает в матку на 78 день, кровеносных сосудов еще нет, поэтому ее питание происходит путем осмоса и диффузии.

 

Повреждающие факторы в предимплантационном периоде:

1) переохлаждение

2) перегревание

 

3) вибрация

4) вредные факторы внешней среды – химические вещества

5) радиация

6) лекарственные препараты

 

7) курение

8) наркомания

9) алкоголизм

10) инфекции (ВИЧ, краснуха, цитомегаловирус)

 

Под действием повреждающих факторов на данном периоде развития происходит формирование бластопатии.

 

 

Патология имплантационного периода, возникающая под действием неблагоприятных факторов:

 

1) неправильная локализация плаценты

2) неправильное прикрепление плаценты.

 

Во время периода плацентации и органогенеза наиболее опасны 3-6 недели органогенеза (с 11 по 57 день беременности).

 

В это время происходит дифференцировка тканей, и под действием неблагоприятных факторов происходит формирование пороков развития.

 

Если плод не погибает, то такое действие называют тератогенным.

 

Если же наступает гибель плода, то говорят об эмбриотоксическом действии.

 

Фетальный период

- начинается с 16 недели беремености

 

Выделяют:

1. ранний фетальный период

- с 16 до 28 недели беременности

 

1. поздний фетальный период

- после 28 недели беременности.

 

Под действием неблагоприятных факторов в этом периоде происходит развитие фетопатии.

 

То есть в организме плода появляются системные нарушения:

 

- диабетическая фетопатия

- резус-конфликт

- синдром задержки развития плода.

 

 

Пути снижения перинатальной смертности.

 

А) Антенатальная охрана плода.

- должна осуществляться врачами женской консультации и врачами отделения патологии беременных.

 

Включает:

1) раннее взятие на учет

- до 12 недель беременности

 

2) обследование, дифференциация беременных по группам риска:

- высокий риск перинатальной смертности – 10 баллов и выше

 

- средний риск перинатальной смертности – 5-9 баллов

 

- низкий риск перинатальной смертности – 4 балла и менее

 

В зависимости от степени риска перинатальной смертности определяется тактика ведения беременности.

 

3) Полное клиническое обследование:

Необходимо проведение скринингового УЗИ в сроки:

- В 15 недель

- В 18 недель

- На 30-32 неделе.

 

Если риск высок, то производится своевременная госпитализация в отделение патологии беременных для решения вопроса о выборе срока и метода родоразрешения.

 

Досрочное родоразрешение в интересах матери показано при:

1. иммуно-гематологическом конфликте
2. тяжелом сахарном диабете
3. позднем гестозе.

 

Кесарево сечение в интересах плода выполняется при развитии дистресс-синдрома.

 

 

Б) Интранатальная охрана плода.

 

Включает:

1. рациональное ведение родов

 

1. своевременную диагностику аномалий родовой деятельности и их коррекция

 

1. своевременное решение вопроса о необходимости выполнения кесарева сечения

 

1. адекватное ведение преждевременных родов.

 

 

В) Неонатальная охрана плода

 

- включает оказание адекватной и своевременной помощи больному новорожденному.

 

 

ЛЕКЦИЯ №13