Занятие №11Аллергодиагностика

Занятие №11Аллергодиагностика

Современные проблемы аллергодиагностики. XXI век по прогнозам ВОЗ – век аллергии:

Понятие «аллергия» (allos — иной, ergon — действие)было предложено в 1906 г. австрийским педиатром Клеменсом фон Пирке(Clemens von Pirquet) для определения состояния измененных реакций организма
на воздействие различных веществ.

В современной медицине понятие «аллергия» определяется как патологическое состояние повышенной реакции организма на неопасные вещества различной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы

· до 35 % населения проявляют аллергическую гиперчувствительность;

· до 5% населения страдает бронхиальной астмой;

· увеличивается количество аллергических ринитов и поллинозов;

· лекарственной аллергией (к антибиотикам, анестетикам, нестероидным противовоспалительным препаратам, инсулину и др.) страдает до 20% пациентов, проходящих лечение в стационаре;

· вероятность развития у ребенка симптомов атопии при аллергии у одного из родителей – до 50%, у обоих родителей – близка к 80%.

С заболеваниями, в патогенезе которых ведущую роль играют аллергические реакции, чаще встречаются не аллергологи-иммунологи, а врачи других специальностей, которые, проводя обследование пациентов, проявляющих гиперчувствительность, должны направлять их на консультацию к аллергологам, шире использовать возможности лабораторной диагностики.

Потребности в диагностике аллергических реакций в разных клинических дисциплинах

Аллергические реакции I-IV типов	Клинические дисциплины
Анестезиология, гастроэнтерология, гематология, инфекционные болезни, кардиология, кожные болезни, нефрология, паразитология, пульмонология, ревматология, трансплантология, фармакология, эндокринология и др

Тип 1 (атопическая аллергия).

n Характеризуется немедленным ответом на аллерген. Опосредуется IgE, который расположен на тучной клетке.

n Аллергены вызывают перекрёстное связывание IgE, что приводит к высвобождению медиаторов аллергической реакции и приводит к локальному (аллергия) или системному (анафилаксия) воспалению.

Проявления: астма, риноконъюктивиты (сенная лихорадка), крапивница, атопическая экзема, гастроэнтологические проявления в ответ на ингаляционные и пищевые аллергены.

Тип 2.

n АГ зафиксирован на мембране клетки. АТ(тип IgG или IgM) - в крови в несвязанном состоянии. АТ реагируют с АГ происходит активация комплемента, фагоцитоз и активация киллерных клеток, что приводит к повреждению и лизису клетки.

Проявления: реакции на лекарства, гемотрансфузионные реакции.

Тип 3.

n АГ и АТ(тип IgG) - в крови в несвязанном состоянии, образуя свободно циркулирующие ИК. При высокой концентрации ЦИК откладываются в тканях, активируют комплемент, стимулируют образование анафилотоксинов, хемотаксис НГ и фагоцитоз.

Проявления: пищевая непереносимость, сывороточная болезнь, феномен Артюса, системные васкулиты, гломерулонефриты, миокардиты.

Тип 4.

n ГЗТ (проявление через 12-48 часов после контакта с аллергеном). Опосредованна клетками(МФ и ЭОЗ), а не АТ как в типах 1-3. При контакте с аллергеном клетки выделяют цитокины. Под действием цитокинов МФ высвобождают медиаторы воспаления.

Проявления: аллергические контактные дерматиты.

Тип 5

• Реакции данного типа - аутосенсибилизация, обусловленная АТ к Аг клеточной поверхности.

n Реакции обусловлены взаимодействием АТ с Аг клеточной поверхности - ключевыми компонентами клеточной поверхности, например, с рецептором гормона, что приводит к активации клетки.

Пример:гиперреактивность щитовидной железы при болезни Грейвза, вызванная антителами, стимулирующими тиреоидные клетки.

Заболевания, в патогенезе которых атопия участвует как компонент основного патологического процесса, встречающиеся в различных клинических дисципинах.

