Карта обліку диспансеризації

(форма № 131/о)

“Карта обліку диспансеризації” (форма №131/о) є основним документом для:

І – обліку контингентів населення, яке підлягає періодичним медичним оглядам:

а) підлітків 15-17 років включно, прикріплених для медичного обслуговування;

б) робітників промислових підприємств, сільського господарства, працівників харчових, комунальних, дитячих, лікувально-профілактичних закладів, шоферів, учнів загальноосвітніх шкіл, системи профтехосвіти, студентів різних рівнів акредитації (у віці 15-17 років) і 18 років і старших та інших.

ІІ – для обліку проведення оглядів диспансерних контингентів.

Карта включає паспортну частину, медичний розділ для обліку проведених лікарями спеціалістами оглядів, лабораторно-інструментальних досліджень і реєстрації захворювань та факторів ризику, які виявлені вперше при проведенні диспансеризації.

Паспортна частина заповнюється на контингенти, які прикріплені до даного закладу для проходження диспансеризації (періодичного медичного огляду).

У пункт 3 – “Дата народження” вписується число, місяць і рік народження.

У пункт 5 – “Місце роботи” записується повна назва підприємства, закладу, навчального чи дошкільного закладу, де працює чи навчається дана особа. Тут же зазначаються інваліди і учасники ВВВ. Для непрацюючих (пенсіонерів, утриманців держави або окремих осіб) записується “не працює”. Для дітей, які не відвідують дитячі заклади зазначається “дошкільний заклад не відвідує”.

У пункті 6 – “Професія, посада” для працюючих записується найменування заняття (посади): “зубний лікар“; “завідуючий поліклінікою” тощо.

У пункті 7.1 – записується найменування і номер лікарської дільниці: терапевтична, педіатрична, цехова, номер або структурний підрозділ закладу, який обслуговує прикріплені контингенти населення.

У територіальних закладах, які не мають дільничного розподілу, зазначається назва даного закладу.

У пункті 7.2 записується найменування професійної шкідливості або робота (в комунальному, дитячому, лікувально-профілактичному закладі). Даний пункт заповнюється на всіх осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам в даному закладі, незалежно від того чи проживає дана особа на території обслуговування даної поліклініки (амбулаторії) або ні, обслуговується в ній за цеховим принципом чи ні. Якщо особа прикріплена для диспансеризації в іншому закладі, тоді в пункті 8 зазначається найменування даного закладу.

В окремих випадках записи у пункті 5 (місце роботи), пункті 6 (професія, посада) і пункті 8 (найменування, відомство) можуть бути відмічені відміткою у пункті 8 “Прикріплений для диспансеризації в лікувально-профілактичному закладі за місцем роботи”.

У медичній частині карти в відповідних клітинках відмічається рік проведення диспансеризації. Наприклад,

Далі вписуються місяці проведення медичного огляду, в тому числі і періодичного за планом. Якщо протягом одного року необхідно запланувати два і більше медичних оглядів, то використовуються дві і більше графи, а рік проставляють один і той же.

У пунктах, які призначені для записів лікарів-спеціалістів, які беруть участь у проведенні оглядів та лабораторно-інструментальних досліджень записується склад спеціалістів і лабораторно-інструментальних досліджень, який є обов’язковим для декретованих контингентів. У відведеному місці заповнюється число і місяць проведеного огляду.

Наприклад, дата 1 квітня записується

Відомості про участь в періодичних оглядах стоматологів стоматологічних закладів і дерматовенерологів шкірно-венерологічних диспансерів вносяться в “Карту обліку диспансеризації” на підставі “Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (форма № 027/о). Аналогічно поступають і у випадку, коли лікарські огляди або окремі види лабораторно-інструментальних досліджень проведені в умовах стаціонару.

На дітей, які не відвідують дитячі заклади, записи в карту про проведення оглядів вносяться за вищезазначеними правилами територіальним лікувально-профілактичним закладом.

