Внешнее проявление и скрытые корни симптомов.

Существует и другая трудность. То, каким симптом пред­стает перед наблюдателем и открывается в диагности­ческом интервью, редко дает психиатру или аналитику ключ к стоящему за ним расстройству. Два диаметраль­но противоположных симптома могут иметь в основе одно внутреннее нарушение, и наоборот, симптомы, которые на первый взгляд кажутся очень похожими, могут быть вызваны совершенно разными причинами. Вот несколь­ко примеров.

Мы обнаружили у делинквентных детей одинако­вые симптомы, такие, как, например, воровство, свя­занное с недостатком развития эго и суперэго или отсут­ствием в раннем детстве активной фигуры отца. Это означает, что в построении личности есть моральный дефект, обусловленный недостатками социального ок­ружения, особенно отсутствием влияния полноценного воспитания. Однако мы обнаружили точно такое же рас­стройство в совершенно другой истории: фигура отца здесь присутствует, и его влияние огромно, идентифи­кация с ним и формирующееся в результате суперэго очень сильны, и ребенок находится в противостоянии этому давлению извне и изнутри. Это означает, что один и тот же делинквентный симптом может быть результа­том как аморальности, так и чрезмерного давления мо­ральных норм.

Или рассмотрим такой симптом, как недержание, который очень часто встречается в детских клиниках Европы. Сам по себе симптом не дает никаких намеков на его возможные причины. Он может быть результа­том того, что родители не уделяли внимания обучению

 

Диагностика школьников

ребенка соответствующему навыку. Или ребенок мог быть полностью обучен, но утратить контроль над моче­вым пузырем в результате травматического опыта отде­ления от матери и восстановить этот контроль сразу же после того, как прошел первый шок. Но утрата контро­ля может быть также выражением сложного внутрен­него конфликта, например между маскулинностью и фемининностью. В этом случае не наблюдается ника­ких изменений в окружении, никаких изменений в системе воспитания ребенка.

Особенно сбивают с толку случаи агрессивности у мальчиков в латентный период. Эти мальчики стано­вятся настолько агрессивны, настолько маскулинны, что превращаются в угрозу для своего школьного окруже­ния, и семья с трудом может справиться с ними. Про­стое наблюдение со стороны иди отчет об их поведении не позволяют сказать, что это — проявление маскулин-ности или, наоборот, реакция пассивно-фемининного мальчика, который боится проявления своей женствен­ности и поэтому всячески подчеркивает агрессивную маскулинность, как бы убеждая себя в том, что он дей­ствительно мальчик.

Недавно к нам в клинику привели мальчика, на которого жаловались все соседи за то, что демонстриру­ет свой половой орган всем маленьким девочкам в округе. Мнения консилиума разошлись. Некоторые полагали, что это вполне соответствующее возрасту поведение, только слишком открытое, иначе соседи бы не жаловались. Ими утверждалось, что он просто активный мальчик, которого не очень ограничивали, хотя это было не совсем правиль­но, и единственное, в чем нуждалась мать, — в совете, как с ним обращаться. Другие придерживались прямо противоположного мнения. Выяснилось, что мальчику было сделано несколько операций; у него были пробле­мы с пальцем, который прооперировали. В следующий раз была операция на ногте пальца ноги. И что самое неприятное, у него под кожей на пенисе выросла шиш­ка, которую пришлось удалять в госпитале. После воз­вращения домой он стал настойчиво требовать, чтобы мать отдала ему эту шишку. Данные сведения прида­ли случаю совершенно иной характер. Очевидно, маль-

Диагностика и оценка детских нарушении

чик сильно беспокоился, что во время операции были повреждены его гениталии, и в реальности он стал де­монстрировать не столько девочкам, сколько самому себе, что это не так. В подобном случае никакие воспитатель­ные меры помочь не могут. Единственное, что может помочь, это осознание тревоги, которая направляла его поведение, и ее устранение с помощью аналитического лечения.

