Заместитель генерального директора Генеральный Директор ФГБУ

Заместитель генерального директора Генеральный Директор ФГБУ

По научно-лечебной работе д.м.н. «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова»

М.А. Карпенко _____________ академик РАМН

«» _____2016г. Е.В. Шляхто ______________

«» _____2016г.

___________________________________________________________________________

 

 

ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Институт перинатологии и педиатрии

Федеральный специализированный

перинатальный центр

 

Протокол антибактериальной профилактики в акушерстве

 

 

Протокол утвержден на заседании № 5 научно-клинического совета ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России 11.12.2015г.

 

 

Санкт-Петербург

2016г

 

Оглавление

 

1. Список сокращений…………………………………………………………………………….3

2. Методология ……………………………………………………………….……….….……… 4

3. Общие положения ……………………………………………………..….…………..………..6

4. Порядок действия протокола ………………………………………….…………….….……..6

5. Основные понятия ……………………………………………………………………..……….6

6. Периорерационная антибиотикопрофилактика………………………………………………7

7. Антибиотоикопрофилактика перинатальной инфекции ……………………………………11

8. Источники информации………………………………………………………………………..15

 

Использованные сокращения

 

ПАП - периоперационная антибиотикопрофилактика

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

НК – недостаточность кровообращения

ХПН – хроническая почечная недостаточностью

ГКС – глюкокортикостероиды

АБТ - Антибактериальная терапия

ИМВП – инфекции мочевыводящих путей

БЛРС – беталактамазы расширенного спектра

MRSA – метициллин устойчивые штаммы золотистого стафилококка

АБП – Антибактериальный препарат

ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза

ИЭ – инфекционный эндокардит

 

 

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

 

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

 

Все рекомендации распределены по градациям достоверности рекомендаций и уровню убедительности научных доказательств, которые указаны в тексте протокола.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомедаций
1++	Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований
1+	Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований
2++	Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации
2+	Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль»)
	Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)
	Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов

Методы использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов

Систематические обзоры с таблицей доказательств

Методы использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов

Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

 

ОбщиЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол разработан на основе международных и российских рекомендаций, доказательных данных по антибактериальной терапии и профилактике гнойно-септических осложнений в акушерской практике.

 

Цели протокола:

• Повышение качества оказания медицинской помощи пациентам путем разумного использования антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений в отделениях акушерского профиля;
• Сдерживание формирования и распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей инфекций;
• Повышение уровня образования медицинского персонала в вопросах использования антибиотиков путем создания четких рекомендаций по антибактериальной терапии.

Область применения: Протокол предназначен для использования в отделениях акушерского и гинекологического профиля Перинатального центра ФЦСКЭ им В.А. Алмазова.

 

 

Порядок действия протокола

Выполнение данного Протокола является обязательным: любые отклонения от протокола должны быть обоснованы, зафиксированы в первичной медицинской документации и согласованы с ответственным за применение антибактериальных средств (врачом – клиническим фармакологом).

 

Контроль выполнения. Измерение качества выполнения протокола, выявление возникающих проблем и проведение мероприятий по повышению качества антибиотикопрофилактики/терапии на основе всестороннего анализа соответствующих данных будет осуществлять комиссия по инфекционному контролю.

 

Порядок изменения: В случае появления новых доказательных данных, а так же данных локального микробиологического мониторинга настоящий протокол может быть изменен по согласованию со специалистами и утвержден повторно.

 

Основные понятия

Профилактическое применение антибиотиков в акушерстве означает их введение пациенткам без признаков инфекции с целью снижения риска развития послеродовых инфекций у родильниц и инфекций новорожденных.

Терапевтическое применение антибиотиков означает назначение с целью лечения клинически выраженных инфекций во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

 

 

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА.

Принципы периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП): создание эффективной концентрации антибиотика в операционной ране к началу операции и сохранение ее до конца операции - является основным условием эффективности антибиотикопрофилактики инфекций области хирургического вмешательства.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ОПЕРАЦИЯХ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Абдоминальная или вагинальная ГИСТЕРЭКТОМИЯ, МИОМЕКТОМИЯ И ПР.