I тип	Анафилаксия	Реаниматология, внутренние болезни
I-II-III-IV типы	Лекарственная аллергия	Анестезиология, внутренние болезни, кожные болезни, стоматология
I-III типы	Ангионевротический отек	Внутренние болезни
I-III-IV	Бронхиальная астма	Пульмонология
I-II-III-IV типы	Хронические обструктивные заболевания легких
I-III типы	Острый хронический бронхит
I-III-IV	Атопический дерматит, экзема	Кожные болезни
I-III-IV	Пищевая аллергия	Гастроэнтерология
I-III типы	Острый и хронический отит	ЛОР
I-III-IV	Ринит, синусит
I-III-IV типы	Острый и хронический конъюнктивит	Глазные болезни

Внутрикожные пробы

n классические— способ введения аллергена внутрь кожи.

В основе- локальная ответная реакция на введение аллергена сенсибилизированному индивидууму, которая может развиваться по немедленному и замедленному типу реакций гиперчувствительности.

Результаты реакции:

n ГНТ регистрируют через 20–30 мин

n ГЗТ — через 48–72 ч.

Применяется для:

n диагностики ГЗТ

n для выявления дефицитов Т-клеточного звена

n Внутрикожная проба ставится путем инъекции в эпидермис 0,1 мл раствора аллергена

n Типичным примером является проба Манту.

Пример:Прик-тесты — способ проведения внутрикожных проб для диагностики ГНТ.

Специальную металлическую или пластиковую иглу с ограничителем погружают в раствор аллергена и прокалывают кожу на глубину 1мм.

В качестве (+)- контроля используют 10% р-р гистамина, а (-)- растворитель.

Результат учитывают через 15–20 мин измеряя диаметр папулы в двух направлениях.

При проведении скрининга или диагностики в случае отсутствия явных указаний на определенный аллерген приходится ставить прик-тесты на несколько аллергенов.

Для упрощения и стандартизации процедуры применяют мультитестовый аппликатор — одноразовое устройство для одномоментной постановки кожных проб с аллергенами

Оценка кожных проб

n Результат кожных реакций немедленного типа учитывают через 15–20 мин.

Он может быть:

n а) отрицательным — аналогичен контрольному;

n б) сомнительным (±) — наличие только гиперемии (без волдыря);

n в)слабоположительным (+) — наличие волдыря размером 3 мм;

n г) положительным (++) — наличие четко выраженного волдыря (до 5 мм);

n д) резкоположительным (+++) — наличие волдыря величиной не более 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями);

n е) очень резко положительным (++++) — наличие волдыря величиной свыше 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями).

Существует ряд состояний, при которых кожные пробы не рекомендованы или противопоказаны:

· ранний возраст пациента (до 3-х лет кожные пробы запрещены),

· опасность возникновения анафилактического шока,

· рецидивирующий характер крапивницы,

· массовая пораженность кожи при тяжелом атопическом дерматите, выраженный дермографизм, ихтиоз,

· коллагенозы, васкулиты, туберкулез, тромбоцитопения,

· гематологические заболевания,

· обострение хронических аллергических заболеваний,

· психические заболевания, эпилепсия,

· риск сенсибилизации при необходимости тестировать большое количество аллергенов,

· отказ пациента от кожных проб;

неадекватны (во время лечения антигистаминными препаратами, бронхоспазмалитиками, бета-2-адренонеметиками, кортикостероидами при невозможности отменить курс лечения);

неспецифичны - ответ на консервант или стабилизаторы в препарате аллергена;

неинформативны - низкая специфичность ответа на пищевые аллергены (порядка 50 - 60%), аллергены домашней пыли, клещи; большая вероятность перекрестных реакций (особенно в сезон поллинации). Кожные тесты могут быть ложноположительными из-за присутствия в некоторых пищевых аллергенах веществ-гистаминлибераторов.

2)Аллергические провокационные пробы —

биологические пробы in vivo, позволяющие выявить у человека аллергию немедленного типа к определенному аллергену.

n Основаны на введении аллергена в орган-мишень.

n Являются более достоверными, чем кожные пробы

n используются в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования

2.1.Назальная проба (для диагностики аллергического ринита, сенной лихорадки, при сомнительных результатах кожного тестирования):

n на слизистую одной из половин носа наносят каплю физ.р-ра (-)- контроль. Если через 15 мин на ней не возникает реакция, то на слизистую второй половины носа наносят каплю аллергена в концентрации, давшей сомнительный результат при кожном тестировании.

Тест считается (+)- при развитии отека слизистой, ринореи, чихания.