Недоступность сведений в диагностическом интер­вью. Как можно убедиться в том, что мы всегда прихо­дим к правильному заключению? На чем должен осно­вываться диагноз, если способы диагностики симптомов на этой стадии жизни настолько ненадежны? В этой ситуации мы возлагаем свои надежды на диагностичес­кое интервью. У аналитиков достаточно хорошая репу­тация в обществе по части проведения диагностическо­го интервью. Некоторые люди даже верят, что аналитику достаточно лишь взглянуть на незнакомца, чтобы уз­нать о нем все. Ничего не может быть дальше от исти­ны, чем это мнение. Ни один аналитик не может дать мгновенное заключение о том, что происходит внутри у человека, и ни один не должен этого делать. Он ждет, пока материал поднимется на поверхность сознания и позволит убедиться в том состоянии, которое царит внут-ри.по к несчастью, в диагностическом интервью не все­гда так получается, и каждый, кто имел дело со школь­никами в подобных ситуациях, хорошо знает, что дети редко выдают свои секреты психиатру. Дети скрывают свои чувства. Часто они беспокоятся, что их могут по­местить в клинику; они подозрительны, и вполне обо­снованно; они не любят незнакомцев, выуживающих интимные подробности их жизни.

Так же редко мы в детских клиниках получаем глубинный бессознательный материал, и мне пришлось просмотреть все наши истории болезни ради несколь­ких случаев, где он был представлен. Речь идет о детях школьного возраста, которые во время диагностическо­го интервью кое-что рассказали об истинных причинах их беспокойств.

Мальчик 10 лет на первом интервью со мной был наиболее беспокойным. Он суетился, вставал и снова

Диагностика школьников

садился; на моем столе не осталось ничего, до чего он не дотронулся. Он ничего не говорил. Я спрашивала его о странных симптомах, из-за которых его привели сюда. Я пыталась расспрашивать его о семье; его родители были в разводе скорее по внешним обстоятельствам. Но все, что он вежливо сказал, было: «Я не хотел бы произвес­ти ложное впечатление». В его стремлении не произвес­ти на меня плохое впечатление он не производил вооб­ще никакого впечатления, до тех пор, пока не увидел у меня на столе рулетку, которой можно было поранить­ся, и стал играть с ней. Он вытаскивал ее и защелкивал обратно, все это беспокойно проделывалось много раз подряд, он не остановился до тех пор, пока она не сло­малась. Когда это произошло, его поведение изменилось. Это был совсем другой мальчик. Он стал более сговор­чив, почти заискивал передо мной и много раз переспро­сил, смогу ли я починить рулетку. Я думаю, что в этом интервью мальчик продемонстрировал причину своего расстройства. Его беспокойство, очевидно, было связано с мастурбацией. Его страхи были основаны на том, что он мог нанести себе вред. Его поведение менялось от недоверия, подозрительности, повышенной терпеливос­ти к пассивному призыву каждый раз, когда он был напуган тем, что своей мастурбацией нанес себе вред. Но такие случаи редки настолько редки, что в Хемп-стедской клинике мы пытаемся сейчас сравнивать диаг­ностические интервью с теми знаниями, которые мы получаем при последующем анализе случая.

Был еще один интересный случай мальчика две­надцати с половиной лет. Он был выходцем из Греции, маленький странник в Лондоне, которьгй имел несчас­тье жить со своими родителями в доме, который был ограблен однажды ночью. Он и его сестра были разбу­жены происходящим. Они стояли у окна и смотрели, как воры уходили с их пожитками. С того момента у мальчика развилось состояние повышенной тревожнос­ти, он боялся выходить один из комнаты, выходить на улицу без матери, ходить в школу. Вопрос заключался в следующем: почему относительно безобидное пережи­вание оказало на него такое травмирующее действие. В диагностическом интервью с психиатром он описал про-

Диагностика и оценка детских нарушений

исшествие более живо: он увидел человека с белым уз­лом, перелезающего через забор, и сказал, что он зна­ет, что спрятано под этим узлом - длинный острый нож. Он также очень испугался за свою сестру, посколь­ку читал в газете про мужчин, которые убивают ножом маленьких девочек. (В газете действительно сообщалось о двух случаях изнасилования малолетних девочек, ко­торые затем были убиты.) В его описании случая сам он был в безопасности - угроза была нацелена на его сестру. Затем он стал рассказывать о других вещах, которые прочел в газете. Там были грабители почтового фургона и мешки ценной почты, украденные из него. Он сказал, что очень волнуется за этот фургон, хотя «Я не знаю почему, ведь я в конце концов не почтовый фургон». Потом он добавил: «Иногда мой дядя дает мне письмо, чтобы я передал его отцу, вот тогда я действи­тельно почтовый фургон». Я думаю, что тем самым он привел нас прямо к причине, по которой незначитель­ная кража оказала такое сильное воздействие на него. Эта история возбудила его пассивные фантазии, в кото­рых он видел себя женщиной, изнасилованной и уби­той мужчиной, — так же как, неся письмо, он превра­щался в фургон и затем становился жертвой нападения.

