Артериальная гипертензия и риск сердечно-сосудистых осложнений

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении артериальной гипертензии стало очевидным постоянное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также неуклонное увеличение смертности. При этом провести чёткую грань между нормальным и патологическим АД достаточно сложно, так как частота осложнений повышается даже при его увеличении в пределах нормы. Более того - абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируют у лиц с незначительным повышением АД, а их доля существенно превышает количество больных с высоким АД.

ФАКТОРЫ РИСКА

Прогноз у больных с артериальной гипертензией зависит не только от уровня АД. Важное значение имеют факторы риска, подразделяемые на основные и дополнительные.

Основные факторы риска

• Мужской пол и менопауза у женщин.

• Курение.

• Холестерин выше 6,5 ммоль/л.

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин менее 65 лет, у мужчин менее 55 лет).

Дополнительные факторы риска

• Снижение содержания холестерина ЛПВП.

• Повышение содержания холестерина ЛПНП.

• Сахарный диабет.

• Нарушение толерантности к глюкозе.

• Ожирение.

• Малоподвижный образ жизни.

• Повышение уровня фибриногена.

• Эндогенный тканевой активатор плазминогена.

• Ингибитор активатора плазминогена типа I.

• Гипергомоцистеинемия.

• Повышение уровня С-реактивного белка.

• Дефицит эстрогенов.

• Определённое социально-экономическое положение.

• Этническая принадлежность.

При оценке риска обычно используют прежде всего основные факторы риска, из дополнительных - фракции холестерина, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также сопутствующие патологические состояния имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

• Стратификация больных по степени риска (табл. 6-9, 6-10) основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки. Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска.

• Особая ценность данного подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль при выборе тактики лечения. Это крайне важно, учитывая большую вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении пациента к той или иной группе риска только на основании цифр АД. Таким образом, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учесть существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения. Спектр факторов риска постоянно пополняется. Наряду с традиционными в настоящее время широко обсуждают новые дополнительные факторы риска, значение которых и методы количественной оценки ещё предстоит уточнить.

Таблица 6-9. Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные клинические состояния
Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение Содержание холестерина более 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет)	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатинин крови 1,2-2,0 мг% Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Цереброваскулярные заболевания • Ишемический инсульт • Геморрагический инсульт • Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца • Инфаркт миокарда • Стенокардия • Коронарная реваскуляризация • Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек • Диабетическая нефропатия • Почечная недостаточность (креатинин крови более 2 мг%) Сосудистые заболевания • Расслаивающая аневризма аорты • Поражение периферических артерий, сопровождающееся соответствующими симптомами Гипертоническая ретинопатия • Геморрагии или экссудаты • Отёк соска зрительного нерва Сахарный диабет

Таблица 6-10. Стратификация риска в соответствии с критериями

Категория риска	Диагностические критерии (см. табл. 6-9)
Низкий риск (риск 1)	I cтепень артериальной гипертензии, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Средний риск (риск 2)	II-III степень артериальной гипертензии, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний I-III степень артериальной гипертензии, есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (риск 3)	I-III степень артериальной гипертензии, есть поражение органов-мишеней и (может не быть) другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (риск 4)	I-III степень артериальной гипертензии и (может не быть) сахарный диабет и (может не быть) другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания

Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем лечение больных артериальной гипертензией. Основным критерием для назначения медикаментозной терапии служит принадлежность к определённой группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске медикаментозную терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес.

Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связано с тем, что в многолетних проспективных исследованиях установлена тесная, независимая от возраста ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений (более сильная, чем в случае диастолического АД). Снижение систолического АД приводит к отчётливому уменьшению этого риска. Таким образом, у пожилых людей систолическое АД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем диастолическое АД. Недавно было установлено, что ещё большее значение имеет повышенное пульсовое АД.

Фармакотерапевтический эпикриз

Виды фармакотерапии	Применяемые у больного лекарственные средства
Этиотропная	-
Патогенетическая	Гепарин, Каптоприл, Конкор, «Кардиомагнил», Клопидогрель, Аторвастатин
Симптоматическая	Индапамид
Заместительная	-

 

ШАГ 1. Выбор КРУГА ПРЕПАРАТОВ

ШАГ 2. СУЖЕНИЕ КРУГА

ШАГ 3. ОБСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ШАГ 4. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР 1-2 препаратов, исходя из их стоимости И КЛИНИКОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОГО ИЗ ВЫБРАННЫХ ПЕРПАРАТОВ.

ШАГ 5. Выбор ПУТИ ВВЕДЕНИЯ

ШАГ 6. ВЫБОР ДОЗЫ препарата и КРАТНОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

ШАГ 7. Планирование ДЛИТЕЛЬНОСТИ КУРСА лечения с учетом:

ШАГ 8. Выбор критериев и сроков для оценки ЭФФЕКТИВНОСТИ и БЕЗОПАСНОСТИ

ШАГ 9. Решение вопроса о необходимости (целесообразности) назначения лекарственных средств, ПОТЕНЦИРУЮЩИХ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ

ШАГ 10. Выбор препаратов для ЛЕЧЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ШАГ 11. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ:

 

 

Дневник

09.11.2012 10⁰⁰

Совместный обход субардинатора Назарова Д.В. с лечащим врачом Субраковым Г.Е.

Жалобы на: давящую боль в области сердца.

Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,7 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 84 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 84 ударов в минуту. Артериальное давление 100/65 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать:

Стол № 10

Режим стационарный

1.Heparini 12500 ED п/к 2 раза в день (при АЧТВ)

2. Sol. Natrii Chloridi 0,9-200 ml

3. Sol. Glucosae 5% 200ml

4. Sol. Kalii Chloridi 4%-30.0

5. Sol. Novocaini 0.25% - 30/0 в\в капельно

6.Tab. “Aspirin” 500 mg по ¼ таблетки в обед во время еды.