На дітей, які відвідують дошкільні заклади, школи, які проживають в школах-інтернатах, та інших, медичний розділ карти територіальними лікувально-профілактичними закладами не заповнюється. У таких випадках карта виконує тільки функцію обліку дитячого населення з метою повноти і правильності його реєстрації.

У крупних дитячих виховних і навчальних закладах “Карта обліку диспансеризації” може вестись окремо кожним закладом.

Відомості про результати проведення оглядів і лабораторно-інструментальні дослідження дорослого населення, підлітків і дітей в обов’язковому порядку записуються в “Медичну карту амбулаторного хворого” (форма № 025/о), “Історію розвитку дитини” (форма № 112/о), “Медичну карту дитини” (форма № 026/о).

Якщо при проведенні диспансеризації (періодичного огляду) протягом календарного року не був проведений огляд лікарем однієї із необхідних спеціальностей або не проведені окремі види досліджень, то в відповідних рядках за даний рік проставляються причини, періодичний огляд рахується незавершеним.

Профілактично оглянутими з метою виявлення хворих на туберкульоз вважаються особи у віці 14 років і старші оглянуті флюорографічно або рентгенологічно; для дітей від 0 до 14 років основним методом є туберкулінові проби.

Оглянутими з метою виявлення хворих на сифіліс вважаються особи, які обстежені з використанням мікрореакції з кардіоліпіновим антигеном або реакції Васермана.

У рядках “Вперше виявлені при диспансеризації захворювання і фактори ризику” вписуються діагнози і фактори ризику, які виявлені вперше при проведенні профілактичного огляду. Тут же вписується група здоров’я і підпис лікаря, який відповідає за проведення періодичного медичного огляду даної особи.

Організація картотеки.

1. У поліклініках (амбулаторіях), які обслуговують доросле населення формується єдина централізована картотека за дільничним принципом. Крім цього, карти розподіляються на дві основні групи: а) на осіб, які обслуговуються безпосередньо даним амбулаторно-поліклінічним закладом; б) на осіб, які прикріплені для медичного обслуговування за місцем роботи або навчання (МСЧ, цехові дільниці міських поліклінік, підліткові кабінети тощо).

2. При наявності в міських поліклініках цехових дільниць, підліткових кабінетів – на такі контингенти, які обслуговує дана поліклініка формуються окремі картотеки.

3. Самостійні картотеки організуються в медико-санітарних частинах, на здоровпунктах тих підприємств, працівники яких не закріплені до поліклініки для медичного обстеження за цеховим принципом.

4. У поліклініках (поліклінічних відділеннях), які обслуговують дитяче населення організовується централізована картотека за дільничним принципом. У центральних районних і дільничних лікарнях, амбулаторіях, які не мають територіальних дільниць – карти формуються в цілому за населеними пунктами.

4а. У середині територіальної дільничної картотеки карти розподіляються на дві основні групи: на дітей, які обслуговуються безпосередньо даною поліклінікою і на дітей, які прикріплені для медичного обслуговування за місцем навчання, виховання (учнів шкіл, будинків дитини, шкіл-інтернатів).

5. Картотеки в сільському адміністративному районі організуються: в ЦРЛ і районній лікарні на населення, яке проживає в районному центрі і приписній дільниці з розподілом на територіальні, цехові і приписні дільниці; в сільських амбулаторіях і дільничних лікарнях – за окремими населеними пунктами, де проживає населення, прикріплене для медичного обслуговування.

Картотеки в поліклініках, поліклінічних відділеннях міських і центральних районних лікарень ведуться персоналом відділень профілактики.

Термін зберігання – 5 років.

 

 

Інструкція

щодо заповнення форми № 039/о “Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома”

 

“Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома” (форма № 039/о) заповнюється лікарями всіх спеціальностей, які ведуть амбулаторний прийом хворих в поліклініках (амбулаторіях), поліклінічних відділеннях лікарень всіх профілів (в тому числі психіатричних і наркологічних лікарень) міських і сільських, які обслуговують дорослих і дітей; диспансерів всіх профілів, жіночих консультацій пологових будинків та самостійних; диспансерних і поліклінічних відділеннях науково-дослідних інститутів, в госпіталях для ІВВ, на лікарських здоровпунктах.

