Хирургическая анатомия молочной железы

Молочная (грудная) железа — mamma — у женщин имеет протяжение от III доVII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи — передней под­мышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой.

От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 ра­вно расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения.

Кровоснабжение железы: внутренняя грудная (a. thoracica interna) и латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

Иннервация: ветви межреберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные (плечевое сплетение).

Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зорги уса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

Локализация метастазов:

1. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зорги уса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.

2. Узлы под малой грудной мыщцей

3. Подключичные узлы, лежащие в trigonum clavepectorale, вдоль v.axillaris

4. Надключиччная область

5. Через межреберные промежутки в переднее стредостение

6. Верхний отдел брюшной полости

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренной и плечевой костей.

Разрезы при абсцессах железы

Гнойные процессы могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит).

Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы.

При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5—6 см. При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3—4 таких радиальных разреза.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой.

Радикальная мастэктомия: показания, техника операции, осложнения

Цель операции: удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.

Техника операции: намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Далее края кожной раны временно прошивают толстыми нитями держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх. Оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально - середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей.

Далее находят клювовидно-плечевую мышцу и по медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m.pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц.Производят тщательный гемостаз.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

Осложнения мастэктомии: 1. кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови.
2. нагноение послеоперационной раны

 

Топографическая анатомия средостения: определение, границы, содержимое переднего и заднего средостения. Смещение органов средостения при патологических процессах.Хирургическая анатомия вилочковой железы. Оперативные доступы к вилочковой железе.

 

Под средостением понимают комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки.

Границы: спереди - грудина и частично реберные хрящи

сзади - позвоночником

с боков - правой и левой средостенными плеврами

снизу - диафрагмой

вверху - переходит в полость шеи

Фронтальной плоскостью проведенной примерно через корень легкого средостение делится на переднее и заднее.

Переднее средостение включает в себя: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находится трахея и начальные отделы крупных бронхов.

Заднее средостение включает: нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

Вилочковая железа находится в переднем средостении и основанием располагается на перикарде, небольшая часть переходит в область шеи. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной спереди и трахее сзади и распространяется до уровня IV - V реберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижний полюс связан с перикардом и медиастинальной плеврой. в ширину железа распространяется вправо до края грудины, слева - на 1-2 см латеральнее края грудины.

Оперативный доступ: частичная верхняя срединная стернотомия. Разрез по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья.

40 Хир. анат. Перикарда.

Перикард - прочный мешок, сод.сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Конусовидной формы.

-фиброзный перикард(наружный плотн.слой соед.ткани)

-серозный перикард (пристеночная и висцеральная пластинки=lamina parietalis, visceralis)Переход в области основания сердца. Между ними перикардиальная полость(cavitas pericardialis) содержит немного перикард.жидкости(liqor pericardialis)

Части перикарда: 1) грудино-рёберная(к ниж отд. Грудины и участкам IV, V межреберий) Участок непокрытый плеврой=пригрудинное поле перикарда=треугольник безопасности Войнич-Сяножецкого; 2)правая и левая медиастинальные(к медиастенальной плевре, диафрагмальным нервам); 3)позвоночная (к пищеводу, непарн. Вене, грудному протоку и груд.части аорты) 4)диафрагмальная (сращена с диафрагмой)

Синусы(пазухи) перикарда

1. Поперечный(Sinus transversus pericardii) в поперечном направлении у основаня сердца. м\у аортой, лег.артерией и верх.пол.веной, прав,лев верхн.легочными венами. (Важен при хирургическом вмешательстве на крупных сосудах, чтобы обойти их кругом)

2. Косой(s. Obliquus p.) м\у зад.пов.лев.предсердия и перикардом, ниж.пол.веной и прав.ниж.легоч.в.(место скопления патологич. Выпотов, труднодоступное для дренир.)

3. Передненижний (s. Аnterior inferior p.) место перехода перед. листка париет. перикарда в нижний.