Периоперационная антибактериальная профилактика проводится согласно общим принципам для условно-чистых операций. Вводится однократно одна терапевтическая доза во время вводного наркоза за 20-40 минут до разреза. При наличии факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений возможна пролонгация антибиотикопрофилактики до 24 часов. При наличии бактериального вагиноза рекомендуется его лечение до операции.

ЛАПОРОСКОПИЧЕСКИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Антибактериальная профилактика проводится согласно общим принципам для чистых операций: при наличии двух и более факторов риска инфекционных осложнений. Вводится одна терапевтическая доза однократно за 30 мин до разреза.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ, ГИСТЕРОСКОПИЯ, БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ, ВМС

Антибактериальная профилактика не показана. При наличии в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), гонококковой и хламидийной инфекции, беспорядочной половой жизни рекомендуется дообследование и лечение перед оперативным вмешательством.

Искусственный аборт

Эффективность антибиотикопрофилактики доказана. По данным метаанализа, профилактика целесообразна при всех искусственных абортах.

Кесарево сечение

Систематический обзор показал эффективность однодозовой периоперационной антибиотикопрофилактики как для экстренных, так и для плановых Кесаревых сечений. (IA). Антибиотик вводится однократно, сразу после пережатия пуповины.

Никаких дополнительных доз рекомендуется. (IA)

При длительности операции > 3-х часов или кровопотере более 1500 мл, одна дополнительная доза может быть введена через 3 часа после первого введения. (III-L)

При аллергии на пенициллины могут быть рекомендованы макролиды (IA).

ПРОЧИЕ ДАННЫЕ

Имеющиеся данные не поддерживают применения антибиотикопрофилактики для снижения инфекционных осложнений после оперативного вагинального родоразрешения. (II-1)

Имеющиеся данные не поддерживают использование антибиотикопрофилактики для снижения инфекционных осложнений после серкляжа. (II-3)

В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Показание	Вероятные возбудители	Препараты выбора	Примечания
Кесарево сечение (плановое и экстренное)	S.aureus Enterococcus spp Enterobacteriaceae, S. pyogenes анаэробы	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно, сразу после пережатия пуповины
Кесарево сечение при высоком риске* Инфекционного эндокардита	S. aureus MRSA Enterococcus spp Enterobacteriaceae, анаэробы	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно за 15-40 мин до разреза
Ручное обследование полости матки, Ручное отделение плаценты	Enterobacteriaceae, анаэробы Streptococcus spp. S. aureus	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно до манипуляции
·Раздельное диагностическое выскабливание (кюретаж) ·Вакуум-аспирация ·Аборт II триместр	Enterobacteriaceae, анаэробы Enterococcus spp Streptococcus spp.	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно до манипуляции
Аборт I триместр	Chlamydia trachomatis Streptococcus spp. Enterococcus spp. анаэробы	· Доксициклин внутрь в 2 приема: · 100мг за 1ч до аборта; · 200мг через 1ч после аборта
·Длительный безводный период (>12 часов); ·Преждевременные роды (<37 недель); ·Преждевременное излитие вод ·Лихорадка в родах	Streptococcus agalactiae Enterobacteriaceae, анаэробы Streptococcus spp. Enterococcus spp.	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в через 8 часов или · Сультамициллин 375 мг внутрь 2 раза в сутки. · Альтернатива: (только при алергии на бета-лактамные антибиотики) Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки	Начинают терапию при выявлении показаний (желательно как минимум за 4 часа до родов) и продолжают до родоразрешения. В послеродовом периоде применение антибиотиков возможно только при выявлении хорионамнионита
Вагинальная или абдоминальная гистеректомия Миомектомия	S.aureus Enterobacteriaceae, анаэробы Enterococcus spp. Streptococcus spp.	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в	Однократно за 30-40 мин до операции
Лапароскопические гинекологические операции	S.aureus Streptococcus spp. Enterobacteriaceae	· Цефазолин 2г в/в	При наличии 2 и более факторов риска инфекции - однократно за 30-40 мин до операции

7. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым передающихся половым путем: 2006-2015: разрыв цепи передачи. Женева, Всемирная организация здравоохранения 2007 г.

2. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration. Committee Opinion No. 465. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:791–2.

3. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;199:301.e1–301.e6.

4. Delport SD, Паттинсон RC. Врожденные и перинатальные инфекции: профилактики, диагностики и лечения. В:Newell ML, Дж. МакИнтайр ред. Кембридж, Великобритания, Cambridge University 2000 258-275

5. Руководство по профилактике инфекций области хирургического вмешательства. HICPAC. CDC 2003г

6. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease—revised guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010;59(RR–10):1–36.

7. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/14651858.CD007482.pub2.

8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al.; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association. Circulation 2007;116:1736–54.

9. Wax JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med 1997;6:61

10. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL,Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281–6.

11. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78; quiz 279–80.

12. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. Centers for Disease Control and Prevention [published erratum appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:679]. MMWR Recomm Rep 1996;45(RR-7):1–24.

13. Федеральное руководство по использованию ЛС 2011г. Формулярная система. М., 2012

14. «Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003».

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2007, с.276

15. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации. М., 2011г

16. Smaill et al. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section (Review) Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration.

17. Flenady V., King J. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.

18. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:887.

19. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009; 30:2369.

20. Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM, et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ 2011; 342:d2392.

21. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003; 108:2015. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006; 57:1035.

22. Tower C, Nallapeta S, Vause S. Prophylaxis against infective endocarditis in obstetrics: new NICE guidance: a commentary. BJOG 2008; 115:1601.

23. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 421, November 2008: antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008; 112:1193.

24. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008;

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Показание	Вероятные возбудители	Препараты выбора	Примечания
Кесарево сечение (плановое и экстренное)	S.aureus Enterococcus spp Enterobacteriaceae, S. pyogenes анаэробы	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	однократно, сразу после пережатия пуповины
Кесарево сечение при высоком риске* Инфекционного эндокардита	S. aureus MRSA Enterococcus spp Enterobacteriaceae, анаэробы	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно за 15-40 мин до разреза
Ручное обследование полости матки, Ручное отделение плаценты	Enterobacteriaceae, анаэробы Streptococcus spp. S. aureus	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно до манипуляции
·Раздельное диагностическое выскабливание (Кюретаж) ·Вакуум-аспирация ·Аборт II триместр	Enterobacteriaceae, анаэробы Enterococcus spp Streptococcus spp.	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в микроструйно в течение 3-5 минут	Однократно до манипуляции
Аборт I триместр	Chlamydia trachomatis Streptococcus spp. Enterococcus spp. анаэробы	· Доксициклин внутрь в 2 приема: · 100мг за 1ч до аборта; · 200мг через 1ч после аборта
·Длительный безводный период (>12 часов); ·Преждевременные роды (<37 недель); ·Преждевременное излитие вод ·Лихорадка в родах	Streptococcus agalactiae Enterobacteriaceae, анаэробы Streptococcus spp. Enterococcus spp.	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в через 8 часов или · Сультамициллин 375 мг внутрь 2 раза в сутки. · Альтернатива: (только при алергии на бета-лактамные антибиотики) Азитромицин[КЗ1] 500 мг 1 раз в сутки	Начинают терапию при выявлении показаний (желательно как минимум за 4 часа до родов) и продолжают до родоразрешения. В послеродовом периоде применение антибиотиков возможно только при выявлении хорионамнионита
Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия миомектомия	S.aureus Enterobacteriaceae, анаэробы Enterococcus spp. Streptococcus spp.	· Ампициллин/сульбактам 1,5г в/в	Однократно за 30-40 мин до операции
Лапароскопические гинекологические операции	S.aureus Streptococcus spp. Enterobacteriaceae	· Цефазолин 2г в/в	При наличии 2 и более факторов риска инфекции - однократно за 30-40 мин до операции

В случае поливалентной аллергии, предшествующего применения антибиотиков или наличии других факторов риска полирезистентных возбудителей показана консультация Клинического фармаколога для коррекции режима антибактериальной профилактики.

 

Ответственный исполнитель: клинический фармаколог Михайлова М.В.

[КЗ1]Согласно данным Scaglione et al 2015 более изученным является клиндамицин

Заместитель генерального директора Генеральный Директор ФГБУ