Другой случай связан с мальчиком, который на­ходился в Лондоне во время бомбежек и был ранен вме­сте с матерью. Хотя мать никогда уже не поправилась физически, они оба вышли из шокового состояния, но у мальчика развилось сильное состояние тревоги. В про­цессе интервью с этим мальчиком выяснилось, что его отец развелся с матерью, и мальчику кажется, что отец сидит в каждом самолете, пролетающем над Лондоном. Хотя это происходило уже в мирное время, ему каза­лось, что отец может в любой момент начать бросать бомбы с самолета. Это еще раз ясно показывает, что у мальчика имеется пассивная установка по отношению к отцу, от которого он ожидает нападения.

Вот, возможно, более простая история о девочке, которая перестала выполнять свои обычные обязаннос­ти в школе и дома. Ее родители были в разводе, а она жила с бабушкой и дедушкой. Обстоятельства жизни угнетали ее, и они были действительно удручающи. Но

Диагностика школьников

на интервью она сказала психиатру, что знает, откуда ее расстройство. Бабушка настаивала, чтобы она завт­ракала дома, до выхода в школу; в школе перед урока­ми она также должна была съесть завтрак. После уро­ков она обедала в школе, и по возвращении бабушка заставляла ее обедать вместе с ней. «Ни один желудок не выдержит два разных завтрака и два обеда», — ска­зала девочка. В действительности же ее любовь была разделена между родителями, с одной стороны, и ба­бушкой и дедушкой — с другой.

Психологические тесты как помощь при диагно­стике. Если бы диагностическое интервью с детьми в латентном периоде всегда было таким, как описано выше, то не существовало бы никаких проблем. Но я еще раз хочу подчеркнуть, что обычно бывает как раз наоборот. Я думаю, что именно такое положение дел привело к распространению тестов в детских клини­ках. Психологические тесты должны представлять со­бой кратчайший путь к выяснению того, что намеренно или ненамеренно скрывает ребенок, того, что ускольза­ет от внимания психиатра. Действительно, я нахожу тесты интеллекта в сочетании с другими видами обсле­дования полезными, особенно тогда, когда наблюдается серьезное расхождение между результатами тестов и поведением ребенка в школе. Ребенок с высокими по­казателями IQ, которого в школе считают тупицей, без сомнения должен быть обследован более тщательно. Проективные тесты также могут давать подсказку, но эта проблема слишком широка, чтобы обсуждаться здесь;

к тому же я не эксперт по вопросам тестирования.

Связи между поведением и внутренним конфлик­том. Я лучше обращусь к другому вспомогательному средству диагностики и оценки, которое с приобрете­нием опыта и навыков все более кажется мне полез­ным. Я полагаю, что как аналитики мы недостаточно используем наблюдение за поведением. Поведение, меж­ду прочим, есть внешнее выражение внутренней жиз­ни ребенка. Хотя поведение может быть обманчивым и свидетельствовать о множестве скрытых причин, тем не менее существуют определенные типы или образцы дет-

Диагностика и опенка детских нарушений

ского поведения, которые соответствуют конкретным причинам и которые поэтому позволяют нам делать не­посредственные заключения о центральном бессознатель­ном конфликте.

Аналитикам это знакомо из их исследований ти­пов характера. Возьмем, например, детский анальный характер. Такие дети демонстрируют определенные ти­пичные черты, которые обычно бывают взаимосвязаны:

аккуратность, опрятность, любовь к порядку, развитое чувство правдивости,,хорошее чувство времени, разум­ное обращение с деньгами, а также черту, не очень при­ятную для родителей — повышенную медлительность в действиях и трудности при принятии решения. Если вы хотите узнать, обладает ли ребенок указанными чертами характера, нужно спросить у матери, как долго ребенок одевается по утрам; если полчаса или больше, то стоит также выяснить, не присутствуют ли и другие вышеназ­ванные черты. Трудность принятия решения проявляет­ся обычно в постоянном обращении к матери за советом, как поступить в том или ином случае. Работа аналитика со взрослыми пациентами и детьми показывает, что где бы ни обнаруживались эти формы поведения, исходный конфликт коренится в анально-садистической фазе раз­вития. Мы также знаем, что у такого ребенка есть опре­деленные проблемы с драчливостью: его желание совер­шать агрессивные действия и нормальное желание пачкаться оказываются слишком сильно подавлены.

