Диференційна діагностика хвороби Крона і неспецифічного виразкового коліту.

Ознаки	Хвороба Крона з локалізацією в товсту кишку (гранулематозний коліт)	Неспецифічний виразковий коліт
Глибина враження кишки	Трансмуральне враження	Запальний процес локалізуєтьяс в слизовій оболонці і в підслизовому шарі
Кривавий стілець	Може бути, але рідше	Типова ознака
Враження прямої кишки	В 20% випадків	Дуже часто
Патологічні зміни навколо анального отвору	Характерні	Не характерні
При наявності пухлиноподібного утворення (злукові зращення петель)	+	-
Ураження іліоцекальної ділянки	+	-
Рецидив після хірургічного лікування	Часто	Не буває
Ендоскопічні дані:
Афіти	+	-
Продольні виразки	+	-
Неперервне ураження	Рідко	Характерно
Мікроскопія біоптатів – наявність саркоїдоподібної гранулеми	Типова ознака	Не характерно

 

Різниця у клінічних та морфологічних проявах НВК та хвороби Крона

НВК	Хвороба Крона
Первинно пошкоджується слизова оболонка прямої кишки. Надалі процес поступово розповсюджується проксимально.	Характерний сегментарний тип уражень (“стрибки кенгуру”). Пряма кишка ушкоджується тільки в 50 % випадків.
Реактивний ілеїт зустрічається тільки в 10 % хворих при тотальному ураженні.	Ураження товстої кишки в 30 % випадків
Скорочення м’язового шару кишки на фоні мінімального фіброзу.	Значно виражений фіброз, який призводить до вкорочення кишки та до стриктур.
Уражається тільки слизова оболонка, підслизовий шар – рідко.	Зміни носять трансмуральний характер
Загальний псевдополіпоз.	Поліпи зустрічаються рідко.
Інтенсивна гіперемія слизової оболонки	Гіперемія не характерна
Виразки поверхневі з тенденцією до злиття.	Глибокі виразки тріщини, які розміщуються вздовж осі кишки, з яких часто формуються нориці.
При мікроскопії наявні численні крипт-абсцеси	Потовщення стінки кишки з лімфоїдними інфільтратами, у 60 % - епітеліоїдні гранульоми.
Серозна оболонка макроскопічно без змін	Серозна оболонка завжди уражена.

 

Ускладнення НВК поділяють на дві групи: місцеві та системні. До місцевих відносять токсичну дилятацію товстої кишки, перфорацію кишки, перитоніт, профузну кишкову кровотечу, стиктури, псевдоколіти і рак кишки. До системних: артрити, вузлову ерітему, гангренозну піодермію, іридоцикліти і кон’юктивіти, стоматити, гепатити, холангіти, затримку росту та розвитку (у дітей).

Приклади формулювання діагнозу.
1. Хронічний неспецифічний виразковий коліт з ураженням дистального відділу товстої кишки (проктосигмоїдит), середнього ступеня важкості, безперервнорецидивуючий перебіг.
2. Гострий неспецифічний виразковий коліт з тотальним ураженням товстої кишки, важка форма, системні ураження.

 

Лікування.

В періоді загострення – ліжковий режим + психічнний спокій.

1) Дієта №4, 4б, 4в. Кратність прийому їжі – 5-6 р/добу, в теплому виді, збільшити кількість білку (м’ясо, риба).

2) Психотерапія (аутогенне тренування і ін.)