Згідно зазначеної форми враховують свою роботу щодо амбулаторного прийому хворих консультанти, завідуючі відділеннями, лікарі денних стаціонарів в поліклініці і вдома.

Лікарі допоміжних відділень (кабінетів) враховують відвідування при призначенні процедур хворому і коли дослідження проводиться самим лікарем, є відповідний запис в “Медичній карті амбулаторного хворого” – форма № 025/о або у формі № 112/о “Історії розвитку дитини”.

Форму № 039/о заповнюють також психотерапевти при проведенні групових занять: число відвідувань враховується за кількістю хворих, які перебувають в групі; обліку підлягають відвідування до лікарів, які надають медичну допомогу в спеціально виділений для амбулаторного прийому час: при виїздах в інші лікувально-профілактичні заклади (районні лікарні, дільничні лікарні і амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти).

Примітка.

1. Відвідування, які зроблені хворим протягом дня до одного і того ж лікаря, враховуються як одне відвідування.

2. Профілактичні огляди дітей в дитячих дошкільних закладах, школах, профілактичні огляди населення, включаючи періодичні огляди робітників промислових підприємств, працівників установ та організацій Міністерства аграрної політики, наркологічні профілактичні огляди тощо враховуються в число відвідувань, незалежно від того, проведені профілактичні огляди в поліклініці чи безпосередньо на підприємствах (закладах), при наявності відповідного запису про проведену роботу в “Медичній карті амбулаторного хворого” (форма № 25/о), “Історії розвитку дитини” (форма № 112/о), “Медичній карті дитини” (форма № 026/о), “Журналі реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду” (форма № 140-1/о).

Не заповнюють форму № 039/о лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, лікарі військкоматів.

Не враховуються в число відвідувань випадки надання медичної допомоги на заняттях фізкультурою, навчально-спортивних зборах; консультації лікарями поліклінік хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарі, консультації амбулаторних хворих лікарями стаціонарів; консультації і експертизи, які проводяться лікарсько-консультативними комісіями; відвідування в дитячих дошкільних закладах, школах.

Відомість обліку відвідувань – форму № 039/о не заповнюють стоматологи і зубні лікарі, які враховують свою роботу за спеціальними обліковими формами: № 039-2/о, № 039-3/о, № 039-4/о.

Форма № 039/о заповнюється на підставі “Талона на прийом до лікаря” (форма № 025-4/о), “Списків осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам” (форма № 122/о), “Талонів амбулаторного пацієнта” (форми № 025-6/о, № 025-7/о), “Книги запису викликів лікарів додому” (форма № 031/о), на підставі записів в “Медичній карті амбулаторного хворого” (форма № 025/о), “Історії розвитку дитини” (форма № 112/о), “Журналу обліку роботи кабінету інфекційних захворювань” (форма № 128/о), “Медичної карти хворого венеричним захворюванням” (форма № 065/о), “Медичної карти хворого грибковим захворюванням” (форма № 065-1/о), “Медичної карти хворого на туберкульоз” (форма № 081/о), “Індивідуальної карти вагітної і породіллі” (форма № 111/о), “Журналу реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду” (форма № 140-1/о).

Відвідування лікарів здоровпункту, приймального відділення стаціонару враховуються в “Журналі реєстрації амбулаторних хворих” – форма № 074/о.

Відповідно до чисел місяця в графах 1-12 зазначаються відомості про загальну кількість відвідувань до лікарів на амбулаторному прийомі, в графах 13-18 – число відвідувань лікарями вдома.

У графах 1-6 форми № 039/о зазначається загальна кількість відвідувань до лікарів, які ведуть амбулаторний прийом, як з приводу захворювань так і профілактичних. У графу 2 включається (у тому числі) загальна кількість відвідувань сільських жителів, в графу 3 – загальна кількість відвідувань дітей віком 0-14 років включно, в графу 5 – дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 4 і 6 – відповідно дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно сільських жителів.