С течением времени наша способность оценивать чистое поведение, представленное в чертах характера, возросла. Существуют четкие образцы поведения, кото­рые демонстрируют дети в школе. Например, учитель озабочен тем, как помочь слишком робкому ребенку, который стесняется говорить публично. Это дети, кото­рых все время приходится упрашивать выполнить ка­кое-либо задание на виду у класса, принять участие в постановке пьесы или декламации стихов, работать на виду у других. Теперь мы знаем, что у таких детей кон­фликт затрагивает их исходный эксгибиционизм. Их желание выставлять свое тело и его части, свои дости­жения, свою положительность или отрицательность столь велико, что они вынуждены защищать себя от этого

Диагностика школьников

путем формирования застенчивости как реакции. Это легко установить. Когда же такие дети не только робки, но и неспособны к соревнованию, оттесняют себя на зад­ний план, мы знаем, что они борются не только со сво­им эксгибиционизмом, но также и с агрессивным жела­нием превзойти всех. Мы можем диагностировать другой тип поведения. Ребенок, который валяет дурака и не может не смешить окружающих, на самом деле очень честолюбив; его главное желание — быть великим геро­ем, подняться над всеми остальными, совершать нео­быкновенные подвиги. Его главная проблема коренится в фаллической стадии развития. Когда фаллические желания рушатся, остается только одно: оставаться в центре внимания, но уже для того, чтобы быть предме­том осмеяния, а не восхищения. Когда бы мы ни слы­шали о таком поведении, мы можем сделать вывод о том, что в действительности происходит с ребенком.

Мы также изучили, что нужно делать с ребенком, который жалуется, что все против него, что учителя и одноклассники издеваются, смеются над ним, не хотят дружить, унижают его. Мы не думаем, что такому ребен­ку помог бы перевод в другую школу. Здесь напрашива­ется вывод, что он страдает от пассивных фантазий, ко­торые исполняются в таком очевидно оскорбительном поведении людей из его окружения.

Сходным образом мы знаем что означает, когда ребенок обеспокоен здоровьем своих родителей и брать­ев; я думаю, что сегодня не нужно обращаться в детс­кую клинику затем, чтобы установить, почему 7-летний мальчик встает рано утром и прислушивается к дыха­нию своего спящего брата, опасаясь, что тот не дышит,

что он мог умереть ночью во сне.

Скука является другим типом поведения, который мы можем определить. Из аналитической практики из­вестно, что скука определенно означает подавление ре­бенком очень важного желания делать что-либо, давать выход некоторым сильным импульсам. Очень часто та­ким желанием является потребность мастурбировать. Иногда это желание предаваться сильным либидозным фантазиям, которые запрещены внутренней цензурой. Если ребенок успешно подавляет желаемую деятель-

Диагностика и оценка детских нарушений

ность, то больше уже ничего не представляет для него интереса. Это значит, что в дальнейшем он будет делать это, но пикантность этих действий будет утрачена. Она вернется только в случае восстановления в сознании хотя бы исходной желаемой активности в процессе лечения.

Существуют и другие сигналы. Некоторые дети, когда им скучно, ощущают пресный вкус во рту. Им все кажется глупым. Это происходит, когда подавленные фантазии относятся к оральной сфере и необходимо что-то делать с удовольствиями, связанными со ртом, в про­цессе поглощения пищи, оральным взаимодействием с объектом любви. Пресный вкус соответствует чувству скуки в сознании ребенка.

Другая область, дающая много подсказок, — на­блюдение за поведением ребенка в ходе физической бо­лезни. Когда преподаватель клиники описывает поведе­ние ребенка, поранившего колено, из которого идет кровь, или поведение при высокой температуре, различ­ные типы поведения будут ясно указывать на внутрен­ние конфликты ребенка. Приведу один пример; я уже говорила о трудности диагностики очень агрессивных мальчиков, чья агрессия вызвана единственно их стра­хом собственной пассивности. Это легче сделать, когда вам рассказывают об их поведении во время болезни. Рассмотрим в качестве примера двух сильных, маску-линных, агрессивных мальчиков. Допустим, они оба заболели или получили незначительную рану, из кото­рой идет кровь. Действительно, активный мальчик не будет озабочен этим вообще. Он будет смеяться, демон­стрируя смелость и мужественность — подумаешь, по­рез! А храбрость второго лопнет как мыльный пузырь. Его агрессивность и мужественность исчезнут разом, он будет исполнен тревоги из-за страха ущерба, обнаружив женственность и пассивность, которые он до сих пор успешно скрывал с помощью преувеличенно маскулин-ного поведения. Существует множество подобных инди­каторов.

