VIII. Данные лабораторного и инструментального исследования

Дата	Вид и результат исследования	Оценка анализа
	ОАК
	ОАК
	ОАМ
	ОАМ

 

XI. Оценка применяемого лекарства

Название препарата
Группа препаратов   Фармаколог. действие   Побочные эффекты   Краткость приема   Доза   Способ введения   Связь с приемом пищи

X. Лечебное питание (стол № ___, меню) для грудного ребенка «Лист питания»

Меню	Количество пищи, которое съел ребенок во время кормления для детей до 1 года
Время питания	Вид и объем блюда	Дата

Оценка питания – достаточное, недостаточное __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

XI. Сестринский дневник наблюдения

Дата
День в стационаре
Температура утро вечер
Жалобы - - - -
Сознание: - ясное - спутанное - без сознания
Положение больного: - активное - пассивное - вынужденное
Пульс
АД
Цвет кожи: - норма - бледный - гиперемирован­ный - цианоз -
Состояние кожи: - влажная - сухая - сыпь - геморрагии
Тургор кожи: - норма - снижен
Нарушение опорно-двига­тельного аппарата
Состояние голоса: - норма - осиплый
Кашель, его ха­рактер: - сухой - влажный
Насморк, отде­ляемое: - серозное - слизистое - гнойное
ЧДД в минуту
Наличие одышки: - инспираторная - экспираторная - смешанная
Аппетит
Язык: - сухой - влажный - наличие налета
Тошнота
Рвота: - обильная - однократная
Вздутие живота
Стул: - оформленный - жидкий - отсутствует - частота - цвет - патолог. примеси
Отеки: - лица - туловища - конечностей
Диурез: - в норме - снижен - повышен
Водный баланс: - выпито - введено в/в - выделено мочи
Сон: - норма - беспокойный
Прочие данные
Сестринские ди­агнозы: - - - - - -

Рекомендации по заполнению «Сестринского дневника наблюдения»:

- цифровая запись АД, ЧДД, пульса, температуры;

- нормальный показатель обозначаем знаком №;

- при наличии признака ставим знак «+», при его отсутствии – соответственно «-».

I. Анамнез:

Жалобы на день осмотра

____________________________________________________________________________________________

2. Анамнез болезни – Ребенок болен в течение ______________________________ причиной заболевания считает ___________________________________________________, заболевание началось с симптомов

____________________________________________________________________________________________

Первое обращение к врачу на ______ сутки болезни, получает лечение ____________________________

____________________________________________________________________________________________

лечение эффективно (да, нет) _________________________________________________________________

3. Эпид. анамез:

- был в контакте с инфекционным больным (да, нет) по болезни _________________________________

- карантин в ДДУ (да, нет) по заболеванию _____________________________________________________

- болел ли ребенок данной инфекцией (да, нет)

- привит ли ребенок против данной инфекции (да, нет) __________________________________________

- сведения о контактных по данному случаю инфекции (перечислить, привиты ли они, болели ли данной инфекцией, есть ли дети, посещающие детские учреждения) ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания:

- соматические - _____________________________________________________________________________

- инфекционные - ____________________________________________________________________________

состоит на учете у врача _____________________________ по поводу ______________________________

5. Аллергия на продукты ______________________________________________________, медикаменты

_________________________________________, бытовые и прочие аллергены _______________________

6. Социальный анамнез – ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из _____ человек, жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в _________________________________________________________________________________________

7. Другие факторы риска в анамнезе жизни ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

II. Объективный осмотр – (провести по общепринятой схеме, но сжато, лаконично, подробно описать ту систему, где выявлена патология, описать те системы и симптомы, которые подтверждают основной и сопутствующий диагнозы. Обосновать тяжесть состояния, описать морфологию и локализацию сыпи, наличие энантемы, у детей раннего возраста указать симптомы рахита, физическое развитие оценить по центилям)

- Температура тела – Состояние -

- Тяжесть состояния обусловлена –

- Сознание – Положение -

- Эмоциональный тонус – Контакт -

Кожа:

- Видимые слизистые

- Тургор тканей телосложение осанка

- Подкожно-жировая клетчатка

- Масса – Рост - Оценка физического развития (гармоничное, дисгармоничное)

- Отеки (да, нет), их локализация –

-Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) их величина __________, болезненные _________, консистенция __________, подвижные (да, нет)

- Костно-мышечная система – деформации (да, нет, где)

у грудного ребенка – состояние большого родничка см, края __________, наличие зубов

- Голос

- Носовое дыхание

- Зев

- ЧДД в мин. (оценить)

- Наличие одышки (да, нет), ее признаки, тип

- АД - мм рт ст (оценить по возрасту)

- Пульс - в мин., его оценка и характеристика

- Состояние полости рта

- Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, метеоризм) – (есть, нет)

- Стул (регулярность и его характеристика)

- Мочеиспускание свободное (да, нет)

- Менингиальных знаки (да, нет, какие)

- Навыки (НПР) для детей грудного возраста

IV. Основной диагноз (период, тяжесть):

Сопутствующий диагноз:

Основной синдром:

V. Рекомендации по:

1. Режиму;
2. Лечебному питанию;
3. Медикаментозному лечению (с указанием дозы, способа и кратности введения, рецепт)

 

 

1. Мотивированному уходу.

