Неотложная помощь при коме у больных сахарным диабетом

Диагностика комы и тактика врача скорой помощи. Кома и прекоматозное состояние любого происхождения у больных сахарным диабетом должны рассматриваться как безусловное показание к немедленной госпитализации в стационар, имеющий реанимационное и эндокринологическое отделения, а при подозрении на острый инфаркт миокарда или инсульт - еще и кардиологическое или неврологическое отделения. Оставлять таких больных дома нельзя. На месте происшествия врач изучает анамнез, расспрашивая родственников, знакомых или сослуживцев больного, знающих что-либо о заболевании или об обстоятельствах, при которых оно развилось; проводит осмотр домашней аптечки, карманов или сумочки с целью обнаружить гипогликемические препараты, данные анализов крови и мочи на сахар и пр. Весьма полезным в этом отношении будет введение медицинского паспорта.

Имеет значение оценка места, где развилась кома. Так, с гипогликемической, церебральной и аллергической комами врач встречается в медицинских учреждениях вскоре после введения больному инсулина, а также на улице, на вокзале и в прочих общественных местах. Другие виды ком развиваются постепенно, на фоне прогрессирующего ухудшения состояния больного, поэтому врач сталкивается с их проявлениями только дома или в стационаре.

Кроме того, кетоацидотической и гиперосмолярной комам свойственно медленное (в течение нескольких суток) развитие, тогда как лактацидемическая и гипогликемическая комы развиваются быстро, первая из них - обязательно на фоне лечения бигуанидами, а вторая - сразу же после инъекции инсулина или в течение ближайших часов после нее. При последних двух комах в моче больных не содержатся сахар и ацетон.

Даже при явных признаках диабетической, гиперосмолярной или гипогликемической комы надо тщательно осмотреть больного, чтобы исключить у него присоединение церебральной комы другого генеза или острого инфаркта миокарда. Для этого целесообразно на месте записать ЭКГ, с помощью которой удается оценить состояние миокарда, наличие и выраженность электролитных нарушений (в частности, гипокалиемию), особенности расстройства ритма и проводимости, наличие нарушений коронарного кровообращения. Это чрезвычайно важно для определения этиологии комы и характера первоочередных лечебных мероприятий. Одновременно получают информацию о выраженности глюкозурии. Для выявления сахара в моче используется индикаторная бумага (глюкотест, биофан, клинистикс и др.).

Больного транспортируют в положении лежа на носилках, голова должна быть повернута в сторону, чтобы предупредить затекание рвотных масс в трахею в случае возникновения рвоты. Лучшим вариантом является стандартное боковое положение больного, исключающее такое осложнение. Госпитализация проводится прямо в реанимационное отделение, минуя приемное отделение стационара. При передаче персоналу больницы необходимо четко указать, какие препараты, когда, в какой дозе и каким путем были введены больному на догоспитальном этапе и, в частности, бригадой скорой помощи.

Помощь на месте происшествия при диабетической, гиперосмолярной и лактацидемической комах ограничивается проведением реанимационных мероприятий, если они необходимы перед транспортировкой больного. Даже достаточно аргументированное предположение о характере комы не ограничивает показания к немедленной госпитализации. Уточнение диагноза и дифференциальную диагностику врач проводит уже во время движения машины в стационар, имеющий реанимационное отделение и условия для круглосуточного лабораторного обследования. Таким образом, усилия врача бригады скорой помощи сводятся к предварительной диагностике комы и принятию тактически верного решения.

При гипогликемической коме больному на месте происшествия вводят внутривенно струйно медленно 40-100 мл 40% раствора глюкозы, а при гипогликемическом состоянии (неполной коме) дают внутрь сладкий чай, мед или варенье. При сомнении в диагнозе гипогликемической комы следует учитывать, что ошибочное введение глюкозы при гипергликемической или гиперосмолярной комах существенно не ухудшит состояния больного, тогда как потеря времени при устранении гипогликемии чрезвычайно неблагоприятно скажется на состоянии его ЦНС и может привести к необратимым последствиям.