 

2.2.Ингаляционная проба проводится при (-)- результатах кожных проб для диагностики профессиональной бронхиальной астмы на такие аллергены, как формальдегид, азотистый кобальт, бихромат калия, хлористый никель.

• Проба проводится на установке с замкнутым дыхательным контуром, которая создает небольшое избыточное давление на вдохе/выдохе.

Позволяет оценить степень и уровень спазма бронхолегочного дерева (для бронхиальной астмы характерен спазм мелких бронхов и бронхиол). Вначале проводят ингаляцию дист. водой (контроль), а затем — испытуемым аллергеном.

При появлении признаков бронхоспазма (система позволяет регистрировать их до развития симптомов астмы) аллерген выводится из дыхательной смеси, а больному оказывается необходимая помощь.

2.3.Сублингвальная проба используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии.

n Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8–1/4 разовой дозы растворенного вещества.

Тест считается (+)- при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также при учащении пульса, чиханье, кашле.

 

2.4.Конъюнктивальная проба применяется для диагностики аллергического конъюнктивита и выявления аллергенов, вызывающих его развитие.

• в конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают 1–2 капли тест-контрольной жидкости.

При отсутствии изменений конъюнктивы через 15–20 мин переходят к исследованию с аллергеном.

Аллерген (1–2 капли) закапывают в концентрации, которая дала слабоположительную кожную пробу.

При положительной реакции проявляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Методы диагностики in vitro

n Диагностика аллергии по анализам крови — современное направление в аллергологии.

n В отличие от кожных проб и провокационных тестов анализы крови не приводят к развитию аллергических реакций у пациента, практически не имеют противопоказаний и рекомендуются при любой форме аллергии.

Основными показаниями являются:

n ранний детский возраст;

n высокая степень сенсибилизации пациентов;

n непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;

n невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;

n поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;

n резко измененная реактивность кожи;

n ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;

n уртикарный дермографизм.

Основными преимуществами методов специфической диагностики
in vitro являются:

n безопасность для больного;

n высокая стандартность и воспроизводимость;

n возможность количественного (цифрового) учета;

n возможность автоматизации;

n возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;

n малое количество крови для исследования.

К методам диагностики in vitro можно отнести:

ü Определение общего IgE.

ü Определение аллерген-специфических IgE.

ü Определение аллерген-специфических IgG (суммарно или только изотипа G4).

ü Определение гистамина, сульфолейкотриенов и других медиаторов аллергических реакций, цитокинов и ферментов воспаления.

ü Оценку уровня экспрессии трансмембранных белков-маркеров активации иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии.

ü Клеточные тесты и реакции (выявление различных субпопуляций лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе, и оценка их функциональной активности).

Интерпретация анализа

n В результате оценивается к какому классу относится тот или иной аллерген. При выявлении 3 и 4 классов и соответствующим данным клинической картины, можно говорить о данном аллергене как причиннозначимом.

n При выявлении 1 и 2 классов необходимо сопоставлять с данными клинической картины, периодом заболевания, учитывать наличие возможной перекрестной реактивации.

n При оценке результатов определения сывороточного IgE и сопоставлении с результатами кожных проб необходимо учитывать, что скорость полувыведения из сыворотки крови IgE 2-3 дня, а на тучных клетках в коже сохраняются до нескольких месяцев.

n Совпадение положительных результатов при проведении MAST и кожных проб наблюдается по интенсивности реакции и перечню аллергенов.

3.2.4.Хемилюминесцентный (MAST CLA).

n Аллергоскрининг IgE: количественное определение s IgE к 36 аллергенам

гриб Aspergillus, гриб Kladosporium, ольха черная, береза белая, пыльца лещины, овсяница, ежа, рожь, тимофеевка, лебеда - смесь, одуванчик, полынь - смесь, перья - смесь, лошадь, собака, кошка, таракан - смесь, домашняя пыль — смесь, клещ D.Pterony, клещ D.Farinae, яблоко, говядина, морковь, злаки - смесь (кукуруза, овес, рис), курятина, треска, яйцо цельное, орех фундук, молоко коровье, горох, свинина, картофель, соя, клубника, томат, пшеница).

