Диагностика психической боли

В диагностике состояний психической боли следует выделять патопсихологическую и феноменологическую диагностику в процессе консультирования или первичного терапевтического интервью.

В клинической психологии и суицидологии долгое время отсутствовали средства, способные оценить психическую боль, хотя косвенным образом об отдельных ее компонентах можно было судить по результатам применения уже почти в течение трех десятилетий шкал, исследующих депрессию, например, шкал депрессии и безнадежности Бека, шкалы Гамильтона, а также ряда суицидологических опросников (27-30,32 и многие другие). Попытки создания в диагностических целях стандартизованных или полустандартизованных психодиагностических шкал для верификации душевной боли осуществлены лишь недавно.

В частности, Э. Шнейдман (23,46,47) разработал несколько вариантов Шкалы оценки психической боли, являющейся инструментом для полуколичественного и качественного определения душевной боли. Все ее варианты состоит из следующих разделов: 1) шкалы оценки душевной боли у испытуемого в момент опроса; 2) проективной методики (в виде наборов репродукций картин или историй, рассмотрев или прочитав которые, испытуемый оценивает психическую боль, ощущаемую персонажами, а затем выбирает одну из представленных на картинах ситуаций или историй, которая могла бы заставить его подумать о самоубийстве); 3) шкалы оценки наиболее интенсивной душевной боли, пережитой испытуемым в жизни; 4) списка отдельных чувств, из которых испытуемому предлагается выбрать три или четыре, наиболее выраженных в ситуации самой сильной душевной боли; 5) шкалы оценки способности выносить душевную боль; 6) краткого опросника об истории суицидальных мыслей и поведения у испытуемого; 7) раздела, отведенного для описания самой сильной пережитой испытуемым душевной боли и вызвавших ее обстоятельств. Шкала является компактной (на 4-х страницах) с ясными и четкими инструкциями и является вполне удобной для работе. В качестве инструмента оценки душевной боли у испытуемых, ее варианты были переведены на русский язык и апробированы у различных групп испытуемых, в том числе и в ходе первичного терапевтического интервью (11,12).

Изучая субъективный опыт столкновения подростков с неразрешимыми жизненными проблемами, исследовательская группа Университета Бар-Илан (Израиль) под руководством Израэля Орбаха установила, что он имеет непосредственное отношение к возникновению у них суицидальных тенденций, безнадежности и психической боли, проявляется в чувстве утраты контроля над ситуацией и предложила использовать для его измерения Шкалу субъек-

 

тивного опыта неразрешимости проблем (SEPI Scale), которая имеет четырех-факторную структуру и существенные психометрические возможности (36). Эта же группа ранее высказала предположение, что ранний телесный опыт играет важную роль в происхождении деструктивного отношения к жизни и суицидального поведения, обнаружив, что суицидальные подростки оказываются менее чувствительными к психологическим переменным боли, а толерантность к физической боли является более высокой в сравнении со сверстниками без суицидальных тенденций и испытуемыми контрольной группы (37,38).

Феноменологическая диагностика боли состоит в распознавании векторов суицидального поведения и выделении конституирующих ее эмоций, установок, смыслов и ценностей. Распознавание интроективного вектора в консультативной беседе происходит на основании употребления клиентом форм повелительного наклонения, плакатных и лозунговых фраз («Я ничего не стою»), в которых преобладают «надо» и «должен» («Я должен пожертвовать собой ради...», «Мне нужно пострадать»), а также использования местоимения «я» в то время, когда речь идет о «мы». Поведение «интроективного» клиента отличается двусмысленностью: на поверхности видна маска послушного, доброго и порядочного человека, за которой скрывается удивительная агрессия или энергия саморазрушения. («Я от себя требую, и Вы мне должны»). Суицидальный конфликт легко возникает, если интроекции подвергаются несовместимые друг с другом представления или установки. Нередко, чем более воспитанным (и, соответственно, внешне «интеллигентным») является субъект, тем больше вероятность встречи с интроектами, не подвергшимися ассимиляции. Деструктивность его стиля жизни состоит в том, что на метафорическом уровне он превращается в кадавра, непрерывно желающего получать советы и без разбора «съедающего» в беседе все предложенное без остатка и какого бы то ни было усвоения. Очень важно, что, если клиент злоупотребляет интроекцией в качестве защиты перед контактом, у него исчезает чувство отвращения, в том числе и страх перед собственной смертью.

