Если сопровождается нарушениями ритма, тахикардией – дилтиазем.

Если сопровождается брадиаритмией и артериальной гипертензией – нифедипин.

Блокаторы кальциевых каналов сердца -

Высокоэффективны при всех клинических формах стенокардии,

Уменьшают риск повторного инфаркта.

Блокаторы кальциевых каналов артерий

При приступах стенокардии покоя (с вазоспастическим компонентом).

Явная вазоспастическая стенокардия – особое показание к применению этих препаратов.

При стабильной стенокардии.

Сердца и артерий

Высокоэффективны при всех клинических формах стенокардии,

2. Эссенциальная гипертоническая болезнь.

При гипертонических кризах нифедипин назначают сублигвально.

3. Тромбозы.

4. Комплексное лечение заболеваний ЦНС.

По длительности действия

Короткого действия (до 6-8 часов, прием 3-4 раза в сутки)

Верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин

Средней продолжительности (8-18 часов, прием 2 раза в сутки)

Никардипин, фелодипин

Длительного тдействия (24 часа)

Формы ретард

Верапамил, Нифедипин, Дилтиазем

-относительно короткий период действия

-нежелательный отрицательный инотропный эффект

-нежелательные побочные эффекты

рефлекторная тахикардия (нифедипин)

покраснение лица

отёчность в области лодыжек

головная боль

Дигидропиридины Особенно 1-го поколения.

ЧСС обычно не изменяется или даже увеличивается в результате рефлекторной активации симпатико-адреналовой системы в ответ на резкое расширение системных артерий.

Новые препараты:

-более активные

-более длительного действия

-препараты с др. химическим строением, но схожими свойствами.

Нимодипин

Применяют для улучшения цереброваскулярного кровообращения.

-проаритмическое действие

-прогеморрагический эффект

Амлодипин Антиангинальный эффект длительный – 24 часа.

-головная боль

-отёки

-покраснение лица

-мышечные судороги

Никардипин

Менее сильный вазодилататор, чем нифедипин.

Не обладает пролонгированным действием.

-более селективно действует на коронарные и церебральные сосуды

-менее выражен отрицательный инотропный эффект

-можно вводить внутривенно, т.к. хорошо растворяется в воде и нечувствителен к действию света.

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

 

Основные задачи лечения стенокардии:

Уменьшение частоты и интенсивности ангинозных приступов.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Улучшение качества жизни.

Уменьшение общей выраженности ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ

Предупреждение прогрессирования ИБС и развития ее тяжелых осложнений (инфаркт миокарда,

дестабилизация стенокардии).

Увеличение продолжительности жизни.

 

При медикаментозном лечении стабильной стенокардии предусматривается несколько обязательных элементов, которые американская ассоциация кардиологов называет

«Азбукой лечения стенокардии»:

A Аспирин и антиангинальные препараты

Aspirin and antianginal

B В-адреноблокаторы и контроль артериального давления

Beta-blockers and blood pressure

C Нормализация уровня холестерина и отказ от курения

Cholesterol and cigarettes

D Диета и лечение сахарного диабета

Diet and diabetes

E Обучение и физические тренировки

Education and exercise

 

Способы первой помощи во время приступа стенокардии:

Сублингвальный прием или ингаляции короткодействующего нитроглицерина.

Полувертикальное или сидячее положение.

Срочное обращение за врачебной помощью необходимо при:

Внезапном прогрессировании стенокардии,

Затяжном ангинозном приступе, не купируемом повторным приемом нитроглицерина,

особенно возникающем в состоянии покоя и

сопровождаемом нарушениями гемодинамики или аритмиями.

 

Для предупреждения развития острых коронарных эпизодов используются препараты,

снижающие агрегационную активность тромбоцитов (антиагреганты):

аспирин 60-125 мг в сутки

тиклопидин 500 мг в сутки

Эти препараты способны вызывать обострение язвенной болезни желудка и желудочно-кишечное кровотечение, поэтому

у пациентов с язвенной болезнью может быть использован

дипиридамол (курантил) 75 мг 3 раза в день

По существующим на сегодняшний день представлениям при стабильной стенокардии

по возможности должна проводится монотерапия - терапия одним антиангинальным препаратом.

К препаратам первой линии относят бета-адреноблокаторы.

Бета-блокаторы:

Уменьшают частоту развития инфаркта миокарда и летальность у больных стенокардией.

Обладают антиангинальным, антигипертензивным, антиаритмическим действием.

Снижение ЧСС и АД при расслаивающейся аневризме аорты.

 

Противопоказания к назначению бета-блокаторов:

Абсолютные:

Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.

Брадикардия (при ЧСС в покое ниже 50\мин) и синдром слабости синусового узла.

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени.

Артериальная гипотензия (Систолическое АД ниже 100 мм рт ст)

Относительные

Застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая сердечными гликозидами и

диуретиками.

Облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Инсулинзависимый сахарный диабет.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени.

 

При наличии противопоказаний рекомендуются антагонисты кальция, урежающие ЧСС -

верапамил, дилтиазем

 

При противопоказаниях к их применению - производные дигидропиридона только в виде лекарственных форм пролонгированного действия - коринфар-ретард

или препаратов 2 поколения - фелодипин

и 3 поколения - амлодипин

 

Нитраты рекомендуются главным образом как дополнение к терапии, а не препараты 1 линии.

В виде моно терапии нитраты используются для устранения симптомов при стенокардии невысокого функционального класса.

Препараты из группы молсидоминов - корватон, сиднофарм - обладают эффектом, аналогичным эффектам нитратов.

Несмотря на высокий эффект при устранении приступов стенокардии нитраты не оказывают влияния на прогноз больных ИБС.

В последние годы предпочтение отдается мононитратам, так как они обладают 100% биодоступностью, имеют длительный период полувыведения (что позволяет избежать резких колебаний в концентрации в плазме крови), к ним реже развивается толерантность.

Для предупреждения развития толерантности к нитратам рекомендуется их асимметричный прием: утром и не позже 17 часов. Перерыв между последним и первым приемом нитратов длительного действия должен составлять около 15 часов.

Если у пациента бывают приступы стенокардии в ночные часы, вечером могут быть использованы антагонисты кальция или молсидомин, так как имеются данные, что к этим соединениям толерантность не наблюдается.

Миокардиальная цитопротекция - новое направление в лечении стенокардии.

С этой целью используется препарат триметазидин (предуктал). Препарат не оказывает непосредственногогемодинамического эффекта и не влияет на потребность миокарда в кислороде, чем принципиально отличается от других антиангинальных препаратов.

При использовании препарата в дозе 60мг\сут побочные эффекты возникают крайне редко и слабо выражены (диспептические явления).

Препарат совместим с любыми другими лекарственными средствами.

 

ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

главной задачей является предупреждение развития инфаркта миокарда.

Ведущую роль в патогенезе острых коронарных синдромов играет внутрисосудистоетромбообразование.

Больным из группы высокого риска назначается гепарин внутривенно болюсно, затем капельно.

Можно применять низкомолекулярные гепарины (дальтепарин, эноксапарин), которые характеризуются более предсказуемым антикоагулянтным эффектом.

Тромболитическая терапия при нестабильной стенокардии неэффективна, так как внутрикоронарные тромбы при нестабильной стенокардии состоят из тромбоцитов.

Для устранения эмоционального стресса применяют транквилизаторы.

Для купирования болевого синдрома при необходимости используют наркотические анальгетики.

При лечении нестабильной стенокардии монотерапия нифедипином короткого действия не применяется. Он не только не снижает частоту инфаркта миокарда, но даже способствует его развитию.