Наблюдение за больными, находящимися в коматозном состоянии, во время их транспортировки сводится к профилактике асфиксии (при рвоте, неудобном положении головы больного) и к своевременному распознаванию таких осложнений, как острая сердечная недостаточность, инсульт или острый инфаркт миокарда.

Под ред. В. Михайловича

Отравление алкоголем

Этиловый спирт, или этанол, который содержит­ся в алкогольных напитках, бытовых жидкостях, парфюмерии, оказывает поражающее воздействие на центральную нервную систему. В организме че­ловека этанол превращается в ацетальдегид и уксус­ную кислоту, которые приводят к токсическому по­ражению всех органов и тканей.

Признаки

Основными признаками алкогольного отравле­ния являются:

· эмоциональная неустойчивость;

· нарушенная координация движений;

· покрасневшая кожа лица;

· тошнота и рвота;

· угнетение дыхательной функции и нарушения со­знания (в тяжелых случаях).

При тяжелых токсических поражениях развивает­ся коматозное состояние, которое характеризуется потерей сознания, отсутствием реакции на обращение к пострадавшему, нарушением зрачковых рефлексов (реакции зрачка на свет), значительным снижением болевой чувствительности. Для такой комы характер­на неврологическая симптоматика: изменения мышеч­ного тонуса и сухожильных рефлексов, наличие глаз­ных симптомов (плавающие движения глазных яблок, зрачки сужены или разного размера (в зависимости от степени угнетения дыхания)).

В развитии алкогольной комы выделяют два пе­риода. На первом этапе реакция на укол или надав­ливание на болевые точки в местах выхода тройнич­ного нерва и вдыхание паров аммиака имеется, при этом происходит расширение зрачков, присутствует ответная, наблюдается попытка защи­титься руками. На втором этапе реакции на ука­занные раздражители практически отсутствуют, ре­акция зрачка наблюдается не всегда.

По мере развития глубокой комы отмечаются от­сутствие болевой чувствительности, резкое сниже­ние всех видов рефлексов, значительное снижение мышечного тонуса и температуры тела. Главной причиной смертельного исхода является нарушение дыхательной функции в случае отсутствия медицин­ской помощи.

При глубокой коме могут возникнуть такие явле­ния, как западение языка, усиленное слюноотделе­ние, непроизвольная рвота и попадание рвотных масс в дыхательные пути, что может привести к закупориванию просвета дыхательных путей. Наблю­даются учащенное хриплое дыхание, синюшность конечностей и лица, набухание крупных вен шеи, учащенное сердцебиение. Как правило, отмечаются резкое снижение артериального давления и нару­шения кровообращения.

Первая помощь

В случае алкогольного отравления необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Если пострадавший находится в сознании, но у него на­блюдаются выраженная слабость, заторможенность, сонливость, то до приезда врача можно дать ему по­нюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, и промыть желудок.

Для промывания желудка нужно выпить 1—1,5 л воды с добавлением пищевой соды (1 ч. л. соды на 1 л воды), после чего следует раздражать корень языка для вызывания рвотного рефлекса. Можно повто­рить процедуру несколько раз.

Затем пострадавшего нужно согреть, так как ал­коголь приводит к расширению поверхностных со­судов кожи, а это способствует быстрому охлажде­нию организма. Рекомендуется дать ему выпить крепкий чай или кофе. При наличии таблетирован-ного активированного угля можно дать пострадав­шему до 20 таблеток или применить какое-либо ан­типохмельное средство.

В том случае, если пострадавший находится в кома­тозном состоянии, его необходимо уложить на живот, для того чтобы избежать попадания рвотных масс в дыхательные пути при рвоте, которая может возник­нуть спонтанно, и профилактики западения языка, что может привести к удушью. Если происходит останов­ка дыхания и сердечной деятельности, то необходимо применить методы сердечно-легочной реанимации.