Техника введения канюли в отверстие трахеи.

 

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней - в пределах перешейка после его рассечения, при нижней - под перешейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, так как у них перешеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, вер­хняя трахеотомия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеотомической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалительным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механичес­кими травмами, новообразованиями, инородными телами, приводящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обыч­ного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной ане­стезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необыч­ной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести раз­рез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего ука­зательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы - на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав "белую линию шеи", представляющую

Рис.3. Положение скальпеля в руке.

а) в виде смычка;

б) в виде писчего пера;

в) в виде столового ножа.

 

Положение смычка используют в случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы при послойном рассечении кожи, поверхностно расположенных фасциальных листков, апоневрозов. Мышцы чаще всего расслаивают тупо, для избежания сильного кровотечения.

В виде писчего пера скальпель держат тогда, когда необходимо более аккуратно и тщательно произвести рассечение тканей при выделении кровеносного сосуда или нервного ствола, при выполнении пластических операций, особенно на лице.

В виде столового ножа скальпель удерживают при выполнении больших, глубоких разрезов или рассечении плотных тканей. При этом хирург надавливает указательным пальцем на спинку инструмента и таким образом получает возможность производить разрез любой глубины. Не следует резать лезвием скальпеля направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

При рассечении тканей скальпелем всегда следует помнить о существующей опасности повреждения прилежащих органов, крупных сосудов или нервных стволов, варианты, расположения которых не возможно заранее определить без применения специальных методов исследования.

Перед разрезом кожи точно намечают ориентиры, определяющие правильность разреза. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции.

Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо фиксировать ее большим и указательным пальцами по направлению разреза. Разрез производят одним плавным движением скальпеля перпендикулярно поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают до конечной точки. Выкол производится также перпендикулярно (рис.4).

 

Рис.4 Техника производ-ства разреза кожи:

а) начало разреза;

б) ход разреза;

в) окончание разреза.

 

Кожу желательно разрезать с учетом расположения линий Лангера и направления кожных складок, что обеспечивает глубокое, ровное, гладкое рассечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей обычно разрезают и подкожную клетчатку.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят под апоневроз желобоватый зонд или изогнутые ножницы или пинцет; апоневроз отслаивают и лишь затем рассекают скальпелем, лезвием кверху.

К режущим инструментам относят также резекционные ножи, применяемые для разреза сухожилий, плотных тканей и ампутационные ножи, применяемые для рассечения мягких тканей при ампутациях конечностей. Различают большой ампутационный нож (длина 315 мм) и малый ампутационный нож (длина 250 мм).

При рассечении тканей хирург пользуется ножницами. Хирургические ножницы относятся к режущим инструментам с острой заточкой. Они имеют два лезвия, рассекающие ткани при встречном движении. В зависимости от характера этого движения различают шарнирные и гильотинные ножницы. В шарнирных (обыкновенных) ножницах рассекающее действие идет вдоль лезвия; и применяются они для разъединения мягких тканей (хирургические) и перевязочных материалов и повязок (вспомогательные). В гильотинных ножницах рассекающее действие идет сверху вниз лезвия, и служат они для разъединения плотных тканей (кости, хрящи).

вставляют канюлю и закрепляют ее лигатурой. Затем рану суживают двумя узловыми швами, под канюлю подкладывают стерильную марлевую салфетку. Канюлю или иглу вместе с резиновой трубкой системы для переливания закрепляют двумя полосками липкого

пластыря. После удаления канюли вену перевязывают.

 

Рис.42 Венесекция и укрепление иглы для внутривенных вливаний.

а) наложен жгут;

б) вена обнаружена;

в) вена рассечена;

г) канюля введена и закреплена лигатурой;

д) после введения канюли или иглы наложены швы на рану; иглу или резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.