Категории противопролежневых материалов

Формы и состав материала	Предназначение
Альгинаты (в форме салфе-ток и порошка для заполне-ния ран)	Абсорбция эксудата, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищение
Гидроколлоиды (много-слойные и в форме порошка для заполнения раны)	Закрытие раны, задержка жидкости, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищенние
Гидрогели (в форме салфеток и порошка для заполнения ран)	Задержка жидкости, аутолитическое очищение
Марлевые салфетки	Закрытие раневых карманов, предотвра-щение избыточного высушивания, абсорб-ция экссудата, механическое очищение
Прозрачные адгезивные пленки	Изоляция раны, задержка жидкости, аутолитическое очищение
Пены для заполнения ран	Абсорбция экссудата, закрытие раневых карманов, аутолитическое очищение
Антисептические, сульфа-ниламидные, антибакте-риальные порошки для заполнения ран	Закрытие раневых карманов, абсорбция экссудата, задержка жидкости, аутолитическое очищение

 

Альгинаты - это натуральные, стерильные нетканные повязки, изготавливаемые из бурых водорослей, обладают высокой абсорбционной способностью, легки в использовании, очень эффективны при лечении инфицированных ран с большим количеством гнойного отделяемого.

Гидроколлоидные многослойные повязки содержат вещества, которые при взаимодействии с раневым отделяемым образуют гель. Они способны абсорбировать большее количество эксудата, не высушивая поверхность раны. Гель способствует заживлению ран, защищает от вторичного инфицирования.

Гелевые повязки существуют в виде пластинок, гранул и жидкого геля. Все типы таких повязок поддерживают раневую поверхность влажной. Некоторые гели обладают умеренной абсорбционной способностью, другие защищают от вторичного инфицирования. Перевязки с использованием гелей безболезненные.

Прозрачная адгезивная повязка, являясь защитной, не препятствует испарению жидкости, выделяющейся с поверхности раны, препятствует вторичному инфицированию и мацерации кожи вокруг раны. Применять такие повязки в случае, когда наблюдается значительная эксудация, не следует.

Для закрытия раневых каналов, абсорбции эксудата, предотвращения инфицирования и высушивания раны используют также сухие марлевые салфетки, различные пены, порошки с антибактериальными, сульфаниламидными препаратами и антисептиками.

Для очищения раны может быть использован ферментативный некролиз - использование с целью удаления некротических тканей перевязок с протеолитическими ферментами: трипсином, химотрипсином, имозимазой, террилитином и другими, которые действуют на коллаген и раневой детрит, оставляя жизнеспособные ткани и грануляции интактными.

Помимо перевязок, к консервативным методам очищения пролежней относится механическое неселективное удаление некрозов. Применяются устройства, создающие турбулентный поток жидкости. Может применяться ультразвуковая кавитация, а также различные модели ванн, в которых струя жидкости подается под давлением (в том числе обычная ванна и душ с гибким шлангом). При пролежнях в области пяточных бугров иногда используют портативные стиральные машины активаторного типа. При отсутствии специальных устройств, обеспечивающих ирригацию под давлением, для удаления некрозов может применяться обычный шприц с тонкой иглой. Давление струи жидкости в этом случае примерно соответствует давлению, производимому на ткани при ультразвуковой кавитации. Кроме того, могут использоваться влажно-высыхающие повязки. Влажная марлевая повязка накладывается на рану. Через несколько часов, после ее высыхания, марля с частицами прилипшего к ней раневого детрита удаляется. Пропитывают повязки физиологическим раствором, если поверхность инфицирована - антисептиком. При этом частое использование перекиси водорода при пролежнях не рекомендуется, поскольку она действует не только на некротические ткани, но и на грануляции (оказывает токсическое действие на фибробласты и прижигающее действие на грануляции).

