Локальні протоколи надання медичної допомоги на догоспітальному етапі бригадами київської міської станціїшвидкої медичної допомоги

Локальні протоколи надання медичної допомоги на догоспітальному етапі бригадами Київської міської станціїшвидкої медичної допомоги

Нозологічна одиниця: Діабетична кома (всі види)

Код МКХ 10: E 10.0 – E 14.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Діабетична кома спостерігається при декомпенсованому перебігу цукрового діабету, а саме при: вперше виявленому цукровому діабеті, припиненні введення інсуліну або раптових значних змінах його дози, грубих порушеннях дієти, після інтенсивного м'язового навантаження, при інсуломах.

До діабетичних відносять наступні коматозні стани: кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна та лактацидемічна коми.

У випадку кетоацидотичної коми, пов’язаної із підвищенням вмісту рівня глюкози в крові або продуктів, що утворюються при порушеному метаболізмі вуглеводів, характерні наступні прояви: поступовий розвиток, скарги на спрагу та поліурію, можливі сильні болі в животі, глікемія близько 30 ммоль/л, сплутаність свідомості, ексикоз (загострення рис обличчя, западання очних яблук, сухість шкіри та слизових), гучне глибоке аритмічне дихання по типу Куссмауля, зміни м’язового тонусу (гіпер або гіпо), відсутність сухожильних рефлексів, гіпертермія, нерідко комі передує блювота, можливий запах ацетону від хворого, судоми.

У випадку гіперосмолярної коми скарги на сильну спрагу та поліурію, різко виражений ексикоз, гіпотензія, глікемія близько 55 ммоль/л, судоми, вогнищева неврологічна симптоматика. Кетоацидоз відсутній.

У випадку коми, пов’язаної із зниженням рівня глюкози в крові нижче 2 ммоль/л (гіпоглікемічної), характерні наступні прояви: швидкий розвиток, сплутаність свідомості, серцебиття, профузний піт, гіпотермія, атонія, можливий тремор кінцівок, утруднення мови, порушення свідомості з вогнищевою неврологічною симптоматикою, судоми.

У випадку лактацидемічної коми характерні наступні прояви: швидкий розвиток, гіпотензія, колапс, гіпоксія мозку, гіпервентиляція, рівень глікемії коливається від гіпер- до гіпо-, виражений ацидоз без кетозу. На догоспітальному етапі лактацидемічна кома діагностується у випадку виключення всіх інших видів діабетичних ком.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:

Положення пацієнта горизонтальне.

Діагностична програма:

Обов’язкові дані анамнезу

Наявність цукрового діабету в пацієнта, або в його батьків у випадку вперше виявленого цукрового діабету. Час захворювання. Чи приймає хворий цукрознижуючі препарати. Коли був останній прийом цукрознижуючих препаратів та у яких дозах. Коли пацієнт останній раз приймав їжу. Чи не переніс пацієнт напередодні важкого фізичного навантаження. Частота виникнення станів, подібних до нинішнього.

Обов’язкові дані клінічного огляду

Визначення прохідності дихальних шляхів. Визначення рівня свідомості за шкалою Глазго, вимірювання температури, визначення наявності ексикозу, вимірювання АТ, ЧСС, ЧД та визначення типу дихання, визначення неврологічного статусу.

Обов’язкові додаткові методи обстеження

Глюкозометрія.

Лікувальна програма:

В разі відсутності адекватного дихання – ШВЛ з можливою інтубацією трахеї. Забезпечити зв'язок з веною. В разі виникнення судом – сібазон з розрахунку 0,2-0,3 мг/кг внутрiм’язово.

При гіпоглікемічній комі – внутрівенне струйне введення 40 % розчину глюкози в дозі від 20 мл та більше до ознак виходу з коми. В разі потреби продовжити внутрівенно крапельно 250-500 мл 5% розчину глюкози.

При інших видах діабетичних ком – внутрівенне струйне введення фізіологічного розчину з розрахунку 10-20 мл/кг з 1-3 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Вихід з коми.