n Пищевая панель IgE: количественное определение sIgE к 36 пищевым аллергенам (общий IgE, миндаль, банан, фасоль белая, говядина, морковь, капуста, смесь (белокачанная, брокколи, цветная), сельдерей, курятина, шоколад, треска, кукуруза, яйцо (белок), яйцо (желток), чеснок, молоко, грибы пищевые, лук - смесь (белый, желтый), апельсин, горох, арахис, свинина, картофель, изюм, рис, рожь, морепродукты - смесь (моллюск, краб, креветка), соя, тыква - смесь, сахар - смесь, томат, тунец, индейка, орех грецкий, пшеница, дрожжи).

n Аллергоскрининг IgE (20): количественное определение s IgE к 20 аллергенам (береза белая, амброзия (смесь), тимофеевка, полынь обыкновенная, латекс, соевые бобы, рис, треска, пшеница, арахис, белок яйца, молоко, гриб Aspergillus, гриб Kladospohum, гриб Alternaha, собака, кошка, таракан, клещ D.Pterony, клещ D.Farinae).

Классический иммуноблот

n применяют в случае наличия четких указаний на причинный аллерген (данные анамнеза, элиминационного теста и др.)

n и отрицательных результатов тестирования на специфический IgE с охарактеризованными компонентами этого аллергена.

В таких случаях из грубого экстракта аллергена получают блоты и проводят анализ сыворотки больного на наличие IgE, специфичных к минорным (не охарактеризованным) компонентам аллергена.

Пример:Иммуноблот для диагностики аллергенспецифических IgE-антител на основе панелей с индивидуальными аллергенами

Респираторная панель

Пищевая панель

1. Береза (пыльца) 2. Ольха (пыльца) 3. Фундук (пыльца) 4. Дуб (пыльца) 5. Тимофеевка (пыльца) 6. Рожь (пыльца) 7. Полынь (пыльца) 8. Подорожник (пыльца) 9. Клещ птерони 10. Клещ фарина 11. Собака (эпидермис) 12. Кошка (эпидермис) 13. Лошадь (эпидермис) 14. Морская свинка (эпидермис) 15. Хомяк (эпидермис) 16. Кролик (эпидермис) 17. Гриб аспергилл 18. Гриб кладоспориум 19. Гриб пеницилл 20. Гриб альтернария

1. Фундук 2. Арахис 3. Грецкий орех 4. Миндаль 5. Молоко 6. Белок куриного яйца 7. Желток куриного яйца 8. Казеин 9. Картофель 10. Сельдерей 11. Морковь 12. Помидор 13. Треска 14. Креветки 15. Персик 16. Яблоко 17. Соя 18. Пшеница 19. Кунжут 20. Рожь

Педиатрическая панель (скрининговая)	Респираторная панель (дека-формат)
1. Арахис 2. Молоко 3. Белок куриного яйца 4. Желток куриного яйца 5. Картофель 6. Морковь 7. Треска 8. Яблоко 9. Соя 10. Пшеница 11. Береза (пыльца) 12. Тимофеевка (пыльца) 13. Полынь (пыльца) 14. Клещ фарина 15. Клещ птерони 16. Собака (эпидермис) 17. Кошка (эпидермис) 18. Лошадь (эпидермис) 19. Гриб аспергилл 20. Гриб кладоспориум	1. Береза (пыльца) 2. Ольха (пыльца) 3. Фундук (пыльца) 4. Дуб (пыльца) 5. Олива (пыльца) 6. Тимофеевка (пыльца) 7. Рожь (пыльца) 8. Амброзия (пыльца) 9. Полынь (пыльца) 10. Подорожник (пыльца)

Микроэррей (microarrey)

n является сравнительно новым и весьма перспективным направлением в прикладной молекулярной биологии.

n наибольшее распространение получила технология микроэррея, основанная на ДНК-олигонуклеотидах, однако развивается и микроэррей с применением моноклональных антител и рекомбинантных антигенов.

Исследование проводится в несколько этапов:

1.Приготовление микрочипа:

n рекомбинантные аллергены раскапываются на поверхность активированного предметного стекла (объем капли — нанолитры, количество АГ — десятки пикограмм).

n 1 стекло содержит 12 ячеек.,каждая ячейка содержит десятки (сотни) различных аллергенов и калибровочную кривую (возрастающие количества IgE) в триплетах., можно одновременно обследовать до 12 пациентов.

