Симптомы поражения 7 и 8 пар черепных нервов.

Билет 2.49

Спинномозговая жидкость. Мех-мы продуцирования и циркуляции. Ликвординамические пробы.

Большинство заболеваний нервной системы сопровождается из­менениями цереброспинальной жидкости. Вместе с тем нормальная цереброспинальная жидкость не исключает органи­ческую патологию нервной системы. В норме цереброспинальная жидкость прозрачная и бесцветная, без запаха. Средние величины ее показателей: относительная плотность 1007, рН 7,35, хлориды (NaCl) 7—7,5 г/л, сахар 0,45—0,65 г/л, гамма-глобулины 6—13% от общего белка. Общий белок 0,15—0,3 г/л. В 1 мкл жидкости находят 0—5 лимфоцитов или мононуклеаров.

Цереброспинальная жидкость циркулирует в системе, которая может быть подразделена на две сообщающиеся части. Внутрен­няя система состоит из двух боковых желудочков, межжелудоч­кового отверстия, III желудочка, водопровода мозга и IV желу­дочка. Наружная система представляет собой субарахноидальное пространство, включая цистерны. Внутренняя и наружная систе­мы сообщаются через два латеральных (Лушки) и срединное (Мажанди) отверстия IV желудочка. Считают, что основным ис­точником образования цереброспинальной жидкости являются хориоидные сплетения. Однако цереброспинальная жидкость может образовываться и путем диффузии через стенки пиальных и эпен­димальных сосудов. Общее количество цереброспиналь­ной жидкости, продуцируемой хориоидными сплетениями, состав­ляет 10—20 мл в день. Факторы, влияющие на ликворопродукцию, разнообразны: церебральный метаболизм, циркуляция крови, изменения кровяного осмотического давления. Имеется минималь­ный уровень ликворопродукции, связанный с артериальным дав­лением.

Активная цир­куляция цереброспинальной жидкости. Из боковых желудочков она проходит через межжелудочковые отверстия в III желудочек и затем через водопровод мозга в IV желудочек. Отсюда жид­кость выходит через латеральные и срединное отверстия IV желу­дочка в субарахноидальное пространство, откуда диффузно распространяется в головном и спинном мозге. Местом наиболее значительной абсорбции цереброспинальной жидкости считаются выросты паутинной оболочки, которые свя­заны с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Пaxиo­новы тельца представляют собой сравнительно большие выросты, располагающиеся вдоль верхнего продольного синуса. Возможна абсорбция и через пиальные вены.

Цереброспинальная жидкость предотвращает и уменьшает смещение, возникающее в результате воздействий на головной и спинной мозг |Усиление кровообращения или давления крови в системе артериол и капилляров хориоидного сплетения приводит к увеличению ликворопродукции и повышению ликвор­ного давления. Затруднение венозной циркуляции в синусах бло­кирует свободную абсорбцию цереброспинальной жидкости и также приводит к увеличению ее количества и возрастанию ли­кворного давления. Гипервентиляция предотвращает повышение ликворного давления.

С целью получения цереброспинальной жидкости для лабора­торного исследования и введения лекарственных веществ в суба­рахноидальное пространство выполняется люмбальная пунк­ция. Производить ее лучше в лежачем положении больного. В норме давление при таком положении составляет 70—200 мм вод. ст. (в среднем 135 мм). Если люмбальная пункция проводится в сидячем положении больного, то в норме жидкость подни­мается до уровня 250—400 мм вод, ст Повышение давления выше 180 мм вод ст говорит о повыш ВЧД. Люмбальную пункцию лучше выполнять между III и IV пояснич­ными позвонками, но можно использовать и промежутки на один позвонок выше и два — ниже. Показания: менингеальные с-мы, подозрение на опухоль головного и спин мозга. Противопоказания: подозрение на опухоль задней черепной ямки и резкое повышение внутричерепного давления. Каждой люмбальной пункции должно предшествовать исследование глаз­ного дна.

