Клинические показания к госпитализации

§ Выраженная интоксикация.

§ Высокая лихорадка (выше 39,5 °С).

§ Угроза асфиксии.

§ Развитие осложнений.

Тактика лечения. Противовирусное лечение инфекционного мононуклеоза не разработано. Учитывая изменения, происходящие в иммунной системе при данном заболевании, ведется поиск эффективных противовирусных и иммунокоррегирующих средств, таких как препараты интерферонов (виферон) и их индукторы (неовир, циклоферон) и др.

Проводится симптоматическая и патогенетическая терапия в зависимости от степени тяжести и формы болезни. При всех формах болезни как базисную терапию применяют жаропонижающие средства, десенсибилизирующие препараты, антисептики для купирования местного процесса, витаминотерапию.

Антибиотики назначают детям раннего возраста, при тяжелых формах заболевания, детям с нарушением иммунной системы, при выраженных некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализе крови, чаще назначаются широкоспекторные антибиотики из группы цефалоспоринов до выявления чувствительности возбудителя к антибиотику, а после уже более узкая направленность.

Противопоказаны ампициллин, вызывающий аллергические реакции, и левомицетин и сульфаниламидные препараты, вызывающие угнетение кроветворения.

Гормональная кортикостероидная терапия назначается при тяжелом течении мононуклеоза с резким увеличением лимфоидной ткани носа и глотки, приводящих к обтурации дыхательных путей, неврологических осложнениях, гемолитических анемиях.

Также при тяжелом течение проводится дезинтоксикационная терапия.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в кабинете инфекционных заболеваний в течение 6-12 месяцев. При сохранении изменений гемограммы в течение 3 месяцев показана консультация гематолога.

Методы лечения

Немедикаментозные методы лечения

§ Режим. Постельный режим соблюдается при выраженной интоксикации.

§ Диета. При проявлениях гепатита назначается стол № 5.

2. Медикаментозные методы лечения. Терапия патогенетическая и симптоматическая.

Местно полоскание ротоглотки раствором фурацилина, питьевой соды, ромашки, шалфея.

Десенсибилизирующие средства.

§ Мебгидролин (диазолин) по 1 драже 3 раза в сутки; или

§ Клемастин (тавегил) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или по 10 мл сиропа утром и вечером, детям в возрасте 6-12 лет по ½ таб или по 5-10 мл сиропа перед завтраком и на ночь, в сиропе детям от 3 до 6 лет по 5 мл, от 1 года до 3 лет по 2-2,5 мл перед завтраком и на ночь; или

§ Хлоропирамин (cупрастин) взрослым и подросткам старше 14 лет по 1 таб 3-4 раза в сутки, детям от 7 до 14 лет по ½ таб 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет по 1/3 таб 2-3 раза в сутки, детям от 1 до 12 мес по ¼ таб 2-3 раза в сутки в растертом до порошка виде; или

§ Ципрогептадин (Перитол) сироп детям от 6 мес до 2 лет по 0,4 мг/кг в сутки, 2-6 лет 6 мг в 3 приема, старше 6 лет и взрослым по 4 мг 3 раза в сутки; или

§ Эбастин (кестин) взрослым и детям старше 15 лет по 1-2 таб или 10-20 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 6 до 12 лет по ½ таб или 5 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки; или

§ Лоратадин (кларитин) взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или ½ таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб 1 раз в сутки.

Жаропонижающие. Назначаются при температуре тела выше 38,5 С

§ Ацетилсалициловая кислота (упсарин Упса или упсарин Упса с витамином С); или

§ Парацетамол (Панадол по 1 таблетке 2-3 раза в день, детям – Панадол в виде сиропа; или «Калпол» в виде сиропа); или

§ Ибупрофен «Нурофен» в виде сиропа по схеме в зависимости от возраста.

Антибиотикотерапия. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Антибиотики пенициллинового ряда, за исключением ампициллина, так как он вызывает выраженную токсико-аллергическую реакцию.

Бензицилпенициллин бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 Ед 4 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней или полусинтетические пенициллины:
Амоксициллин (амоксициллин) по 0,5 г 3 раза в день перорально, или
Оксациллин по 0,75 г четыре раза в день внутрь или

Эритромицин (эритромицин) по 0,25 г через каждые 4-6 часов внутрь.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, или дексаметазон) в дозе 1-1.5 мг/кг перорально коротким (не более 4 дней) курсом. Назначают при угрозе асфиксии, при неврологических осложнениях, гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре, при мио- и перикардите.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе проведено исследование 14 клинических историй болезней, в возрасте от 3 до 58 лет, находившихся на стационарном лечении в МУЗ "Абаканская инфекционная больница" с диагнозом инфекционный мононуклеоз, подтверждённый гематологическим и серологическим исследованием. Из них у 4 (28,57%) диагностирован инфекционный мононуклеоз ВЭБ этиологии, у 1 (7,14%) – ЦМВ этиологии и у 9 (64,29%) сочетанной этиологии (ВЭБ+ЦМВ).

