Перекрут ніжки пухлини яєчника

В анамнезі – дані про пухлину яєчника. Скарги на болі внизу живота, затримка газів і калу, різкі болі, з іррадіацією в ноги, нудота, блювота, здуття живота, підвищення температури тіла до 37,5-38С. Об’єктивно - шкіра і слизові оболонки бліді, тахікардія, передня черевна стінка напружена і болюча при пальпації, с-ми подразнення очеревини позитивні. Вагінальне дослідження виявляє напружену різко болючу пухлину яєчника, яка може збільшуватись в розмірах внаслідок крововиливу та набряку. Якщо описана клінічна картина через деякий час зникає - це буде частковий перекрут.

Алгоритм дій лікаря.

У хворої збирають анамнез: встановлюють чи виявляють раніш пухлини, при яких обставинах з’явились болі, проводять об’єктивне і мануальне дослідження, диференційний діагноз.

Гострий апендицит і апендикулярний інфільтрат.

Поверхня інфільтрату нерівна, поверхня кісти гладка, контури інфільтрату нечіткі, але не округлої форми. Гострий апендицит з початку характеризується не значним підвищенням температури, не дуже сильними болями, а перекрут починається з більш різкої болі, температура тіла не підвищується. При апендициті з самого початку визначається невеликий лейкоцитоз, з підвищенням температури, паличкоядерних форм, а при перекруті немає такої картини до початку появи подразнення очеревини.

Проводиться диференційний діагноз з позаматковою вагітністю.

При позаматковій вагітності спостерігається затримка місячних, ознаки вагітності. При вагінальному дослідженні збільшення додатків, заднє склепіння нависає і болюче, при пункції заднього склепіння отримують кров, яка не згортається.

При розриві капсули пухлини частіше спостерігається темна кров або вміст кісти яєчника.

При гістологічному досліджені ендометрію визначається децидуальна тканина, частина хоріону, а при перекруті ніжки пухлини - відповідне до фази менструсльного циклу. При кульдо - чи лапароскопії виявляється збільшена, багряно - ціанотична маткова труба, а при перекруті - кістка яєчника. УЗД: при позаматковій вагітності виявляється збільшення матки, в позаматковому просторі з’являються множинні, аморфні, ехо(-) утворення без чітких контурів, що свідчить про накопичення крові в ділянці додатків, і визначається овальної форми утвірення (плідне яйце).

При перекруті ніжки пухлини яєчника - чіткий ехо(-) утвірення.

Ниркова коліка

Біль локалізується в поперековій ділянці розповсюджується по внутрішньому ходу сечоводів. Позитивний с-м Патернацького, дизурія, біль при сечовипусканні, в сечі - свіжі еритроцити.

Гостра кишкова непрохідність

Захворювання починається раптово. При огляді живота видно перистальтичні хвилі, пальпуються спазмовані ділянки кишечника, гази і кал відсутні. При ректальному на рукавичці сліди крові, анус зяє, рентгенологічно - чаші Клойберга.

Некроз фіброматозного вузла

В анамнезі - міома тіла матки. Біль наростає поступово внизу живота, а при перекруті - раптово. Вагінальне дослідження - наявність фіброматозних вузлів, болючість вузлів при пальпації, їх напруження.

Апоплексія яєчника.

Захворювання частішє проявляється в середині менструального циклу або в другу його фазу, а при перекруті - в будь-який час. Вагінальне дослідження: при апоплексії виявляється округлий яєчник. Аналіз крові - зниження гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитозу немає. Пункція заднього склепіння дає свіжу кров.

Тактика при встановленні діагнозу перекруту ніжки пухлини яєчника.

Термінова лапаротомія. Видалення пухлини не розкриваючи ніжку (можлива тромбоемболія)

Некроз фіброматозного вузла

Клінічно некроз фіброматозного вузла проявляється різким болєм у животі, підвищенням температури, ознобом, с-ми пельвіоперитоніту (напруження передньої стінки, позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). У крові - лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Вагінальне дослідження- наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його.

Лапароскопія- виявляються білуваті, набряклі міоматозні вузли.

УЗД- матка збільшена, контури її деформовані, в середині пухлини ехо (+) і ехо(-) ділянки.

Диференціальна діагностика.

1. Перекрут ніжки пухлини яєчника. Характерно: раптовий початок після фізичних напружень. Наявність пухлини в ділянці додатків, яка дуже болюча при пальпації і не пов’язана з маткою. Картина «гострого живота» розвивається швидко. УЗД- ехо(-) утвір в ділянці додатків матки.

2. Гострий аппендицит: раптовий початок з субфебрильною температурою, диспептичними явищами. Позитивні с-ми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Кохера, Ситковського. При вагінальному дослідженні змін немає.