Основні групи препаратів, що використовуються для лікування НВК:
1. Препарат 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК)
- Сульфосалазін – 4-6г на добу (підтримуюча – 1-2г), у 15-20% ускладнення у виді лейкопенії з агранулоцитозами, шкірні прояви, панкреатит, безпліддя у чоловіків, порушення функції нирок
- Месалазін (алсалазін, белсалазід, мезакол) – препарати без сульфа-пірідину
- Салофальк по 2-4г на добу (підтримуюча 1-1,5г на добу), краверзол, роваза по 2 г на добу.
- Пентаса, пентаса-500 (в ацетилцелюлозі) – по 2-4 г на добу.
Їх переваги:
- поступове і тривале вивільнення на всьому протязі всього кишечника
- кишкові розлади не впливають на тривалість перебування лікарства в організмі
- ефективний незалежно від рН-середовища
ІІ. Кортикостероїди:
- Преднізолон – 40-60 мг перорально (доцільніше 1 мг на 1 кг маси тіла). У важких випадках 1,5 мг на 1 кг маси тіла на 5-7 днів з поступовим зменшенням дози на протязі 2 тижнів на 10 мг, а в подальшому на 2,5 – 5 мг / добу в залежності від клінічної і ендоскопічної оцінки активності процесу;
- Мікроклізьми з гідрокортизоном (125 мг) або преднізолоном (20 мг) 2 рази на день ректально крапельно (препарати розчинити в 100 мл 0,9% розчину NaCl.
З метою максимального зниження абсорбції глюкокортикоїдів ї їх системної дії були синтезовані місцеводіючі кортикостероїдні препарати з низькою абсорбційною здатністю і незначними системними побічними ефектами: будезонід (буденофальк) в клізьмах по 3 мг або по 1 капсулі 3 рази на день (3 мг 3 рази на день); флутіказону пропіонат по 20 мг на добу на протязі 4 тижнів; гідрокортизону сукцинат – 375-500 мг на добу або ректально – 125-250 мг в свічках; антицитокіни: інфліксімаб з розрахунку 5 мг на 1 кг маси тіла; інгібітори ліпооксигенази: цилейтон по 800 мг 2р на добу, на протязі 1 місяця; мікроклізьми з риб΄ячим жиром, 10% розчину емульсії ейканолу; анестетики: ріповокаїн в гелі, клізьми з лідокаїном (по 800 мг);
ІІІ. Імуносупресори:
Азатіоприн і 6-меркаптопурин – 2 мг на 1 кг на добу (переважно для лікування в’ялоперебігаючих форм, із-за пізнього ефекту), мінімальна доза - 50 мг на добу
Метатрексат по 25 мг внутрім’язево 1 раз на тиждень, а потім до 7,5-15 мг (ефект через 3-4 тижні)
Циклоспорин (сандимун) по 2,0-3,0 мг на 1 кг всередину при середніх і легких
ІV. Симптоматична терапія:
Гемодез по 400 мл довенно, крапельно
5% розчин глюкози по 200-400 мл довенно
Одночасно введення препаратів калію – панангін 10 мл; 4% KCl 50мл, аскорбінова кислота – 10мл, кокарбоксилаза – 100 мг, альбумін, протеїн, плазма по 100-200 мл довенно.
Лікувальні режими при НВК в залежності від локалізації ураження.
Проктит –
1. Активна фаза:
салофальк в свічках 0,5 х 4- рази або
пентаса в свічках 0,5 х 4 рази на день, або 1,0 х 2 рази-
- преднізолон 10 мг (в свічках) 2-3 рази на день
клізма з кверцетином 1г на- 1/2 ст. води, 0,05% розчином коларголу 50-100 мл, клізма з елікасолем (1 ст. л. збору на 1 ст. води)
2. Фаза ремісії: ті ж препарати в дозі на 2 рази менші + клізми
Проктосигмоїдит – активна фаза:
клізми з преднізолоном (30 мг),- або гідрокортизоном (125мг)
салофальк 2г 1 раз на день всередину + 2- свічки
клізма з салофальком 4г через день + 2 свічки кожний день + клізма з- кверцетином і коларголом
Лівосторонній коліт – активна фаза:
1.Легкий перебіг – сульфосалазин 3-4г на добу або
салофальк чи пентаса 2-3г на добу-
місцеве лікування-
2.Середньоважка – преднізолон по 40-60 мг на добу + місцеве лікування
3.Важка форма – лікування як при тотальному коліті.
Тотальний коліт – активна фаза:
1. Легкий перебіг = лікуванню легкого лівостороннього коліту
2. Средньоважкий = лікуванню середньо важкого лівостороннього
3. Важка форма – гідрокортизон – 125 мг х 4 рази довенно або преднізолон по 30 мг - 3-4 рази внутрівенно 5-7 днів, з переходом на преднізолон по 80 мг всередину, антибіотики, парентеральне харчування. При гормональній залежності – азатіопрін або метатрексат. При гормональній резистентності – циклоспорин
Підтримуюча терапія – аміносаліцилати, преднізолон по 40 мг через день, азатіопрін або метатрексат по 50 мг 2 рази на день.
Прогноз сприятливий при легкому та середньої важкості проктиті, чи проктосигмоїдиті. При неефективності консервативного лікування НВК, а також розвитку ускладнень показано оперативне лікування.
Покази до операції при НВК можна розділити на абсолютні і відносні:
До абсолютних відносяться такі ускладнення як:
прогресуючу токсичну ділятацію, при якій консервативна- терапія на протязі 12-24 год не дає результатів;
перфорацію-
кишкову- кровотечу
рак товстої кишки-
Відносними показами до колектомії є гостра і швидко прогресуюча форма захворювання, резистентну до консервативного лікування.