Критерії якості лікування

Відновлення рівня свідомості за шкалою Глазго від 8 до 15 балів. Нормалізація показників рівня глюкози в крові. Стабілізація гемодинаміки.

Можливі побічні дії і ускладнення:

За умови затримки госпіталізації в стаціонар (з метою термінової корекції кислотно-основного стану крові та інсулінотерапії) можливий набряк мозку. При блювоті пацієнта можлива аспірація блювотних мас.

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації:

Всі пацієнти з комами, що зумовлені підвищенням вмісту рівня глюкози в крові або продуктів, що утворюються при порушеному метаболізмі вуглеводів обов’язково терміново госпіталізуються в реанімаційне відділення або блок інтенсивної терапії, незалежно від результатів, отриманих під час надання допомоги на догоспітальному етапі.

Особливості госпіталізації: Положення лежачи на боці.

Нагляд амбулаторно-поліклінічної мережі:

Пацієнти, у яких гіпоглікемія виникає не вперше, пов’язана з порушенням режиму харчування, а після надання медичної допомоги повністю відновлюється свідомість та нормалізується рівень глюкози в крові, передаються під нагляд поліклініки.

 

****************************************

Нозологічна одиниця: Розлади психіки внаслідок вживання алкоголю. Алкогольна інтоксикація.

Код МКХ 10: F 10

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Вживання пацієнтом міцних алкогольних напоїв приводить до розладів психіки, що називаються алкогольним сп’янінням (алкогольною інтоксикацією неускладненою), а в деяких випадках навіть до отруєння. Алкогольне сп’яніння спочатку проявляється психомоторним збудженням, а через деякий час – пригніченням (в тому числі й дихального та судинно-рухового центрів) та буває:

· незначним (концентрація етанолу в крові становить 0,4-0,49 проміле);

· легким (концентрація етанолу в крові становить 0,5-1,49 проміле);

· середнім (концентрація етанолу в крові становить 1,5-2,49 проміле);

· сильним (концентрація етанолу в крові становить 2,5 і вище проміле);

В пацієнтів, що зловживають алкоголем, при відміні прийому останнього через 72-96 год. можуть виникати розлади психіки, що називаються алкогольним делірієм, або ж “білою гарячкою”. При цьому на початку наявний похмільний стан, а згодом наростає тривога, страх та передчуття, що наближується біда. Алкогольний делірій триває 3-5 діб. До характерних симптомів відносять:

· порушення сну (жахливі сновидіння, на 3-4 день взагалі безсоння з надмірною руховою активністю);

· вегетативні розлади (пітливість, тахікардія, аритмія, гіперемія обличчя та кон’юктив тощо);

· тремор усього тіла;

· міоклонії;

· хореоформні гіперкінези (безглузді хапальні рухи та збирання складок одягу);

· атаксія;

· яскраві галюцинації (зорові, слухові, тактильні – відчуття повзання комах, дрібних тварин, ввижаються страшні фантастичні істоти, вчуваються голоси, що дражняться, сваряться тощо).

Відповідно до суб’єктивних переживань, пацієнти з алкогольним делірієм стають агресивними до оточуючого світу, не відрізняють уявні та справжні образи та голоси, тому можуть завдати шкоди собі та оточуючим.

Алкогольний делірій на початку виникнення може ускладнитися гострою алкогольною енцефалопатією Гайє-Верніке з масивною сомато-неврологічною симптоматикою, підвищенням температури тіла до 40-41⁰С та з поступовим розвитком коматозного стану. Неврологічна симптоматика швидко змінюється, притаманне хаотичне рухове збудження в межах ліжка, невиразне бубоніння, симптоми орального автоматизму, приступи торсіонного спазму, ністагм або нерухомий погляд. Шкіра та слизові бліді, гемодинаміка нестабільна, тахіпноє до 40 за хвилину. В цьому стані хворий не створює безпосередньої загрози для себе та оточуючих.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:

Медичні працівники мають право не заходити без працівників міліції в приміщення, де знаходиться соціально небезпечний хворий. Завжди слід пам’ятати про можливість несподіваної агресії з боку пацієнта. Під час розмови обов’язкова присутність інших осіб (санітарів, середнього медичного персоналу), які в разі необхідності прийдуть на допомогу. Під час огляду присутні повинні розташовуватися таким чином, щоб запобігти можливій втечі пацієнта, спробі самогубства чи нападу. В разі виникнення необхідності утримувати пацієнта – його ноги потрібно фіксувати за стегна, а руки в ділянці плечових суглобів, не спричиняючи болю.