Из физиотерапевтических процедур на этапе некроза с целью ускорения очищения и бактерицидного воздействия применяют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение области пролежня (в чередовании). С появлением грануляций местное лечение должно быть направлено не только на продолжение очищения, но и на защиту грануляций от высыхания и вторичного инфицирования. На этапе очищения раны широко применяется физиотерапия - УФО, СМВ, Э.П.УВЧ, дарсонвализация по описанным выше методикам.

Очищение раны может проводиться и хирургическим путем. Хирургическое удаление некрозов - это наиболее эффективный способ очищения раны. Однако при хирургическом удалении некрозов не всегда легко отличить живые и мертвые ткани, поэтому более надежно и безопасно выполнять это удаление в несколько этапов, обычно во время перевязок. При попытке решить эту проблему одномоментно почти никогда нельзя быть уверенным в радикальности санации, а у истощенных больных кровопотеря в процессе некрэктомии может быть опасной для жизни. Некрэктомии обычно проводят без обезболивания, при появлении болевых ощущений - прекращают.

У пожилых больных и пациентов с диабетом часто развиваются пролежни в области пяток в виде черного струпа. Традиционно считается, что такие струпы следует удалять. Однако они обладает защитными свойствами и, если не произошло нагноение, целесообразнее оставлять эти струпы до момента самостоятельного отторжения.

Очищение раны при пролежнях третьей и четвертый стадии является обычно лишь подготовительным этапом к операциям, направленным на закрытие пролежневой раны.

 

Закрытие пролежневой раны.

Для закрытия пролежней могут быть использованы различные оперативные методы: ушивание, закрытие расщепленным трансплантатом, закрытие лоскутом (кожным, кожно-мышечным, с микрососудистым анастомозом).

Ушивание. Это самая простая операция, однако большинство пролежней не могут быть ушиты без опасного натяжения краев раны. Ушивание может быть применено после предварительного растяжения кожи с помощью имплантируемого экспандера.

Кожная пластика расщепленным трансплантатом. В некоторых случаях для закрытия дефектов могут использоваться расщепленные кожные трансплантаты, однако они обеспечивают только эпителиальное покрытие. На месте такой трансплантации образуется рубец, полного восстановления кожного покрова с присущими ему прочностными характеристиками не происходит. При закрытии глубоких пролежней, дном которых является кость, могут образовываться длительно незаживающие эрозии. Поэтому пластика расщепленным трансплантатом чаще используется в качестве этапа, предшествующего пластике лоскутом, для уменьшения риска инфекционных осложнений.

Пластика местными тканями. Осуществляется кожными либо кожно-мышечными лоскутами, свободными лоскутами с использованием микрохирургической техники. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и свои недостатки.

Кожные лоскуты. До начала семидесятых годов этот вид пластики был стандартной операцией, используемой в качестве альтернативы заживлению вторичным натяжением. Однако такие лоскуты снабжаются сравнительно мелкими сосудами, восстановление кожного покрова сопровождается некоторым перераспределением кровотока и может быть недостаточным.

Кожно-мышечные лоскуты. Лоскуты, в состав которых входит мышца, лучше васкуляризованы, более стойки к инфекции, с их помощью легче заполнить раневые карманы. При применении таких лоскутов область дефекта замещается полноценными тканями и происходит практически полное восстановление кожного покрова и подлежащих тканей. Этот вид пластики является обычно методом выбора у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, когда потеря какой-либо мышцы не ухудшает функцию. В других случаях следует сопоставлять пользу от замещения дефекта хорошо васкуляризированным лоскутом и вред от нарушения функции из-за потери мышцы.

Свободные лоскуты с использованием микрохирургической техники. При перемещении свободных лоскутов проводится восстановление кровотока с использованием микрохирургической техники анастомозирования сосудов. Это наиболее сложный метод восстановления покровных тканей, для замещения пролежней он применяется лишь при наличии высококвалифицированных специалистов и соответствующего оборудования.

Таким образом, лечение пролежней является длительным и трудоемким процессом. Тактика лечения пролежней представлена на рис. 27.