Диспансеризація – організація режиму дня, дієтотерапія, профілактичні курси терапії (попереднє амбулаторне обстеження, контрольні аналізи крові і сечі – 2 рази на місяць.

Профщеплення і санаторно-курортне лікування протипоказані.

 

Хвороба Крона (ХК) (термінальний ілеїт, гранульоматозний коліт) - неспецифічний інфекціййний запальний і гранулематозно-виразковий процес, що вражає різноманітні відділи ШКТ від стравоходу до прямої кишки. При цьому частіше запальний процес локалізується в термінальних відділах тонкої кишки. Проте у 30% випадків спотерігається коліт, а в 40—50% — ураження тонкої та товстої кишок змішаної локалізації (ілеоколіт). У 30%виявляють множинну локалізацію та супутні періанальні ускладнення й позакишкові вияви.

Етіологія невідома: віруси; НLА В₂₇; зменшена фагоцитарна активність.
Характерна особливість хвороби Крона – вогнищевість ураження з чіткими границями між здоровою і ушкодженою слизовою.

 

Клінічна картина ХК різноманітна, залежить від локалізації процесу, його поширення, тяжкості запального процесу, характеру ускладнень, властивих згаданій хворобі.

Симптоми недуги виявляються переймистим болем у ділянці здухвинної кишки, біля пупка. Інтенсивність болю наростає в разі непрохідності. Гострий напад болю в правій здухвинній ділянці нерідко розцінюють як ознаку апендициту, що зумовлює невиправдані оперативні втручання, саме під час яких верифікують діагноз ХК. Для ХК характерна діарея різного ступеня тяжкостіта частоти, нерідко вночі. Найчастіше консистенція випорожнень буває напівоформленою Ректальні кровотечі спостерігаються у половини пацієнтів з ураженням товстої кишки та приблизно у 25% — з ілеоколітом Синдром мальабсорбції, втрата маси тіла, анемія, періодичне підвищення температури тіла в поєднанніз періанальним запаленням відповідає клінічній картині ХК. Унаслідок трансмурального запалення утворюються нориці, що нерідко призводить до формування норицевих ходів між петлями кишечнику та інших органів. Спостерігаються зовнішні, міжкишкові, кишковоміхурові та кишковопіхвові нориці. До виявів аноректальних уражень при ХК належать періанальні абсцеси, параректальні нориці, анальні тріщини та виразки в періанальній ділянці. Позакишкові вияви (поліартрит, увеїт, іридоцикліт та ін.) також характерні для ХК. Слід наголосити, що позакишкові симптомиможуть бути першими ознаками хвороби, та інколи з’являються значно раніше, ніж кишкові, що утруднює діагностику.