Діагностична програма:

Обов’язкові дані анамнезу:

З'ясувати, чи вживав напередодні пацієнт алкоголь та в якій кількості, чи раніше вживав пацієнт алкоголь протягом тривалого часу та коли останній раз був прийом алкоголю. Чи були раніше подібні стани. З'ясувати чи є в пацієнта порушення сну, чи не чує хворий зайвих голосів, чи не бачить зайвих істот.

Обов’язкові дані клінічного огляду:

Розмір зіниць, характеристика пульсу, вологість шкіри, запах алкоголю від пацієнта, наявність порушень зору, характер поведінки, неврологічний статус. Визначити психічний статус: орієнтованість в просторі та в особистості, адекватність поведінки та відповідей на поставленні запитання, наявність суїцидальних думок, відчуття переслідування, страху, наявність галюцинацій. Виключити органічну патологію (інфекційні захворювання, гіпоглікемію, гострий інфаркт міокарду)

Додаткові обстеження:

Проводяться по можливості. Вимірювання температури тіла. Цукор крові. ЕКГ (при вперше виявленому розладі психіки та поведінки).

Лікувальна програма:

При неускладненому алкогольному сп’янінні (від незначного до середнього ступеню) потреби в медикаментозній корекції немає.

При значному алкогольному сп’янінні та в разі загрози розвитку ускладнень (кома) – санація ротоглотки, при необхідності – інтубація трахеї. Промивання шлунку. Внутрівенно вводиться 5% розчин глюкози в комбінації з 5-10 мл 0,5% розчину вітаміну С, 5 мл 5% розчину вітаміну В₁, можливе застосування 20 мл 20% розчину пірацетаму.

Для купування делірію та з метою зниження вірогідності виникнення епілептоїдного нападу вводиться внутрім’язово 2-4 мл 0,5% розчину сібазону або внутрівенно повільно 20-30 мл 20% розчину натрію оксибутирата. Показано введення внутрішньо 100 мл 40% етилового спирту. 1% розчин димедролу в дозі від 1 до 5 мл внутрім’язово. Одночасно з психотропними засобами можливе застосування 1-2 мл 0,5% розчину вітаміну С, вітаміни групи В (не змішувати між собою!) в дозі 5 мл 5% розчину вітаміну В_1, 1-2 мл 5% розчину вітаміну В_6.. Корекція порушень електролітного балансу (магнію та калію). В разі алкогольної енцефалопатії Гайє-Верніке введення препаратів лише внутрівенно через порушення мікроциркуляції.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Заспокоєння пацієнта. Усунення загрози життю пацієнта та оточуючих.

Критерії якості лікування:

Купування делірію.

Можливі побічні дії і ускладнення:

При алкогольному сп’янінні підвищений ризик травматизму, переохолодження, аспірації. У фазі пригнічення можлива зупинка дихання, розвиток синдрому позиційного стиснення тканин з наступним розвитком некрозу.

Індивідуальна підвищена чутливість до сібазону або натрію оксибутирату, що може призвести до тривалого сну (близько доби), гіпотонії. Відсутність чутливості до сібазону або натрію оксибутирату. Алергічні реакції на вітаміни. Порушення ритму серця. При алкогольній енцефалопатії Гайє-Верніке можливий розвиток набряку легень та мозку. Під час госпіталізації можливе наростання дихальної недостатності та гіпотонії.

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації:

При неускладненому алкогольному сп’янінні (від незначного до середнього ступеню) потреби в госпіталізації немає.

