IV. Ушивание разреза на матке

1. однорядный узловой мышечно-мышечный шов с интервалом 0, 5–1 см.
2. непрерывный однорядный шов с захлестом по Ревердену.
3. шов по Ельцову-Стрелкову.
4. непрерывный скорняжный шов по Шмидену — двухрядный шов, первый ряд слизисто-мышечный, накладывают так, чтобы вкол был изнутри, а выкол в миометрии.
5. двухрядный узловой мышечно-мышечный шов без захватывания слизистой оболочки.
6. двухрядный непрерывный шов: первый ряд — слизисто-мышечный; второй ряд — непрерывный мышечно-мышечный.

 

При методике двухрядного ушивания (непрерывным или отдельными швами) швы второго ряда накладывают между швами первого ряда. Двухрядный непрерывный шов наиболее часто используется при выполнении кесарева сечения в родильных домах г. Тюмени.

Затем проводится осмотр матки и ее придатков, туалет брюшной полости. Удаляют введенные в начале операции в латеральные каналы живота две лапаротомные марлевые салфетки, ­осушают передний и задний своды. Тщательное удаление околоплодных вод и сгустков крови профилактирует гнойно-септические осложнения и спаечный процесс.

 

V. Ушивание передней брюшной стенки

Проводится послойное ушивание передней брюшной стенки, на кожу – косметический шов.

По окончании операции проводится туалет влагалища ­сухим марлевым тампоном, затем тампоном, смоченным спиртом.

 

Допустимая кровопотеря

Кесарево сечение — «кровавая» операция. Диапазон величины кровопотери при кесаревом сечении велик — от 500 до 1000 мл. При выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии замещения учтенной кровопотери, объем циркулирующей крови снижается в среднем на 1000 мл (М. А. Репина, 1986).

До настоящего времени нет четких критериев для оценки объема кровопотери во время операции кесарева сечения. Самый распространенный метод — гравиметрический — отсасывание крови электроотсосом и измерение кровопотери в градуированных колбах и взвешивание салфеток и шариков. Трудность точной оценки объема кровопотери при кесаревом сечении связана с тем, что при отсасывании крови из раны одновременно отсасываются и околоплодные воды.

Показанием для гемотрансфузии служат уровень гемоглобина 80 г/л и менее, содержание эритроцитов 3,0x10¹² /л и менее, уровень гематокрита 25% и менее или кровопотеря более 1 л.

До и после операции обязательно назначение антианемической терапии. Современным препаратом является феррум Лек — жевательные таблетки по 1 табл. (100 мг) 1–3 раза в день.

 

Современный шовный материал

Идеальный шовный материал должен быть ареактивным, неаллергичным, стерильным, апирогенным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, сохранять прочность до образования рубца. При операции кесарева сечения наиболее широко используются викрил, дексон и нити на основе полигликолидов.

Кетгут производится из подслизистого и мышечного слоев тонкой кишки овец и поэтому, как натуральный материал, он достаточно быстро расщепляется лизосомальными ферментами макрофагов. Низкая прочность требует применения нити большего ­диаметра, что вызывает воспалительную реакцию тканей с образованием в последующем грубого соединительнотканного рубца. Кроме того, для кетгута характерна высокая аллергенность. Обладает плохими манипуляционными свойствами. При затягивании нити происходит прорезание тканей. Обладает низкой прочностью нити в узле, что требует при завязывании наложения не менее 4 узлов. Для увеличения сроков рассасывания, уменьшения тканевой воспалительной реакции, улучшения манипуляционных свойств, кетгут импрегнируют солями хрома. При этом обычный кетгут удерживает ткани 8–10 дней, хромированный 21–28 дней.

Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы, носят непостоянный характер, зависят от вида ткани (слизистая, мышечная, жировая и др.), кровоснабжения этой ткани, индивидуальной реакции организма, его иммунного статуса и даже температуры тела.

В настоящее время все более широкое применение находят синтетические шовные материалы, в отличие от кетгута имеющие прогнозируемые сроки рассасывания. При этом срок рассасывания не зависит от типа ткани, кровоснабжения, ферментативной и иммунной активности. Связано это с тем, что рассасывание этих нитей происходит гидролизом. Все синтетические рассасывающиеся шовные материалы являются полимерами молочной кислоты и ее производных мономеров. Поэтому, попадая в ткань, нить подвергается гидролизу, через некоторое время дефрагментируются (этот срок называется сроком потери прочности нити), затем деполимеризуется, распадаясь на свои «кирпичики»-мономеры — в частности, на молочную и гликолевую кислоты, которые затем в цикле Кребса распадаются до углекислого газа и воды. Этот второй срок именуется сроком полного рассасывания нити, и, как правило, в 2–3 раза превышает срок полной потери прочности.

При повторных оперативных вмешательствах на матке рекомендуется применять шовные материалы с более длительным сроком рассасывания (полисорб, ПДС, ПДС-2).

 

Влияние кесарева сечения на плод и новорожденного

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или трав-матичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматические повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погрешностями операции кесарева сечения. Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества, с точки зрения исхода для плода, перед такими способами родоразрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец.

Что же касается ребенка, то нужно признать - кесарево сечение не является идеальным способом появления на свет. Хотя бы по той причине, что мудрым Творцом был предусмотрен иной путь рождения маленького человека. Новорожденные от прооперированных матерей несколько труднее адаптируются к внеутробной жизни, чем их "коллеги", родившиеся обычным путем (правда, если эти обычные роды были без осложнений). Однако медицина обладает практически всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму те немногие трудности, которые испытывает малыш, извлеченный из матки с помощью кесарева сечения.

 

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — извлечение живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате разрежения воздуха — создания вакуума.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20% всех родов, а в последнее время ее применяют все реже. Это объясняется расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода.

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и вакуумным насосом.

 

Типы вакуум-экстракторов

1. Вакуум-экстрактор Мальстрёма, состоящий из метал­лических чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с помощью электронасоса.

2. Вакуум-экстрактор системы Kiwi, состоящий из двух чашечек – является более щадящим, менее травматичным. Одна пластиковая плотная чашечка имеет внутри поролон, вторая — мягкая, гибкая, защищена колпачком, который снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также индикатор разрежения и клапан сброса разрежения. Первая чашечка является универсальной. Вторая чашечка является менее травматичной, но она не так сильно фиксируется на головке. Более эффективно применять «плотный» вариант чашечки.

Отрицательное давление сначала 100 мм рт. ст., а затем до 400—600 мм рт. ст. создается правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль за дав­лением обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соответствует достаточному разрежению).

Показания к вакуум-экстракции плода:

1. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2. низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3. начавшаяся острая гипоксия плода.

 

Условия для наложения вакуум-экстрактора:

1. живой плод;

2. полное раскрытие маточного зева;

3. отсутствие плодного пузыря;

4. нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.

 

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора:

1. мертвый плод;

2. неполное раскрытие маточного зева;

3. гидроцефалия, анэнцефалия;

4. разгибательные предлежания головки плода;

5. глубоко недоношенный плод;

6. высокое расположение головки (прижата, находится малым или боль­шим сегментом во входе в таз);

7. заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явления­ми декомпенсации и др.).

Подготовка к операции обычная, как для влагалищных операций. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластичного катетера. Ингаляционное и внутривенное обезболивание противопоказано, так как при экстракции плода роженица должна тужиться. Показана двусторонняя новокаиновая анестезия срамных нервов, особенно у первородящих, что также способс­твует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед опера­цией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.