VI. Меры в очаге при инфекциях (для данного очага, с указанием конкретной даты):

1. Сообщить в СЭС;
2. Изоляция больного на ___ дней (до ____ числа), в стационаре или на дому, госпитализация по эпид., клиническим показаниям (подчеркнуть);
3. Заключительная дезинфекция (есть, нет);
4. Карантин на контактных (перечислить на кого и почему) ____________________________________

На ____ дней (до _______ числа), если наблюдать не нужно, то обосновать почему _______________

______________________________________________________________________________________

- экстренной вакцинации подлежат _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

1. Санпросветработа в очаге _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

VII. Реабилитация переболевшего (рекомендации после выздоровления)

 

 

Приложение

 

Образец заполнения карты сестринского процесса

Проблемы ребенка	План сестринского ухода	Мотивация
Настоящие: - кашель; - насморк; - слабость Потенциальные: - одышка; - снижение массы тела; - аллергия на лекарства.	Независимые действия м/с: - изолировать; - постельный режим; - обильное питье, помощь при кормлении; - измерение температуры, по показаниям, но не реже 2 раза в день; - подсчет ЧД, пульса, выявле­ние одышки; Туалет кожи, слизистых; - смена нательного и постель­ного белья; - санация дыхательных путей; - частая смена положения; - возвысить головной конец; - дренажное положение и виб­рационный массаж; - создать оптимальный микро­климат (увлажнить воздух, проверить).   Зависимые действия м/с: - ингаляции; - бронхолитин; - витамины; - прочие (по листу назначения).     Взаимозависимые: - подготовить больного к ОАК; - сопровождать на R-графию органов грудной клетки; - собрать кал на бак. анализ прочие (по документации на ребенка).	- предупредить заражение ок­ружающих; - профилактика осложнений; - для снятия явлений осложне­ний; - для снятия явлений токси­коза; - контроль за динамикой со­стояния, физиологических кон­стант, чтобы в случае ухудше­ния состояния сообщить врачу; - профилактика опрелостей, пиодермии; - нормализация дыхательной функции кожи; - предупредить заглатывание слизи; - профилактика застойных явле­ний в легких; - облегчить дыхание; - облегчить отхождение мок­роты; - облегчить самочувствие.   - разложить мокроту; - облегчить отхождение мок­роты; - восполнить дефицит витами­нов.     - диагностика показателей пе­риф. крови; - диагностическая цель; - диагностическая цель.

Образец заполнения листа

«Оценка применяемого лекарства»

XI. Оценка применяемого лекарства

Название препарата	Ампициллин	Эуфиллин	Нитроглицерин	Димедрол
Группа препаратов     Фармаколог. действие     Побочные эффекты     Краткость приема   Доза   Способ вве­дения   Связь с приемом пищи	Полусинтетич. пенициллин. А/б     Противомикроб­ное   Аллергия, дис­бактериоз     3-4 р/день   Не зависимо от приема	Метилксантины, миотропный, сим/литик   Снижение тонуса гладкомышеч­ных органов   Тахикардия, ги­потония, судо­роги   1-3 р/день   После еды	Антиангинальное средство     Расширение ко­ронарных сосу­дов   Коллапс, голово­кружение, шум в ушах   При приступе стенокардии     Независимо от приема	Антигистаминное средство     Антиаллергическое, спазмолитик, седа­тивное, противо­рвотное Сонливость, гол. Боль, головокруже­ние   По 1 таб. 1-2 р/день   После еды

Примечание: Строки в таблице «доза» и «способ введения» заполняются в соответствии с «Листом назначения» курируемого больного.

 

 

Приложение 3

 

ГАПОУ РБ «Уфимский медицинский колледж» ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах Ф.И.О. студента(ки)_________________________________ Курс______________________ группа______________________   Специальность 060501 «Сестринское дело» Ф.И.О. руководителя ОУ:   Преподаватель СД в педиатрии_____________________________     Ф.И.О. непосредственного руководителя: Старшая медсестра педиатрического отделения________________     Ф.И.О. общего руководителя: Главная медицинская сестра__________________________________

 

М.П.

 

График работы и проведения инструктажа по ТБ

 

№	Название структурного подразделения ЛПУ	Отметка о проведении первичный инструктаж по ТБ
Дата	ФИО непосредственного руководителя	подпись
	Детское отделение ЛПУ

 

М.П.

 

 

Приложение 4

 

Манипуляционный лист

студента (Ф.И.О.) _________________________________________________________________

группы № _____________курса ____________ отделения ________________________________

проходившего производственную практику___________________________________________

с ______ по _____20 ___ г.

на базе ___________________больницы города/ района _________________________________

________________________________________________________________________отделения

№	Наименование манипуляций	Дата практики (число/месяц),кол-во выполненных манипуляций	Итого
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

 

Непосредственный руководитель практики ____________/ ______________/

Приложение 6