У графах 7-12 (із граф 1-6) зазначається кількість відвідувань до лікарів з приводу захворювань відповідно за віковими групами: у графі 7 – дорослого населення 18-100 років, у графі 9 – дітей 0-14 років включно, у графі 11 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 8, 10, 12 виділяються відвідування сільських жителів: у графі 8 – дорослого населення 18-100 років, у графі 10 – дітей віком 0-14 років включно, у графі 12 – дітей підліткового віку 15-17 років включно.

До відвідувань лікарів з приводу захворювань відносяться також відвідування хворих, що звернулися з приводу закриття лікарняного листка, отримання після хвороби довідок про дозвіл відвідування дитячого закладу, школи; відвідування хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань (включаючи період ремісії). У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування хворими спеціалістів в порядку консультації за направленням лікуючого лікаря (при направленні на МСЕК), при заповненні санаторно-курортної карти тощо незалежно від того, чи знаходить даний спеціаліст патологію, чи ні.

У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування з приводу патології вагітності, абортів; направлення на аборт за медичними показаннями, відвідування після проведеного штучного аборту.

Відвідування з приводу аномалії рефракції і акомодації (крім звернень з приводу пресбіопії осіб у віці від 40 років і старші), аномалії мови і слуху враховуються, як відвідування, зроблені з приводу захворювань, і включаються в графи 1-6, в тому числі в графи 7-12.

У число профілактичних відвідувань, які зазначені в графах 1-6 включається число відвідувань з приводу індивідуальних і масових профілактичних оглядів, наркологічних профілактичних оглядів, з приводу профілактичних щеплень; відвідування за довідками перед влаштуванням на роботу, навчання, в будинки відпочинку; відвідування, які зроблені здоровим контингентом, що перебуває під диспансерним наглядом; відвідування вагітних при нормальній вагітності, відвідування жінок, які звернулись за направленням на аборт, з приводу контрацепції, підбір окулярів після 40 років тощо.

У випадку, коли у пацієнта, який звернувся на профілактичний огляд, виявлено захворювання, то відомості про нього слід зазначати відповідно у графах 1-6 і, в тому числі у графах 7-12, як з приводу захворювань.

У графу 13 включається загальна кількість відвідувань лікарями вдома – всього (дорослих 18-100 років, дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно), у графу 14 – у тому числі відвідування лікарями вдома сільських жителів. У графі 15 зазначаються відвідування дітей 0-14 років включно, у графі 17 – дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 16 і 18 включаються відвідування лікарями вдома сільських жителів: у графі 16 – дітей 0-14 років включно, у графі 18 – дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графу 19 зазначається число відвідувань вдома дітей до 14 років включно профілактичних і патронажних, зроблених лікарями до здорових дітей (із графи 13), у графі 20 виділені відвідування вдома до сільських жителів (із графи 14).

Дані відомостей підсумовуються за 12 місяців і є підставою для складання звітної форми № 20 “Звіт лікувально-профілактичного закладу”, табл. 2100. Таблиця № 2100 “Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, вдома” ф.№ 20 заповнюється в такому порядку:

 

 

Форма № 20 (т.2100)		Форма № 039/о
ряд 1 гр.1	має відповідати даним	ряд 1 гр.1
ряд 2 гр.1	-„-	ряд 1 гр.2
ряд 1 гр. 2	-„-	ряд 1 гр.3
ряд 2 гр. 2	-„-	ряд 1 гр.4
ряд 1 гр.3	-„-	ряд 1 гр.5
ряд 2 гр.3	-„-	ряд 1 гр.6
ряд 1 гр.4	-„-	ряд 1 гр.7
ряд 2 гр.4	-„-	ряд 1 гр.8
ряд 1 гр.5	-„-	ряд 1 гр.9
ряд 2 гр.5	-„-	ряд 1 гр.10
ряд 1 гр.6	-„-	ряд 1 гр.11
ряд 2 гр.6	-„-	ряд 1 гр.12
ряд 1 гр.7	-„-	ряд 1 гр.13
ряд 2 гр.7	-„-	ряд 1 гр.14
ряд 1 гр.8	-„-	ряд 1 гр.15
ряд 2 гр.8	-„-	ряд 1 гр.16
ряд 1 гр.9	-„-	ряд 1 гр.17
ряд 2 гр.9	-„-	ряд 1 гр.18
ряд 1 гр.10	-„-	ряд 1 гр.19
ряд 2 гр.10	-„-	ряд 1 гр.20

 

 

Термін зберігання форми № 039/о – 1 рік після звітного періоду.