3. Гострий сальпінгоофорит. Наявність в анамнезі запалення додатків матки, загальна інтоксикація, висока температура тіла, озноб, в ділянці додатків різко болючий при пальпації утвір. УЗД - утвір з тонкими стінками, рідким вмістом.

4. Порушена позаматкова вагітність. Характерно - затримка місячних, набряки молочних залоз, ціаноз піхви і шийки матки, кров’янисті виділення, при бімануальному дослідженні - збільшення і пом’якшення матки, наявність в ділянці додатків м’якого, малоболючого, рухомого утвору, клініка внутрішньої кровотечі (при розриві труби); позитивна реакція на вагітність; при пункції заднього склепіння - темна кров, що не згортається. УЗД- не чіткий утвір в ділянці додатків. Лапароскопія - багряно-ціанотична маткова труба, кров в черевній порожнині.

5. Апоплексія яєчника. Раптовий початок в середині менструального циклу або в другу його фазу; клініка внутрішньої кровотечі; при бімануальному дослідженні матки не збільшена; збільшений яєчник: при пункції черевної порожнини - світла кров, що не згортається. УЗД - яєчника з фолікулами. Лапароскопія - дефект на поверхні яєчника, кровотеча (помірна або значна).

Субмукозний фіброматозний вузол, що народжується.

Основні клінічні прояви:

- гострий початок захворювання на фоні діагностованої фіброміоми матки;

- виражений больовий синдром, можливо і калаптоїдний стан (болі мають частіше переймоподібний характер);

- кров’янисті виділення з матки

- хронічна постгеморагічна анемія, яка виникає внаслідок порушення серцево-судинної системи, запаморочення, слабкість;

- при вагінальному дослідженні - шийковий канал заповнений вузлом або вузол вже народився у піхві;

- при бімануальному дослідженні - збільшення матки, бочкоподібна шийка матки, відкрите зовнішнє вічко, щільний округлої форми утвір, який можна обійти пальцем з усіх сторін і визначити положення ніжки вузла та її характер.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику.

1. Шийкова вагітність. Шийка матки має бочкоподібну форму, зовнішнє вічко розташоване ексцентрично в залежності від того, в якій ділянці знаходиться плідне яйце. Тіло матки більш щільне, ніж шийка, а також рідко менше її розміру. Для шийкової вагітності характерна рання поява кров’янистих виділень. Діагностується шийкова вагітність, як правило, коли починається кровотеча, при обстеженні в дзеркалах.

2. Аборт в ходу. Шийка матки вільно пропускає палець за внутрішнім вічком або в цервікальному каналі, супроводжується кровотечею: видалення плідного яйця кюреткою припиняє її, набуває звичну форму.

3. Екзофітна форма раку шийки матки. Пухлина розростається в бік піхви і нагадує зовні кольору капусти. Розпад її супроводжується значною кровотечею відразу після вагінального дослідження чи травматичного введення дзеркал.

4. Найбільш ранній симптом раку ендометрію - виділення водянистого характеру, до яких приєднуються кров’янисті виділення. Значна кровотеча, як правило, спостерігається при значній величині пухлини та її розпаді. Больовий синдром з’являється лише при перерозтягненні маткових стінок або при проростанні пухлини через стінку матки чи сусідніх органів. Діагностичне вишкрібання і біопсія ендометрію (значний крихтоподібний зіскоб - свідчить на користь раку ендометрію).

5. Дисфункціональні маткові кровотечі, обумовлені порушенням ритмічної секреції гормонів яєчника або пов’язані з органічними змінами в матці.

Не супроводжуються больовим синдромом. Кровотеча може бути значною і набувати навіть профузного характеру, проте вона припиняється після вишкрібання порожнини матки чи нормалізації менструального циклу (консервативними методами лікування). Остаточно підтверджує діагноз гістологічне дослідження ендометрію.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику з гострим апендицитом, перекрутом ніжки пухлини яєчника, пельвіоперитонітом некрозом, фіброматозного вузла.

Пельвіоперитоніт.

Це вторинний запальний процес очеревини малого тазу на основі запалення матки, додатків, піосальпінксу або піовара.

З’являються сильні болі внизу живота, підвищення температури до 39Сº, нудота, блювота, біль при сечовипусканні і дефекації, прискорюється пульс, симптом Боткіна - Блюмберга позитивний нижче пупка.

В крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При огляді: гіперемія шкіри обличчя, живіт помірно здутий, приймає участь в акті дихання, чим пельвіоперитоніт відрізняється від перитоніту. При покашлюванні посилюється біль внизу живота.

Піхвове обстеження частіше дуже болюче, при можливості за маткою визначається інфільтрат, що випинає заднє склепіння. З діагностичною метою проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння.

При вчасній діагностиці і адекватному лікуванні перераховані симптоми поступово зникають, стан хворої поліпшується. При прогресуванні процесу розвивається дифузний перитоніт.