При значному алкогольному сп’янінні, в разі розвитку ускладнень – госпіталізація у відділення з профілем ускладнення в положенні лежачи на лівому боці.

Пацієнтів з алкогольним делірієм госпіталізувати в Київську міську клінічну наркологічну лікарню самостійно або викликати для госпіталізації психіатричну бригаду.

 

Особливості госпіталізації:

Транспортування пацієнта проводиться в супроводі не менш як 3-х осіб: двоє з них повинні знаходитися поруч, а третій – позаду пацієнта. Перевозити пацієнта в стані сильного алкогольного сп’яніння слід в положенні лежачи на лівому боці, пацієнтів з делірієм – краще лежачи, при посадці в машину та висадці з неї – підтримувати за руки.

Нагляд амбулаторно-поліклінічної мережі:

Амбулаторно-поліклінічний нагляд при відсутності ускладнень непотрібен.

 

****************************************

 

 

Нозологічна одиниця: Епілепсія

Код МКХ 10: G 40

Подальший нагляд

Хворі з дебютом епілепсії повинні бути обстежені у неврологічному стаціонарі або в епілептологічному центрі з подальшим наглядом невролога в поліклініці. Диспансерний нагляд невролога поліклініки здійснюється 1 раз в три місяці.

Показання для госпіталізації: всі хворі з вперше виниклим приступом судом. Госпіталізації підлягають і хворі з серією епілептичних приступів та епілептичним статусом.

Особливості госпіталізації: на ношах, потребують постійного нагляду медичного працівника з метою попередження пошкоджень та асфіксії у випадку повторних судом. Передбачити можливість продовження симптоматичної терапії під час транспортування.

Нагляд амбулаторно-поліклінічної мережі: при поодинокому приступі судом, який пройшов самостійно і не потребує парентеральної терапії.

 

****************************************

 

Нозологічна одиниця: Епілептичний статус

Код МКХ 10: G 41

Подальший нагляд

Обов’язкова госпіталізація в реанімаційне відділення багатопрофільних лікарень (обов’язкові відділення неврології та реанімації) в зв’язку з можливою необхідністю тривалого дозованого наркозу з застосуванням міорелаксантів.

Особливості госпіталізації: на ношах, потребують постійного нагляду медичного працівника з метою попередження пошкоджень та асфіксії при повторних судомах. Передбачити можливість продовження симптоматичної терапії під час транспортування.

 

****************************************

Нозологічна одиниця: Гіпертермічні судоми

Код МКХ 10: R 56

Ознаки та критерії діагностики захворювання фебрільні судоми відмічаються у дітей з 3 місяців до 6 років. Найчастіше першими ознаками гіпертермії є судоми, тривалість яких не більше 15 хвилин, носять генералізований характер та добре піддаються лікуванню жарознижуючими засобами.

· Підвищена температура тіла.

· В анамнезі: несприятливі фактори ризику, що супроводжують захворювання.

· Колір шкірних покривів (гіперемія, блідість)

· Гемодинамічні порушення мікроциркуляції і центральної гемодинаміки.

· Неврологічні порушення: ступень порушення свідомості, судоми.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Невідкладна медична допомога повинна надаватися в умовах теплого приміщення.

Діагностична програма. Ідентифікація пацієнтів з високим ризиком злоякісної гіпертермії (ЗГ) є дуже важливою для її профілактики.

Для цього необхідний ретельний збір анамнезу стосовно всіх можливих випадків в родині цього пацієнта.

Обов’язкові дані анамнезу. Несприятливі фактори ризику, що супроводжують захворювання. Скарги на момент огляду. Дата та час захворювання.

Обов’язкові дані клінічного огляду Колір шкіри, характеристика пульсу, аускультація серця.

Лікувальна програма

1. Положити дитину на спину, голову положити на бік та зафіксувати. Оберігати дитину від подальшого травмування.

2. Забезпечити доступ свіжого повітря, розкрити дитину, послабити стискуючий одяг.

3. Запобігти прикушуванню язика (ввести шпатель, обмотаний серветкою).

4. Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів.