Субокципитальная пункция. Субокципитальную, или цистернальную, пункцию выполняют только по показаниям, так как она связана с риском повреждения продолговатого мозга. Ее производят в случае необходимости исследования цереброспи­нальной жидкости, когда люмбальную пункцию невозможно выполнить, при поражениях спинного мозга для сравнения «люмбального» и «цистернального» ликвора, с целью введения в цистерну контрастного изотопа при миелографии. Кроме общих противопоказаний, субокципитальную пункцию не делают в случае подозрения на аномалию краниовертебрального сочленения или опухоль этой области.

Показатели цереброспинальной жидкости. Общее количество цереброспинальной жидкости составляет 100— 150 мл; Определяют цвет и прозрачность ликвора. При истинном кровоизлиянии кровь равномерно окраши­вает цереброспинальную жидкость.. Центрифугирование выяв­ляет ксантохромию (желтоватый, иногда красновато-желтова­тый цвет при субарахноидальном кровоизлиянии; при туберкулезных менингитах ликвор преобретает зеленоватый оттенок, белесовато-мутный – при эпидемич менингитах. При необходимости производят посев и выполняют специальные ис­следования (исследования сахара и хлоридов). Исследование включает также определение цитоза, общего белка и реакции Вассермана. В норме содержится 0-4 клеток в 1 мм³ . Увеличение клеток – плеоцитоз, наблюдается при гнойных менингитах (повышаются лейкоциты) при серозных и туберкулезных менингитах – лимфоциты. Обнаружение возбудителя – пневмококки, менингококки, микобактерий туберкулеза. Определение белка. В норме 0,033 промилле при содержании в ликворе нормального кол-ва клеток и повышении уровня белка – белково-клеточная диссоциация характерна для опухолей нервной системы. При водянке кол-во белка снижается.

Индекс Эйяла применяется для диагностики субарахноидаль­ного блока, водянки и др. Индекс Эйяла = количество извлеченной жидкости (10 мл) умножить на конечное давление и разделить на начальное давление.

В норме индекс составляет 5,5—6,5. В том случае, если индекс Эйяла превышает 7, это интерпретируется как наличие водянки или серозного менингита. Если же индекс менее 5, это означает возможность субарахноидального блока.

Ликверодинамические пробы проводятся для выяснения проходимости субарахноидального пространства. Тест Квекенштедта: производят сдавление яремных вен во время люмбальной пункции. В норме отмечается быстрый подъем давления цереброспинальной жидкости, причем он сохраняется все время компрессии. При прекращении сдавления яремных вен уровень дав­ления цереброспинальной жидкости быстро возвращается к нор­ме. Если не происходит быстрого подъема и снижения давления жидкости, то, следовательно, имеется блок между местом люм­бальной пункции и областью компрессии яремных вен. Отсутствие подъема давления либо медленный подъем или медленное падение при сдавлении обеих яремных вен позволяет думать о полном или частичном блоке спинального субарахноидальнего пространства.

Синдром Фроана: ксантохромия цереброспинальной жидкости в сочетании с высоким содержанием глобулинов и практически полным отсутствием цитоза и спонтанным осадком при отстаива­нии может быть обусловлена субарахноидальным блоком.

Проба Пуссепе при наклоне головы вперед к грудине при пункции, давление не выше, чем в пробе Квекенштедта (350-400).

Проба Стукейе. Кулаком давят на область пупка – сдавление нижней полой вены. В норме не превышает 2/3 давления пробы Квекенштедта.

При взятии на исследование 3-5 мл ликвора в норме давление остается таким же.

Повышение внутричерепного давления может сочетаться с головной болью, рвотой, отеком диска— зрительного нерва. Повышение внутричерепного дав­ления отмечается при различных заболеваниях, в том числе при опухолях головного мозга, внутричерепных кровоизлияниях, во­дянке, энцефалопатиях, травмах головы, инфекциях ЦНС, синус­тромбозах, краниостенозе.

Симптомы поражения 7 и 8 пар черепных нервов.

VII пара — лицевой нерв (п. facialis). Является смешан­ным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв.

Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и под­кожной мышцы шеи.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей.