Описание клиники историй болезней больных инфекционным мононуклеозом

На момент поступления в лечебное учреждение основными жалобами были повышение температуры тела (37.5-40.0) в течение 4-5 дней (85%), слабость, головная боль, увеличение лимфатических узлов. В клинической картине заболевания у всех 100% детей отмечался интоксикационный синдром и синдром лимфаденопатии различной степени выраженности, и отмечались классические симптомы заболевания (Табл): потоотделение было у 12 больных (85%) и продолжалось в среднем 4±0,5 дня. Слабость наблюдалась в 100 % случаев и продолжалась 6±0,5 дня. Суставные и мышечные боли были у 13 больных, что составило 93% от общего числа обследуемых, боли в среднем продолжались 4 дня. Также в 43% случаях отмечался синдром ангины: гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки встречалась в 43% случаев и длились 6 дней, боль при глотании встречалась в 43% случаев и длились 4 дней. Увеличение печени и/или селезенки было выявлено у 64% наблюдаемых. В анализе крови у 100 процентов наблюдаемых были выявлены лейкоцитоз и наличие атипичных мононуклеаров.

В результате проведённого анализа клинической картины гриппа у детей отмечено, что инфекционный мононуклеоз, в основном протекал в среднетяжёлой форме (100% случаев), с характерным острым началом без продромальных явлений. Тяжесть инфекционного мононуклеоза, была обусловлена интоксикационным синдромом и синдромом лимфаденопатии в 100% случаев.

 

Таблица. Описание клиники историй болезни

№ п/п	Симптом	Частота встречаемости (%)	Длительность сохранения (дней)
	Лихорадка	85%	5±0,5
	Обильное потоотделение	85%	4±0,5
	Слабость	100%	5±0,5
	Суставные и мышечные боли	93%	4±0,5
	Головная боль	71%	4±0,5
	Отсутствие аппетита	100%	3±0,5
	Гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки,	43%	6±0,5
	боль при глотании.	43%	3±0,5
	Заложенность носа и гнусавость голоса	43%	4±0,5
	Кашель	43%	4±0,5
	Лимфаденопатия	100%	Все время наблюдения
	Увеличение печени и/или селезенки	64%	4±0,5
	Лейкоцитоз	100%	7±0,5
	Атипичные мононуклеары	100%	Все время наблюдения

 

Схема истории болезни

Больной Т. Максим Викторович, 3 года, заболел 25.02.2014, обратился 27.02.2014, госпитализирован 27.02.2014, выписан 9.02.2014, проведено 10 койко-дней.

Диагноз при направлении: ОРВИ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ+ЦМВ, средней степени тяжести.

День б-ни   Симптомы
Лихорадка °С	38,9	38,6	38,2	37,5	37,1	37,0	36,8	36,8	36,7	36,5
Головная боль	▲	▲	▲	▲
Обильное потоотделение	*	*	*	*
Слабость,	▲	▲	▲	▲	▲	▲
Боль при глотании	*	*	*	*
Головная боль	♦	♦
Кашель	*	*	*
Лимфаденопатия	+++	+++	+++	+++	+++	++	++	++	++	++
Заложенность носа и гнусавость голоса	♦	♦	♦
Гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки,	▲	▲	▲	▲	▲	▲
Отсутствие аппетита	+	+	+
Полоскание раствором Фурацилина 1:5000	20 мг х 4 р/д	20 мг х 4 р/д	20 мг х 4 р/д	20 мг х 4 р/д	20 мг х 4 р/д	20 мг х 4 р/д
Tab. Paracetamoli 0,5 внутрь	500 мг по 1таб. 3 р/д	500 мг по 1 таб. 3 р/д	500 мг по 1 таб. 3 р/д	500 мг по 1 таб. 2 р/д
Sol.Cefotaximi 0,5 в/м	0,5х3 раза	0,5х3 раза	0,5х3 раза	0,5х3 раза	0,5х3 раза	0,5х3 раза	0,5х3 раза
Supp.”Viferon” 150тыс МЕ ректально	По 1 свече х 2р/д	По 1 свече х 2р/д	По 1 свече х 2р/д	По 1 свече х 2р/д	По 1 свече х 2р/д
Sol.”Cycloferon” 12,5-2ml в/м	2 мл х 1 р/д	2 мл х 1 р/д		2 мл х 1 р/д		2 мл х 1 р/д		2 мл х 1 р/д
Tab.”Suprastin” 0,025 внутрь	1/3 таб 2-3 раза в сутки	1/3 таб 2-3 раза в сутки	1/3 таб 2-3 раза в сутки	1/3 таб 2-3 раза в сутки	1/3 таб 2-3 раза в сутки
Aerosolum“Bioparox” 20 ml	По 4 ингаляции 4р/д	По 4 ингаляции 4р/д	По 4 ингаляции 4р/д	По 4 ингаляции 4р/д	По 4 ингаляции 4р/д	По 4 ингаляции 4р/д
Tab.”Carsil”	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д	По 2 драже 3р/д
Лейкоциты	12,6×10^9/л				9,6×10^9/л				7,48×10^9/л
СОЭ

 

t^0C
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
36.5
	27.02	28.02	01.03	02.03	03.03	04.03	05.03	06.03	07.03	08.03	09.03
Сутки

 

 

Выводы

1. Среди этиологических факторов, вызывающих инфекционный мон6онуклеоз, первое место занимает сочетание вирусов ВЭБ и ЦМВ (64,29%), второе место в этиологии занимает Вирус Эпштейна-Барр (28,57%), третье место у ЦМВ (7,14%). По данным Роспотребнадзора, в республике Хакасии в период с 2010 по 2013 год отмечается снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом на 27,7%: так абсолютный показатель заболеваемости по РХ в 2010 год составлял 65 человек (из низ 59 – дети), в 2013 году составлял 47 человек (из низ 40 – дети).

