Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической эн-цефалопатии.
• Осложнения артериальной гипертонии, при которых необходима интенсивная терапия: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отёк лёгких.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД с дополнительными факторами риска, а также больным, у которых проводят лекарственную терапию.

Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают сердечнососудистый риск.

• Отказ от курения.
• Снижение массы тела [индекс массы тела должен составлять менее 25; индекс массы тела - масса тела (кг), разделённая на рост, выраженный в метрах и возведённый в квадрат (м2)].
• Ограничение употребления алкоголя. Суточная доза алкоголя не должна превышать 60 мл водки, или 250 мл сухого вина, или 500 мл пива для мужчин и 30 мл водки, или 125 мл сухого вина, или 250 мл пива для женщин.
• Физические нагрузки (5 раз в неделю по 30 мин физической нагрузки вдень).
• Снижение потребления поваренной соли (до 6 г в сутки - одна чайная ложка без верха).
• Увеличение потребления фруктов и овощей.
• Уменьшение доли насыщенного и общего жира в пищевом рационе.

Рис. 2. Алгоритм достижения целевого АД

Рис. 3. Рациональные комбинации антигипертензивных ЛС

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены на рис. 3.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Препаратами второй линии считают блокаторы альфа-адренорецепторов (увеличение частоты развития сердечной недостаточности), антигипертензивные ЛС центрального действия (мало изучены).

Принципы лекарственной терапии

• Терапия должна быть постепенной, с достижением целевых уровней АД.
• Для достижения целевого АД большему числу пациентов необходимо назначать комбинированную терапию.
• Возможна как монотерапия в низкой дозе, так и комбинация двух ЛС в низких дозах. Дальнейшая тактика ведения представлена на рис. 2.

Рекомендации по выбору антигипертензивного ЛС

• Основные классы антигипертензивных ЛС (диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) подходят как для начала, так и продолжения терапии
• Выбор препарата зависит от многих факторов.
• Предшествующий опыт применения пациентами антигипертензивных ЛС.
• Стоимость терапии (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости).
• Наличие поражения органов-мишеней, клинически значимые сердечно-сосудистые или почечные заболевания или сахарный диабет.
• Предпочтения пациента.
• Следует назначать длительно действующие ЛС или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в течение 24 ч при приёме 1 раз в день.
• Врач должен назначать ЛС конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента.

Специфические показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных ЛС представлены в табл. 5.

Таблица 5. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов

Класс препаратов	Состояния, при которых назначение оправдано	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики (предпочтительно для лечения артериальной гипертонии)	Пожилой возраст, изолированная систолическая артериальная гипертония, ХСН	Подагра	Беременность
Петлевые диуретики	ХСН, почечная недостаточность
Антагонисты альдостерона	ХСН, инфаркт миокарда в анамнезе	Почечная недостаточность, гиперкалиемия
бета-Адреноблокаторы	Стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, ХСН (с титрованием дозы), беременность (с осторожностью), тахиаритмии	Атриовентрикулярная блокада II-III степени	Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, поражение периферических артерий, нарушение толерантности к глюкозе, спортсмены и физически активные пациенты
Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда)	Пожилой возраст, изолированная систолическая артериальная гипертония, стенокардия напряжения, поражение периферических артерий, каротидный атеросклероз, беременность	Тахиаритмии, ХСН
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)	Стенокардия напряжения, каротидный атеросклероз, суправентрикулярная тахикардия	Атриовентрикулярная блокада I-III степени, ХСН
Ингибиторы АПФ	ХСН, дисфункция левого желудочка, инфаркт миокарда в анамнезе, нефропатия, не связанная с сахарным диабетом, и при сахарном диабете 1-го типа, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов	Нефропатия при сахарном диабете 2-го типа, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, непереносимость ингибиторов АПФ	Тоже