Я так подробно говорю обо всем этом потому, что верю — в будущем увеличение наших знаний даст воз­можность проводить более точную диагностику, опира­ясь на образцы поведения. Я надеюсь, что каждый год

Диагностика маленьких детей

аналитической работы с детьми будет давать понимание как минимум одной новой модели поведения или черты характера. В конце концов мы научимся понимать боль­шинство поведенческих актов и переводить их на язык внутренних расстройств, что позволит нам задавать ре­бенку меньше вопросов в процессе диагностического интервью. Но может быть, мои ожидания слишком оп­тимистичны.

Диагностика маленьких детей

Доступность материала. Насколько защитные ме­ханизмы скрывают внутреннюю жизнь ребенка в, тече­ние латентного периода, настолько же открыт малень­кий ребенок, в частности, во время диагностического интервью. То, что встречается в порядке исключения у школьников, является правилом для малышей. Каждый из них готов проиграть свой конфликт на глазах у пси­хиатра либо с помощью игрушек, либо демонстрируя конфликт всем своим поведением. Например, малень­кий мальчик, исполненный страха кастрации, будет ходить по комнате в поисках сломанных выключателей, будет искать любые поломанные вещи, которые способ­ствуют усилению его тревоги.

Я никогда не забуду 4-летнего мальчика, которого мне пришлось наблюдать. Он был из очень неблагопо­лучной семьи, где часто случались драки. Ему дали по­играть с игрушечной мебелью. Мебель предназначалась для разных комнат, и большинство детей правильно размещали ее по соответствующим комнатам. Этот маль­чик играл совсем по-другому: разные предметы у него дрались друг с другом. Столы дрались со стульями, а шкафы со столами. В кукольном доме скоро все было перевернуто вверх дном и закончилось тем, что ракови­на в кухне напала на печь. И так происходит всегда:

дети открыто демонстрируют свои заботы, как в приве­денном примере.

Оценка симптоматики маленьких детей. Несмот­ря на доступность конфликта наблюдению, правильная оценка настоящих инфантильных расстройств все же

Диагностика и оценка детских нарушений

затруднена. В прошлом, возможно, матери приводили в клинику своих детей только в тех случаях, когда нали­цо был определенный невроз; сейчас их приводят с рас­стройствами любого рода. Может быть, это потому, что мы убеждали матерей не пытаться справиться с возник­шим расстройством самостоятельно. Но следует ли им вообще обращать внимание на мельчайшие проблемы и искать помощи? С другой стороны, мы хотим, чтобы •матери обращались за помощью и получали ее. В дей­ствительности расстройства наблюдаются в любой сфере жизни ребенка. Таковы нарушения сна: ребенок либо просыпается среди ночи, либо не может уснуть. Это так­же любое нарушение питания: ребенок ест слишком много или слишком мало, отказывается есть какие-то виды продуктов, капризничает, ставит различные усло­вия во время кормления. Встречаются также трудности произвольного контроля дефекации и мочеиспускания, и матери годами приходится бороться с этой проблемой. Часто матери жалуются, что ребенок беспокоен и не­усидчив, и с этим невозможно справиться. Это расстрой­ство контроля подвижности. Существует также апатич­ность, когда мать не может заинтересовать ребенка и добиться, чтобы он делал то, что от него требуют. Есть дети, которые ломают и разрушают все, что встречается на их пути. И, пожалуй, самое худшее, это дети-само­разрушители, подверженные травмам, постоянно раня­щие себя. Есть и такие, которые привязаны к своей иг­рушке и не расстаются с ней никогда. Другие же, напротив, меняют игрушки одну за другой, выбрасывая надоевшую ради новой.