2. Инфекционный мононуклеоз, в основном протекал в среднетяжёлой форме (100% случаев), с характерным острым началом без продромальных явлений. Тяжесть инфекционного мононуклеоза, была обусловлена интоксикационным синдромом и синдромом лимфаденопатии в 100% случаев.

3. Среди современных возможностей диагностики инфекционного мононукоеоза, ведущее место занимает метод ПЦР, он проводится для идентификации вирусного генома в крови пациентов. Также используют серологические методы обнаружения гетерофильных антител - реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади (более чувствительная).

В общем анализе крови наблюдаются воспалительные изменения - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и атипичные мононуклеары.

 

 

Список литературы

1.Маврутенко В.В., Шостакович-Корецкая Л.Р. // Инфекционные болезни 2000. №4.

2. Epidemiological analysis of Epstein-Barr virus infection / Y. Nakamura, Y. Takai, S. Shimada at al. // Rinsho Byori.— 1998.

3. Biology of Epstein-Barr virus during infectious mononucleosis / D. L Sitki-Green, R. H. Edwards, M. M.Covington // J. infectious diseases — 2004.

4. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова, О. В. Родионова, А. А. Букина и др. // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии.— 2001.— № 1.

5. Баранова, И.П. Роль инфекционного мононуклеоза в формировании частых заболеваний у детей / И.П. Баранова, О.Н. Лесина, Д.Ю. Курмаева // Инфекционные болезни.– 2011. – Т. 9. – Приложение № 1.

6. Боковой, А.Г. Герпетические инфекции как ведущий фактор формирования вторичных иммунодефицитов в детском возрасте / А.Г. Боковой // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. – № 6.

7. Левина, А.С. Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирующих препаратов при инфекционном мононуклеозе у детей: автореф. дис.... канд. мед. наук / А.С.Левина. – СПб., 2006.

8. Боковой А. Г., Домрачева М. Е. Клиническое значение иммунологических показателей при инфекционном мононуклеозе у детей // Детск. инфекции.— 2006.— № 3.

9. Acute inflammatory polyradiculoneuropathy and membranous glomerulonephritis following Epbstein-Barr virus primary infection in a 12-year-old girl / P. Meyer [et al.] // Arch Pediatr. – 2010. – V. 17, № 11.

10. Цитомегаловирусный мононуклеоз у ребёнка / Г.И. Кожевина [и др.] // Журнал инфектологии. – 2010. – Т. 2, № 3.

11. Bravender T. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis / T. Bravender // Adolesc. Med. State Art Rev. – 2010. – V. 21, № 2. – P. 251–264.

12. Infectious mononucleosis / H. Wakiguchi [et al.] // Nip­pon Rinsho: Japan. J. Clinic. Med. – 2006. – V. 64, № 3.

13. Infectious mononucleosis in Turkish children / A.B. Cen­giz [et al.] // Turk. J. Pediatr. – 2010. – V. 52, № 3.

14. Infectious mononucleosis with atypical manifestations accompanied by transient IgM antibody response for cytomeg­alovirus / J.Nishikawa [et al.] // J Infect Chemother. – 2011. – V. 17, № 5.

15. Иванова В.В., Шилдова И.В., Симованьян Э.Н. и др. Новые данные об инфекционном мононуклеозе// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006.

16. Каражас Н.В., Малышев Н.А., Рыбалкина Т.Н. и др. Герпесвирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации №41. - М., 2007.

17. Корнилов С.К., Бырка Л.А., Руссу Г.И. и др. Клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей// 4-й конгр. педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – М., 2005.

18. Мартынкин А.С., Катягина М.Г., Сельков А.С. Инфекционный мононуклеоз у детей. Учебно-методическое пособие. – СПб.: ГПМА 1999;44.

19. Новосад Е.В., Шамшева О.В., Львов Н.Д. и др. Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза у детей// 4-й конгр. педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». – М., 2005.

20. Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., Гусев Л.Н. и др. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса 4,5,6 типов// Детские инфекции 2005.

21.Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные заболевания.— К.: Здоровье, 2001.

22. Инфекционный мононуклеоз — болезнь или синдром? / А. Г. Боковой, М. О. Гаспарян, Н. Б. Танина и др. // Детск. инфекции.— 2003.— № 1

23. Сайт РОСПОТРЕБНАДЗОРА по Республики Хакассия [Электронный ресурс]/