7. Tab. “Concor” 2,5 mg утром

8. Tab. Captoprili 12,5 mg 3 раза в день

 

12.11.2012 10¹⁰

Совместный обход субардинатора Назарова Д.В. с лечащим врачом Субраковым Г.Е.

Жалоб не предъявляет.

Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,4 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 15 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 66 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 66 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать:

Стол № 10

Режим стационарный

1.Heparini 12500 ED п/к 2 раза в день (при АЧТВ)

2. Sol. Natrii Chloridi 0,9-200 ml

3. Sol. Glucosae 5% 200ml

4. Sol. Kalii Chloridi 4%-30.0

5. Sol. Novocaini 0.25% - 30/0 в\в капельно

6.Tab. “Aspirin” 500 mg по ¼ таблетки в обед во время еды.

7. Tab. “Concor” 2,5 mg утром

8. Tab. Captoprili 12,5 mg 3 раза в день

 

14.11.2012 9³⁰

Жалоб не предъявляет.

Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 60 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 60 ударов в минуту. Артериальное давление 115\75 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать:

Стол № 10

Режим стационарный

1.Heparini 12500 ED п/к 2 раза в день (при АЧТВ)

2. Sol. Natrii Chloridi 0,9-200 ml

3. Sol. Glucosae 5% 200ml

4. Sol. Kalii Chloridi 4%-30.0

5. Sol. Novocaini 0.25% - 30/0 в\в капельно

6.Tab. “Aspirin” 500 mg по ¼ таблетки в обед во время еды.

7. Tab. “Concor” 2,5 mg утром

8. Tab. Captoprili 12,5 mg 3 раза в день

Выписной эпикриз

О. Зоя Викторовна, 1948 года рождения, проживающая по адресуг. Абакан, ул. Павших Коммунаров 44-2., находилась в кардиологическое отделение МУЗ "Абаканская городская больница" с 08.11.2012 года.

Диагноз: ИБС. Острый переднебоковой инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4.

Анамнез. Считает себя больной с июля 2008 года, когда на фоне психо-эмоционального стресса впервые появилась головная боль, которая носила характер тяжести в затылке, висках, боли купировались самостоятельно. За медицинской помощью обратилась в поликлинику, где в первые выявлено повышение АД до 195/120 мм.рт.ст. прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь 3 степени. Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: «Кардиомагнил», «Энап», индапамид. Данные препараты принимала не регулярно. 7.11.12 года после физической нагрузки наступило ухудшение состояния. Появились боли в области сердца давящего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо и руку, продолжительностью более 15 минут, не купирующиеся нитроглицерином. 08.11.2012 года обратилась в поликлинику, было проведено ЭКГ. По ЭКГ выявлено резко отрицательная динамика, боли усилились. Была транспортирована бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение МБУЗ «Городская клиническая больница», где в данный момент находится на стационарном лечении.

Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см. Вес 55 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 84 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 84 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Обследование:

1.Иммуногематологический анализ от 08.11.2012 г:

0(I) группа крови, резус - отрицательный.

2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 4,5×10⁹/л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 4,29×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 83 г/л (норма 115 -165)

3.Клинический анализ крови от 12.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 3,04×10⁹/л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 4,98×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 85 г/л (норма 115 -165)

4.Анализ крови на сахар 08.11.2012: 5,0 ммоль/л

5.Анализ крови на АЧТВ от 10.11.2012: 40 сек

6.Анализ крови на АЧТВ от 11.11.2012: 48 сек

7.Анализ крови на АЧТВ от 12.11.2012: 33 сек

8.Анализ крови на АЧТВ от 13.11.2012: 26 сек

9.Биохимический анализ крови 09.11.2012г:

Креатинкиназа 103,0 г/л (норма 0-145 г/л)

Креатинин 77,0 мкмоль/л (норма 53-97 мкмоль/л)

АЛТ 11,9 Е/л (норма <=31,0)

АСТ 24,5 Е/л (норма <= 31,0)

Мочевина 3,08 ммоль/л (норма 3,0-9,2 ммоль/л)

Триглецириды 0,46 ммоль/л (норма 0,0-2,3 ммоль/л)

Холестерин 4,2 ммоль/л (норма 0,0-5,2 ммоль/л)

10.Биохимический анализ крови 09.11.2012г:

ЛПНП 2,1 г/л (в норме отсутствуют)

ЛПВП - Холестерин 1,8 ммоль/л (нома 1,0-2,1 ммоль/л)

Общий билирубин 10,0 мкмоль/л (норма 8,5-20,5 мкмоль/л)

Анализ мочи от 09.11.2012:

Заключение: цвет – желтый, прозрачная, реакция щелочная, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты 1-2 в поле зрения, соли оксалаты +, удельный вес 1020

12.ЭКГ от 08.11.2012г:

Заключение: ритм синусовый (регулярный) с ЧСС 89уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,15; QRS – 0,09; QT – 0,34; RR – 0,67. Подъем сегмента ST в I, aVL, V_4-6 отведениях. Отрицательный зубец T в I, aVL, V_4-6 отведениях.

13.ЭКГ от 13.11.2012г:

Заключение: ритм синусовый (регулярный) с ЧСС 80уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Интервалы: P – 0,08;PQ – 0,14; QRS – 0,09; QT – 0,4; RR – 0,75. Подъем сегмента ST в I, aVL, V_4-6 отведениях. Формирование патологического зубца Q глубиной 4 мм в V_4-6 отведениях.