Итак, мы обнаружили расстройства во всех сфе­рах жизни ребенка; но как их классифицировать? Яв­ляются ли расстройства такого плана неврозами? Или мы называем их неврозами только тогда, когда они дос­тигают определенной степени выраженности, состояния внутреннего конфликта? Должен ли наш вывод опирать­ся на величину причиненного ущерба? Или мы должны учитывать силу страдания, которое испытывает ребенок из-за этого расстройства?

Мне кажется,, что в настоящее время инфантиль­ные неврозы представляют собой обширное поле, на ко-

Диагностика маленьких детей

тором огромное множество людей пытается навести по­рядок. Ученым из разных стран удалось разграничить наиболее серьезные расстройства; прежде всего укажем на детей, которые близки к психотикам, это дети, пол­ностью изолированные от внешнего мира, неспособные установить контакт с матерью или другими детьми; они не учатся говорить и обнаруживают дефекты в умствен­ном развитии. Таких детей в одних местах называют аутичными, в других — шизофрениками.

Если мы выделим эту группу, останутся расстрой­ства, которые схожи с невротическими расстройствами более позднего возраста. Есть дети, у которых развива­ются фобические реакции определенного типа, когда страх вызван каким-то предметом или явлением. Это может быть страх шума или животного. Не так давно буку, домового, которыми раньше пугали детей, заме­нил пылесос и другие электроприборы. У детей с фоби­ями любой предмет, которого они боятся, символизиру­ет главную угрозу. Такие хорошо известные и почти вездесущие фобические реакции, тем не менее, трудно классифицировать.

Есть дети, которые в раннем возрасте демонстри­руют определенные навязчивости, известные как ритуа­лы засыпания. Но, как было сказано выше, подобные ритуалы проходят, когда завершается обучение навы­кам гигиены. Особый интерес представляет то, что дети обращаются к животным, которые выступают либо как пугающий объект, либо как защитник или покровитель. Часто животные выполняют обе функции одновремен­но. Я помню маленького мальчика, который не мог ус­нуть без своей собаки, живой собаки. Собака должна была защитить его от ночных взломщиков, которые мог­ли влезть в дом. Но когда он лежал в постели и собака была рядом, он начинал бояться, что пес укусит его, и опять не мог уснуть. Этот пример показывает два значе­ния одного животного, последовательно сменяющие друг друга. Такие проявления свидетельствуют о наличии у ребенка амбивалентного конфликта.

Подобным образом можно рассмотреть все психо­соматические симптомы. Но я чувствую, что мы не уй­дем далеко в наших усилиях по диагностике до тех пор,

Диагностика и оиенка детских нарушений

пока будем просто перечислять симптомы или состав­лять список, аналогичный неврозам взрослых. Такой перечень симптомов не дает ни малейшей подсказки при оценке тяжести расстройства у ребенка. Я думаю, оцен­ка должна подчиняться различным принципам в их со­вокупности, и я бы рекомендовала опираться на три ос­новных положения. Научившись применять не один, а все три принципа сразу, мы будем чувствовать себя в безопасности. Если используется только один из них, мы, как правило, ошибаемся в своей оценке.

Три принципа оценки. Первый принцип, или ас­пект, заключается в рассмотрении нарушения у ребен­ка с точки зрения прогресса или задержки нормального развития, замедления, полной остановки развития или движения в обратном направлении. Когда мы слышим жалобы матери, необходимо мысленно представить это­го ребенка в соответствии с нормами развития его ин­стинктов, с одной стороны, и его эго — с другой. Для этого необходимо некоторое знание последовательности фаз развития либидо в первые 5 лет жизни: оральная, анальная и фаллическая. С другой стороны, необходимо знание о развитии различных функций эго, таких, как память, различение внешнего и внутреннего, интегра­ция ощущений и восприятий, контроль подвижности. Мы должны приблизительно знать, где находится ребе­нок относительно его возраста, и затем оценивать, что произошло. Остановилось ли его развитие? Или оно слиш­ком медленно? Развивается ли ребенок слишком быст­ро? Или пошел назад? В случае более сильных рас­стройств мы всегда находим, что ребенок, вместо того чтобы двигаться вперед, откатывается назад. Я думаю, можно даже согласиться, что там, где развитие идет вперед, а не назад, в лечении нет необходимости; мы можем положиться на время. Когда же развитие оста­навливается или идет в обратном направлении, ребенок нуждается в помощи.

Второй аспект касается поведения ребенка по от­ношению к объектам любви в своем окружении. В пос­ледние годы мы много узнали об этом, особенно о раз­личных аспектах привязанности ребенка к матери.