5. Відсмоктати механічним способом слизову рідину з порожнини рота та верхніх дихальних шляхів.

6. Інгаляція 40% суміші кисню та повітря.

7. При необхідності – ШВЛ.

8. Жарознижуюча терапія: 1% розчин димедролу – 0,1 мл на рік життя (не більше ніж1мл), 2% розчин папаверину гідрохлориду – 0,2 мл на рік життя, 50% розчин анальгіну – 0,1 мл на рік життя (не більше 1 мл).

9. Фізичні методи охолодження: водно-спиртове, водно-спиртово-оцтове (у рівних пропорціях), оцтове (3%) розтирання.

10.Після відновлення функції дихання протисудомна терапія: 0,5% розчин седуксену – 0,05-0,1 мл/кг маси, при відсутності ефекту через 5-10 хвилин повторити в тому ж дозуванні.

11.При відсутності ефекту ввести внутрівенно дуже повільно 20% розчин натрію оксібутірат – 50 мг/кг маси в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

12.Терміново госпіталізувати в лікарню. Під час транспортування підтримувати життєво важливі функції організму, подавати зволожений кисень через маску.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Купірування судом, нормалізація дихання, зниження температури.

Критерії якості лікування Поліпшення самопочуття, стабілізація гемодинаміки, попередження ускладнень під час судом, досягнення транспортабельності.

Можливі побічні дії і ускладнення Аспірація шлункового вмісту

Подальший нагляд. Терміново госпіталізувати в лікарню. Під час транспортування підтримувати життєво важливі функції організму, подавати зволожений кисень через маску.

 

****************************************

 

Нозологічна одиниця Судоми

Код МКХ 10: R 56

Ознаки та критерії діагностики: наявність захворювань, в тому числі інфекційних, епілепсії, спазмофілії в анамнезі; наявність передвісників: аури, галюцинацій, парестезій; початок, тип судом, дихання, рефлекси, реакція зіниць на світло, мимовільне сечовиділення, прикус язика.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: положення пацієнта – горизонтальне, запобігти подальшому травмуванню пацієнта.

Діагностична програма: збір скарг та анамнезу, клінічний огляд, вимірювання АТ на обох руках, ЕКГ.

Обов’язкові дані анамнезу: час захворювання, кількість судомних нападів, у дітей – наявність гіпертермії до приступу, спазмофілії та рахіту; при нормальній температурі тіла виключити отруєння, травми ЦНС, діабет, епілепсію, нагляд у невропатолога, чи отримує антиконвульсанти, наявність амнезії.

Обов’язкові дані клінічного огляду: характер судом, колір шкіри, реакція зіниць на світло, анізокорія, мимовільне сечовиділення, прикус язика, характеристика пульсу, ЧСС, АТ, ЕКГ, менінгеальні ознаки, рівень глюкози в крові.

Лікувальна програма: відновлення прохідності дихальних шляхів, попередити прикус язика, інгаляція кисню, при необхідності ШВЛ – ларингеальна маска, інтубація трахеї; протисудомна терапія; бензодіазепіни – сибазон 0,5% 2 мл на 0,9% 15 мл розчині хлориду натрію через кожні 10 хв. до 6 мл; дітям 0,3-0,5 мг/кг внутрівенно; 40% р-н глюкози 60 мл (при вмісті глюкози в крові менше 5 ммоль/л); у вагітних при прееклампсії 25%10 мл магнію сульфат.

Показання для госпіталізації: епілептичний статус – судомний напад тривалістю понад 30 хв. чи повторні напади без повного відновлення свідомості поміж нападами судом. Термінова госпіталізація на ношах в відділення нейрореанімації чи відділення інтенсивної терапії та, залежно від показань, до неврологічного чи інфекційного відділення.

****************************************

 

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації: пошкодження кісток та сухожилків, тяжкі тілесні ушкодження, геморагічний шок, наявність важких системних проявів. При стабільному стані, незначних ушкодженнях і неускладнених місцевих реакціях – обов’язковий огляд в травматологічному пункті.