Распознавание проективного вектора происходит на основании ухода клиента от выражения своих чувств и прояснения собственных желаний путем приписывания их другим людям («Меня недооценивают»), обществу («Нет смысла жить в этом отвратительном мире») или каким-либо травматическим обстоятельствам своей жизни («После того, что случилось, я полностью утратил надежду»). Механизм проекции в высказываниях выдает себя местоимением «оно» в тех случаях, когда на деле речь идет о «я». В беседе эти клиенты склонны к наставлениям и поучениям. Они отличаются такими чертами, как недоверие, подозрительность и, нередко, жестокость. Они проявляют склонность к возмущению, агрессии или выбору в суицидальной ситуации наиболее

 

брутальных способов саморазрушения, оставляющих мало возможностей для спасения.

Ретрофлексивный вектор распознается на основании зажатого в верхнем регистре, недостаточно модулированного голоса, возвратных движений, употребления возвратных частиц «ся» и местоимения «себя» («Я себя обвиняю», «Я жертвую собой», «Главный враг - это я сам», «Я себе омерзителен») и стремления к избыточному контролю («Я обязан себя контролировать»). В беседе клиент часто делит себя на наблюдаемого и наблюдателя и охотно ведет диалог с самим собой, однако в общении с терапевтом стремится отгородиться от актуальной ситуации.

Распознавание конфлюэнтного вектора происходит на основе употребления клиентом безличных форм предложений («Как-то грустно», «На душе тяжко»), местоимения «мы» («Нам это не под силу») или утверждений в третьем лице («Люди довольно часто оказываются в невыносимых ситуациях»), в результате чего возникает неясность относительно его реальных чувств, потребностей и желаний. «Конфлюэнтный» клиент излишне быстро вступает в диалог, не особенно разбираясь в сущности происходящего, не желает прояснения ситуации, стремясь, по возможности, скорее «слиться» с собеседником в некое подобие единства Отмечаются отсутствие уважения к индивидуальным различиям, свидетельствующее о снижении самооценки, и чрезмерные агрессивные реакции при их обнаружении в ходе консультирования.

Психическая боль как сигнал о переживаемой ценности и пределе переносимости. Хотя, как уже отмечалось, в суицидологии невыносимая психическая (душевная) боль рассматривается в качестве общего стимула для совершения самоубийства (22,23), но ее значение этим не ограничивается. В поле внутренней феноменологии возникновение психической боли свидетельствует о переживаемой ценности, например, чувства, потребности или отношения с некоторым внутренним образом значимого человека. Психическая боль от-крывает для индивида определенную, часто неосознаваемую «внутреннюю» ценность и заставляет проявить заботу о ней, мобилизуя соответствующие ресурсы личности. Г.Марсель говорил о «молниеносной вспышке», в которой возвращаются к нам как бы в символическом качестве основные ценности нашей жизни (9). Это обстоятельство имеется в виду, когда говорят о ценности страдания. Средневековый мыслитель М. Экчарт писал: «Заметьте себе, вдумчивые души! Быстрейший конь, который донесет Вас к совершенству -страдание. Никто не испытывает большего блаженства, чем те, что со Христом пребывают в величайшей горести. Страдание горько, как желчь, нет ничего горше страдания, и нет ничего слаще, чем пройденное страдание. Пройденное страдание слаще меда» (24, с.66). На уровне отношений с другими людьми психическая боль сигнализирует о пределе переносимости чувств, фрустриро-

 

ванных потребностей или реальных отношений в целом. Чувствительность организма к этому пределу бывает различной в зависимости от присутствия проблемных зон, связанных с формированием в истории жизни основных мета-потребностей, и самоосознавания своих границ.