 

Міністерство охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

ФОРМА №

/

о

Найменування закладу

Затверджена наказом МОЗ України

28.

01.

р.

№

ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома Прізвище і спеціальність лікаря   за   20_____рік Дільниця: територіальна №____ цехова №______                 Числа місяця В поліклініці прийнято і оглянуто - всього з них сільських жителів в тому числі дітей віком Із гр.1 – з приводу захворювань Зроблено відвідувань вдома - всього з них сільських жителів Із гр.13 – з приводу захворювань дітей віком Профілактичних і патронажних до дітей 0-14 р. включно з них сільських жителів 0-14 р. включно з них сільських жителів 15-17 р. включно з них сільських жителів дорослих з них сільських жителів дітей віком 0-14 р. включно з них сільських жителів 15-17 р. включно з них сільських жителів 0-14 р. включно з них сільських жителів 15-17 р. включно з них сільських жителів А                                                                                                                                                                                                                                                             Підпис лікаря __________________________________ (прізвище, ім’я по батькові)

		Код форми за ДКУД
		Код закладу за ЄДРПОУ

Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 025-1/0 Затверджена наказом МОЗ України 27.12.99 р. № 3 0 2
Найменування закладу
Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого   Дата заповнення карти “____” _______________________ _______р. № або код____________
Для друкарні! При виготовленні документа використати формат А5 Юнак / дівчина (підкреслити) Дата народження: ______________ (число, місяць, рік) Прізвище, ім’я по батькові_________________________________________________________________________________________________________ Адреса підлітка__________________________________________________________________________________________________________________   Найменування підприємства (навчального закладу)____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________   Дата, коли поступив на підприємство, навчальний заклад ______________ (число, місяць, рік) Спеціальність____________________________________________________________________________________________________________________   Перенесені захворювання__________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________   Хвороби батьків (туберкульоз, алкоголізм, психічні захворювання, наркоманія)___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________   Проживає в сім’ї, гуртожитку (підкреслити). Харчування_______________________________________________________________________________ Тривалість робочого дня _________________________________________________________ зміни ___________________________________________ Заняття фізкультурою і спортом – систематичні, випадкові (підкреслити)_________________________________________________________________

 

Стор. 2 ф. №025-1/о

Дані медичних обстежень
	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Вага
	сидячи
Зріст	стоячи
Окружність грудної	вдих
клітини	видих
	пауза
Фізичні вади
Суб’єктивні скарги
Шкіра, підшкірна клітковина і слизові
Кістково-м’язова система

 

Стор.3 ф. № 025-1/0

	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Лімфатичні вузли
Порожнина рота
Органи травлення
Органи дихання
Органи кровообігу (артеріальний тиск)

Стор.4 ф. № 025-1/0

	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Сечостатеві органи
Ендокринна система
Нервова система
Психічні стан
Органи зору
Верхні дихальні шляхи і органи слуху

 

Стор.5 ф. № 025-1/0

	1-е обстеження	2-е обстеження	3-є обстеження
Дані флюорографії і рентгену
Реакція Пірке
Реакція Манту
Лабораторні обстеження
Діагноз
Допущений до занять по фізкультурі (група)
Призначення лікаря
Підпис лікаря

 

Стор.6 ф. № 025-1/о

ОЗДОРОВЧІ ЗАХОДИ: (направлення в санаторій, будинок відпочинку, надання дієтичного харчування, переведення на іншу роботу і інші види оздоровчих заходів)
Найменування заходів	Дата
	призначення	виконання
1-е обстеження
2-е обстеження
3-є обстеження