2–3. Ход теста: а) раскапывание сывороток пациентов (15 мкл); б) инкубация (IgE пациента соединяются с аллергенами); в) добавление моноклональных антител против IgE, меченных флуорохромом; г) сканирование микрочипа; n первые три ряда = калибровочная кривая (интенсивность свечения пропорциональна количеству фиксированных IgE); n далее — профиль сенсибилизации пациента (специфичность и количество IgE в сыворотке пациента).

n

Актуальные замечания

Проблема перекрестной реактивности является достаточно значимой в

аллергодиагностике (особенно при пищевой и лекарственной аллергии, поллинозах). Перекрестные реакции возникают на аллергены, имеющие общие или сходные антигенные детерминанты (эпитопы). Перекрестные реакции могут возникать на пыльцу растений и плоды, продукты растительного происхождения, в том числе и многокомпонентные, на близкородственные растения (между видами одного рода или семейства). Среди аллергенов животного происхождения также существуют достаточно консервативные и распространенные эпитопы (например, казеин присутствует в молоке различных животных, овомукоид – не только в куриных яйцах, но и в яйцах других птиц). Причинный аллерген или аллергены, имеющие с ним общие свойства, могут присутствовать в составе многокомпонентных продуктов; продуктов, в технологии приготовления которых они использовались (аллергены куриного яйца в препаратах вакцин, дрожжевые аллергены в продуктах брожения – выпечка, вина, кефир); среди определенных групп лекарственных препаратов. Вероятность перекрестной реактивности необходимо учитывать при назначении медикаментов, при аллергодиагностике и проведении элиминационных мероприятий. Список возможных перекрестно-реагирующих аллергенов доступен по Вашему запросу (alkorbio_mail.ru).

Необходимо отметить, что некоторые реакции гиперчувствительности немедленного типа могут задействовать и др. типы аллергических реакций (контактная аллергия, лекарственная аллергия – I, II,III, IV типы) - имеют смешанный иммунопатогенез.

Некоторые агенты (химические вещества, физические воздействия, например, низкие температуры) могут вызывать псевдоаллергические реакции - неспецифическую дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина.

Гистамин также может присутствовать в пище (консервы, продукты, подвергавшиеся неоднократному замораживанию-размораживанию), вызывая каскад воспалительной – псевдоаллергической - реакции.

Необходимо дифференцировать пищевую аллергию от пищевой непереносимости, связанной с дефектами пищеварительных ферментов, целиакии, токсикозов и случаев банального пищевого отравления.

 

 

Рекомедуемая литература:

 

1. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии:учебник/Л.В.Ковальчук,Л.В.Ганковская,Р.Я.Мешкова.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2012.-с.206-215

2. Лекции кафедры

3. Клинические рекомендации. Аллергология / под ред. Р. М. Хаитова,
Н. И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медия, 2006. 228 с.

 

 

Занятие №11Аллергодиагностика

Современные проблемы аллергодиагностики. XXI век по прогнозам ВОЗ – век аллергии:

Понятие «аллергия» (allos — иной, ergon — действие)было предложено в 1906 г. австрийским педиатром Клеменсом фон Пирке(Clemens von Pirquet) для определения состояния измененных реакций организма
на воздействие различных веществ.

В современной медицине понятие «аллергия» определяется как патологическое состояние повышенной реакции организма на неопасные вещества различной природы, в основе которой лежат иммунологические механизмы

· до 35 % населения проявляют аллергическую гиперчувствительность;

· до 5% населения страдает бронхиальной астмой;

· увеличивается количество аллергических ринитов и поллинозов;

· лекарственной аллергией (к антибиотикам, анестетикам, нестероидным противовоспалительным препаратам, инсулину и др.) страдает до 20% пациентов, проходящих лечение в стационаре;

· вероятность развития у ребенка симптомов атопии при аллергии у одного из родителей – до 50%, у обоих родителей – близка к 80%.

С заболеваниями, в патогенезе которых ведущую роль играют аллергические реакции, чаще встречаются не аллергологи-иммунологи, а врачи других специальностей, которые, проводя обследование пациентов, проявляющих гиперчувствительность, должны направлять их на консультацию к аллергологам, шире использовать возможности лабораторной диагностики.

Потребности в диагностике аллергических реакций в разных клинических дисциплинах