Диагностика маленьких детей

Близость к матери может быть слишком сильной или недостаточной; затем наступает время, когда ребенок дол­жен отдалиться от матери, должен быть способен дви­гаться дальше самостоятельно. Мы рассматриваем его способность к переносу либидо с первого объекта любви на отца, братьев и сестер, его способность удаляться от людей и приближаться к ним снова. Если мы имеем представление о том, что считается нормальным отно­шением к объекту у ребенка, и диапазоне нормальнос­ти, мы можем оценить степень расстройства. Но будет ошибкой оценивать ребенка исключительно в понятиях отношений к объекту или исключительно в понятиях развития. Нужно также рассмотреть третий принцип.

Ребенок может находиться в конфликте с матерью или окружением. Он чего-то хочет или его инстинкты влекут его к чему-то, а окружающие препятствует это­му. Возникает конфликт, сопровождаемый нарастающей тревогой. Такой внешний конфликт может быть реши­тельно преодолен, когда окружающие или их поведение изменяется. Поэтому мы относимся к ним менее серьез­но. Но такие конфликты могут переходить во внутрен­ний план, когда ребенок идентифицирует себя с жела­ниями окружающих. Тогда конфликт продолжается внутри между инстинктом и защитой. Никакое измене­ние в поведении окружающих не сможет теперь повли­ять на устранение нарушения. Бывают даже более серь­езные конфликты, например, борьба между какими-либо двумя установками ребенка: его маскулинностью и фе-мининностью, его любовью и ненавистью, его желанием сохранить объект любви и атаковать его. С этим, конеч­но, окружающие ничего поделать не могут. Это сугубо внутренние конфликты.

Я приведу пример, иллюстрирующий практичес­кое значение такого деления конфликтов на внешние, интернализованные и собственно внутренние. Давайте рассмотрим нарушение питания. Есть дети, которые не едят, сопротивляясь своей матери. Это внешний конф­ликт. Заберите ребенка от матери, позвольте ему есть в детском саду или больнице, то есть в отсутствие матери, и это нарушение исчезнет. Но вот дети, которые не едят потому, что пища, по их мнению, живая, и они не хо-

Диагностика и оценка детских нарушений

тят убить ее. Это можно увидеть, предлагая ребенку пищу, по форме напоминающую животных. Есть дети, которые думают, что то, из чего состоит пища, было нечистотами, и учатся или окружающие их учат не при­трагиваться к этому. Это может быть причиной многих капризов в еде. Такой конфликт уже является интерна-лизованным. Случается также, к счастью, в более по­зднем возрасте, дети не едят из-за инстинкта саморазру­шения, потому что они не хотят жить. Здесь борются друг с другом воля к жизни и воля к смерти.

Я думаю, вы согласитесь, что расстройства этих трех типов требуют совершенно разных видов лечения. Было бы бесполезно давать советы матери, когда у ре­бенка имеется внутренний конфликт. С другой сторо­ны, было бы бессмысленно анализировать ребенка, если его конфликт вызван внешними причинами и может быть устранен простым советом матери. Для меня это означает, что правильная оценка в детской клинике необходима для правильного выбора методов лечения. Все сведения, которые мы можем собрать, чтобы сде­лать оценку более легкой и полной, конечно, необхо­димы и желанны.

}\

ОПЕНКА ПОГРАНИЧНЫХ МУЧ^ЕВ¹

 

Общие замечания по поводу оценки

Детский" невроз. Оценка пограничных случаев у детей является лишь разделом диагностики ранних дет­ских нарушений в целом. Существуют общие правила, которыми впоследствии можно будет пренебречь и ко­торые рассматривают детский невроз в узком смысле. Это правомерно не только по отношению к диагностике, но и в отношении техники. Едва ли стоит повторять, что техника детского анализа произошла из анализа взрослых и применялась к детям с детским неврозом в строгом смысле. Психоаналитические клиники для де­тей создавались специально для работы с детским не­врозом, поскольку он является предшественником на­рушений у взрослых. Хотя хорошо известно, что встречаются случаи -спонтанного выздоровления, пред­полагалось, что безопаснее не ждать, пока невроз прой­дет сам, а лечить его в тех случаях, когда он принимает серьезные формы.