 

1. Большой каменистый нерв от узла коленца на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крыло-небный канал и достигает крылонебного узла. Соединение боль­шого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв. В составе нерва имеются преганг­лионарные парасимпатические волокна к крылонебному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца. При его поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, извест­ный под названием невралгии видиева нерва (синдром Файля). Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу. После перерыва в крылонебном узле волокна идут в составе верхнече­люстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом, который подходит к слезной железе. При поражении большого каменистого нерва возникает сухость глаза вследствие нарушения секреции слезной железы, при раздражении — слезо­течение.

2. Стремянный нерв проникает в барабанную полость и ин­нервирует стремянную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возникает паралич стремянной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия).

3. Барабанная струна отделяется от лицевого нерва в ниж­ней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом. В месте перекреста с нижним луночковым нервом барабанная струна отдает соедини­тельную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо.

Барабанная струна передает вкусовые раздражения с перед­них двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва. В составе барабанной струны проходят также секретор­ные слюноотделительные волокна из верхнего слюноотделитель­ного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном пара­симпатических узлах.

. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обыч­но мимические мышцы исследуются при двигательной нагрузке. Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажму­рить глаза. Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положение углов рта. Просят показать зубы (или десны), надуть щеки, задуть свечу, посвистеть. Для выявления незначительно выраженных парезов мышц используют ряд тестов.

Тест мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедле­ния мигания на стороне пареза.

Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век либо снижена либо отсутствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наруж­ных углов глаза (особенно при оттягивании век кзади).

Тест исследования круговой мышцы ртa: на стороне пораже­ния полоска бумаги углом губ удерживается слабее.

Симптом ресниц: на пораженной стороне при максимально зажмуренных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза.

Для дифференциации центрального и периферического па­реза имеет значение исследование электровозбудимости, а также электромиография.

Утрата вкусо­вой чувствительности называется агевзией, понижение ее — ги­погевзией, повышение вкусовой чувствительности — гипергевзией, извращение ее — парагевзией.

Симптомы поражения. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лице­вой мускулатуры — так называемая прозоплегия. Воз­никает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица непод­вижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм — заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение. В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза пото­ком воздуха и пылью. Кроме того, в результате паралича круго­вой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется капиллярная щель между ниж­ним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продви­жение слезы к слезному каналу. Вследствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал. Этому способствуют паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса. Постоянное раздражение конъ­юнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлений — конъюнктивиту и кератиту.

Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва. В том случае, если поражается дви­гательное ядро лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц. Если же страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает централь­ный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра — Гюблера). При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовиля). Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, проти­воположной очагу. Если лицевой нерв поражается у места вы­хода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройнич­ного (отсутствие корнеального рефлекса) нервов. Так как нару­шается проведение импульсов по волокнам промежуточного нер­ва, возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия, но в связи с тём, что функцио­нируют другие слюнные железы, сухости в полости рта н.е от­мечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически имеет­ся, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения большого каменистого и стремянного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается пораже­ние лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, причем даже рецидивирующее.

В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, кото­рая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины ли­ца, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная — одностороннюю..

VIII пара — преддверно-улитковый нерв (п. vestibulocochlea-ris). Состоит из двух корешков: нижнего — улиткового и верх­него— преддверного Симптомы поражения. Снижение слуха, повышения восприя­тие звуков, звона, шум в ушах, слуховые галлюцинаций. После этого определяют остроту слуха При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха не­обходимо определить, зависит ли это от поражения звукопро­водящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуко­воспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения среднего уха от пораже­ния улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию.Так как по вступлении в мост мозга слуховые проводники, помимо того, что они направляются в свое полушарие, подвергаются еще перекресту и таким обра­зом каждый данный периферический слуховой аппарат оказывается сообщающимся с обоими полушариями мозга, то поражение слуховых проводников выше переднего и заднего слуховых ядер не вызывает выпадений слуховых функций. Одностороннее снижение слуха или глухота возможны только при поражении рецепторного слухового аппарата, улитковой части нерва и ее ядер. При этом могут быть симптомы раздражения (ощущение шума, свиста, гу­дения, треска и др.). При раздражении коры височной доли мозга (например, при опухолях) могут возникать слуховые галлюцина­ции.