 

 

Рис. 27. Тактика лечения пролежней.

Тема 3. Застойная пневмония

Застойная, или гипостатическая пневмония (рис. 28), возникающая при застойных явлениях в легких у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца), ослабленных больных или у лиц, вынужденных длительное время лежать на спине (например, после операций), развивается постепенно, без выраженной лихорадки и признаков интоксикации. Чаще патологический процесс локализуется в нижних отделах правого легкого. Физикальные изменения нечеткие. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. Лабораторные проявления активности воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ и др.) минимальные.

 

 

Рис. 28. Застойная пневмония.

 

Термин «застой» в медицине определяет нарушение выведения содержимого какого-либо полого органа. Применимо к дыхательной системе термин «застой» определяет задержку выведения содержимого бронхов, которое наблюдается, например, при хроническом бронхите. Хорошо известно, что в случае такого застоя в мокроте накапливаются микробы, которые при создании благоприятных условий вызывают воспаление тканей легких – застойную пневмонию.

Застойная пневмония редко возникает сама по себе. Обычно коварный недуг появляется на фоне какого-либо тяжёлого заболевания, заметно осложняя его течение. К сожалению, в некоторых случаях, это заболевание становится причиной преждевременной гибели больного.

Принято считать, что застойная пневмония - это удел пожилых пациентов. Действительно, пожилые болеют чаще. Однако этим заболеванием могут заболеть и молодые люди, например при сердечнососудистой патологии, онкологии, после инсульта, серьёзной черепно-мозговой травмы или операции на позвоночнике. Болезнь развивается при длительном фиксированном положении лежачих больных. У пожилых причина застойной пневмонии может быть другой: старые, ослабленные люди иногда дышат поверхностно, в итоге диафрагма не сокращается, как положено. В этом случае возникновение застойной пневмонии не исключено даже у ходячих больных.

Зачастую заболевание начинается без температуры, кашля и озноба, которые характерны для крупозной или очаговой пневмонии. На первых порах имеет место быть выраженная слабость, одышка, ощущение неполного выдоха, потливость, покашливание. При других заболеваниях подобные симптомы также не редкость. Однако, если симптомы сохраняются при длительном постельном режиме, необходимо сделать, по возможности рентген. К сожалению, больные обращаются к врачу когда появляются хрипы и мокрота. Лёгкие, зачастую вообще не прослушиваются, так как в них скопилась жидкость из-за отёка слизистой оболочки бронхов и ткани лёгких. Жидкость появляется из-за того, что плазма крови, проходя сквозь сосуды, накапливается в тканях лёгких и плевре. Алгоритм выведения жидкости таков. Если жидкости немного: около 500мл, на уровне 7-8 рёбер, то она, как правило рассасывается сама, выходя через лёгкие при влажном дыхании или через поры, за счёт потливости. Когда жидкости много, её откачивают через прокол в грудной клетке. Иногда такую операцию производят амбулаторно.

Процесс развития застойной пневмонии вялотекущий и течение этого заболевания, как правило, незаметно. Поэтому не всегда удаётся точно поставить диагноз. Протекает болезнь по-разному, но излечение происходит одинаково долго, в течение 5-6 месяцев.

Основные методы исследования:

· Рентгенография грудной клетки (рис. 29);

· Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram);

· Посев мокроты на питательные среды;

· Общий и биохимический анализ крови;

· Исследование газового состава крови.

Дополнительные методы исследования:

· Компьютерная томография грудной клетки;

· Парацентез плевральной полости и биопсия плевры;

· Бронхоскопия с биопсией;

· Посев крови на питательные среды;

· Выявление специфических антител;

· Биопсия лёгкого;

· Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии;

· Анализ мочи.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают:

- мышечную гипертрофию мелких артериол:

- интерстициальную пневмонию.

Рентгенологическая симптоматология «застойной пневмонии» отображена в таблице 3.

Таблица 3.