Понятие детского невроза нуждается в определе­нии. Мы полагаем, что детский невроз развивается в пе­риод эдиповых конфликтов, когда ребенок не может пре­одолеть ни эдипов комплекс, ни комплекс кастрации, ни^их комбинацию, и в результате регрессирует до более

' Статья написана на основе лекции, прочитанной в Ханна Павильон, Кливленд, 22 сентября 1956 г.

Оценка пограничных случаев

ранних точек фиксации. На этих точках фиксации эго ребенка сталкивается с примитивными способами удов­летворения, с которыми эго не может бороться. Как след­ствие возникает внутренний конфликт, который на по­верхности проявляется в виде симптомов. Если искать прототипы детского невроза, то их можно найти в таких случаях, как Человек-Волк, Маленький Ганс, мой слу­чай с ребенком, страдающим от навязчивости и т. д.

Вернемся к открытию клиник. В то время мы не были уверены, сможем ли мы убедить родителей, что такие дети должны пройти лечение и что родителям не следует ожидать, будто дети смогут «перерасти» этот невроз. На самом деле, это легче продемонстрировать, чем объяснить. Клиники для детей были открыты, по­сыпался град обращений за помощью - с такой ситуаци­ей можно встретиться где угодно.

Неневротические нарушения. Неожиданностью ста­ло другое, — это те случаи, с которыми столкнулись клиники. Большинство историй не соответствовало пред­ставлению о детском неврозе. Нарушения и конфликты многих детей были далеки от эдиповой сцены, они фак­тически никогда не достигали эдипова уровня, и, сле­довательно, их нельзя было описывать как регресс с этого уровня на более низкий. Оказалось, далеко не просто навести порядок в хаосе клинических картин.

Одни дети страдали нарушениями жизненно важ­ных функций, таких, как питание, сон, позже — на­учение; другие демонстрировали необычную задержку в приобретении таких жизненно важных навыков, как ходьба, навыки гигиены, речь. Много было таких, чье развитие остановилось, особенно часто это наблюдалось при переходе с одной стадии на другую. Подобные слу­чаи практически вытеснили фобии и зарождающиеся

неврозы навязчивых состояний, хотя они все же имеют место¹.

' Мы знаем, что исчезновение или ослабление мастурбации повлияло на изменение картины детского невроза. С другой сторо­ны, это не объясняет, почему подобные нарушения в настоящее время наблюдаются в более раннем возрасте.

Обшие замечания

Существует серьезная проблема оценки, которую не так-то легко решить. Мы сомневаемся, все ли эти нарушения функций и возможностей представляют на­чальную стадию невротического развития, которое впос­ледствии приведет к детскому неврозу, если их не ле­чить. Такие нарушения могут также означать неудачную попытку формирования невроза и могут быть названы преждевременным неврозом.

Несомненно, что этот разнообразный материал не укладывается в старые диагностические рамки, где раз­личаются неврозы, психозы, диссоциация, интеллекту­альный дефицит и т. д. Назовем ли мы некоторые из нарушений психотическими, то есть шизофренией, за­висит во многом от диагностических позиций терапев­та. Однако может быть и так, что проявление симпто­мов и формы поведения таких детей обнаруживают тесную связь с картиной болезни у взрослых пациентов, которая попадает под эту классификацию.

Существует дополнительная трудность из-за того, что прежние четкие различия между эмоциональными и интеллектуальными проблемами за несколько после­дних десятилетий смешались. Мы потеряли эту ясность, когда узнали, что эмоциональная депривация в первые годы жизни может сильно повлиять на интеллектуаль­ное развитие. Наблюдаемый ребенок может по всем при­знакам выглядеть как психически неполноценный, но при этом мы не можем уверенно сказать, родился ли он с дефектом психического аппарата или его эго-система не получила достаточной стимуляции и мотивации в начале жизни. Эмоционально депривированные дети не могут воспринимать окружающее с интересом и, следо­вательно, не могут развивать свои интеллектуальные функции.

Метапсихологическая оценка. Если, учитывая все вышесказанное, мы решаем отказаться от привычной диагностической дифференциации, то остается пробел, который необходимо заполнить. Оставляя в стороне все­возможные ярлыки, будет полезно обратиться к мета-психологической оценке и тем самым попытаться по­дойти к проблеме диагностики с разных сторон. На это

Оценка пограничных случаев

может понадобиться некоторое время, пока все несораз­мерные части не будут снова собраны воедино.