Преддверная часть (pars vestibularis).

Симптомы поражения. Поражение вестибулярного ап­парата — лабиринта, вестибулярной части VIII нерва и ее ядер — приводит к трем характерным симптомам: головокружению, ни­стагму и расстройству координации движений. Нарушается соз­нательная и автоматическая ориентация в пространстве: у боль­ного появляются ложные ощущения смещения его собственного тела и окружающих предметов Головокружение нередко возникает приступами, дости­гает очень сильной степени, может сопровождаться тошнотой, рвотой.. Редко нистагм бывает выражен при взгляде прямо; обычно он лучше выявляется при взгляде в сторону. Раздражение вестибулярной части VIII нерва и ее ядер вызывает нистагм в ту же сторону. Выключение вестибулярного аппарата ведет к нистагму в противоположную сторону.

Поражение вестибулярного аппарата сопровождается непра­вильными реактивными движениями, нарушением нормального тонуса мышц и их антагонистов. Движения лишаются надлежа­щих регуляторных влияний,— отсюда дискоординация движений (вестибулярная атаксия). Появляется шаткая походка, больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта, и в эту сторону он часто падает.

Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при поражении не только вестибулярного аппарата, но и мозжечка, поэтому представляется важным дифференциация лабиринтных поражений от сходных мозжечковых симптомов. Диагностика основывается на следующих данных: 1) головокружение при лаби­ринтите чрезвычайно интенсивное; 2) в пробе Ромберга тело накло­няется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависи­мость от положения головы и пораженного лабиринта; 3) атаксия всегда бывает общей, т. е. не ограничивается только одной конеч­ностью или конечностями одной стороны, не сопровождается ин-тенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой атаксии; 4) нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно выраженной быстрой и медленной фазой и имеет горизон­тальное или ротаторное направление, но не вертикальное; 5) ла­биринтные поражения обычно сочетаются с симптомами пораже­ния слухового аппарата (например, шум в ухе, ослабление слуха).

 

2.37 Симптомы поражения 9 и 10 пар черепных нервов.

Языкоглоточный и блуждающий нервы (п. glossopharyngeus et п. vagus). Имеют общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге в одном месте, поэтому исследуются одновременно.

IX пара — языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus). Содер­жит 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные. Чувствительная иннервация задней трети языка, мягкого неба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабанной поло­сти. Двигательные волокна иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании.

Парасимпатические волокна иннервируют около­ушную железу.

Симптомы поражения. При поражении языкоглоточно­го нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней по­ловине глотки; нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилогло-

точной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению лож­ных вкусовых ощущений (парагевзия). Иногда они могут быть предвестниками (аура) эпилептического припадка. Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или миндалине, распро­страняющиеся на небную занавеску, горло, ухо.

X пара — блуждающий нерв (п. vagus). Содержит чувстви­тельные, двигательные и вегетативные волокна. Обеспечивает чувствит иннервацию твёрдой мозговой обо­лочки задней черепной ямки, задней стенки наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины, слизистой оболочки глот­ки, гортани, верхней части трахеи и внутренних органов Двигательные волокна иннервируют поперечно­полосатую мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани, надгортан­ника и верхней части пищевода.

Вегетативные (парасимпатические) волокна идут к мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов. Импульсы, иду­щие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кишечника. В блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпа­тические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к серд­цу, сосудам и внутренним органам.

Симптомы поражения. При поражении периф нейрона вагуса нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в рез-те паралича небных мышц, свисание мягкого неба на пораженной стороне. При параличе голос связок ослабляется звучность голоса, при двустороннем поражении- вплоть до афонии и удушья. К симптомам поражения вагуса относится расстройство серд деятельности – тахи- и брадикардия (при раздражении). При одностороннем поражении с-мы выражены незначительно, при двустороннем – выраженные расстройства глотания, фонации, дыхания и серд деят-ти. При поражении чувств ветвей вагуса нарушается чув-ть слиз об-ки гортани, боль в гортани и ухе. При поражении 9 пары утрачивается вкус на горькое и соленое на зад трети языка, а также чувст-ть слиз об-ки верхней части глотки.