Особливості госпіталізації. На ношах, з можливістю проведення під час транспортування симптоматичної терапії, у важких випадках – можливість проведення інфузійної терапії та реанімаційних заходів.

Нагляд амбулаторно-поліклінічної мережі. Амбулаторне лікування при стабільному стані, незначних ушкодженнях і неускладнених місцевих реакціях.

 

****************************************

 

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації: потрапляння води в дихальні шляхи в будь-якій кількості.

Особливості госпіталізації: на ношах, передбачити при необхідності можливість продовження симптоматичної терапії під час транспортування.

 

****************************************

 

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації. Наявність важких системних проявів.

Особливості госпіталізації. На ношах, з можливістю проведення під час транспортування оксигенотерапії та симптоматичної терапії, у важких випадках – можливість проведення реанімаційних заходів. Госпіталізація при укусах змій – в токсикологічне відділення КМКЛШМД, при термінальному стані – в найближче реанімаційне відділеня.

Нагляд амбулаторно-поліклінічної мережі. При стабільному стані і неускладнених місцевих реакціях.

 

****************************************

 

Подальший нагляд

Показання для госпіталізації: в разі високого ступеня перегрівання, відсутності ефекту від проведеної терапії.

 

****************************************

 

 

Локальні протоколи надання медичної допомоги на догоспітальному етапі бригадами Київської міської станціїшвидкої медичної допомоги

Нозологічна одиниця: Діабетична кома (всі види)

Код МКХ 10: E 10.0 – E 14.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Діабетична кома спостерігається при декомпенсованому перебігу цукрового діабету, а саме при: вперше виявленому цукровому діабеті, припиненні введення інсуліну або раптових значних змінах його дози, грубих порушеннях дієти, після інтенсивного м'язового навантаження, при інсуломах.

До діабетичних відносять наступні коматозні стани: кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна та лактацидемічна коми.

У випадку кетоацидотичної коми, пов’язаної із підвищенням вмісту рівня глюкози в крові або продуктів, що утворюються при порушеному метаболізмі вуглеводів, характерні наступні прояви: поступовий розвиток, скарги на спрагу та поліурію, можливі сильні болі в животі, глікемія близько 30 ммоль/л, сплутаність свідомості, ексикоз (загострення рис обличчя, западання очних яблук, сухість шкіри та слизових), гучне глибоке аритмічне дихання по типу Куссмауля, зміни м’язового тонусу (гіпер або гіпо), відсутність сухожильних рефлексів, гіпертермія, нерідко комі передує блювота, можливий запах ацетону від хворого, судоми.

У випадку гіперосмолярної коми скарги на сильну спрагу та поліурію, різко виражений ексикоз, гіпотензія, глікемія близько 55 ммоль/л, судоми, вогнищева неврологічна симптоматика. Кетоацидоз відсутній.

У випадку коми, пов’язаної із зниженням рівня глюкози в крові нижче 2 ммоль/л (гіпоглікемічної), характерні наступні прояви: швидкий розвиток, сплутаність свідомості, серцебиття, профузний піт, гіпотермія, атонія, можливий тремор кінцівок, утруднення мови, порушення свідомості з вогнищевою неврологічною симптоматикою, судоми.

У випадку лактацидемічної коми характерні наступні прояви: швидкий розвиток, гіпотензія, колапс, гіпоксія мозку, гіпервентиляція, рівень глікемії коливається від гіпер- до гіпо-, виражений ацидоз без кетозу. На догоспітальному етапі лактацидемічна кома діагностується у випадку виключення всіх інших видів діабетичних ком.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:

Положення пацієнта горизонтальне.

Діагностична програма:

Обов’язкові дані анамнезу

Наявність цукрового діабету в пацієнта, або в його батьків у випадку вперше виявленого цукрового діабету. Час захворювання. Чи приймає хворий цукрознижуючі препарати. Коли був останній прийом цукрознижуючих препаратів та у яких дозах. Коли пацієнт останній раз приймав їжу. Чи не переніс пацієнт напередодні важкого фізичного навантаження. Частота виникнення станів, подібних до нинішнього.