Ендокринні артеріальні гіпертензії

 

Зустрічаються у 0,05 % всіх хворих артеріальною гіпертензією, вони складають приблизно 15 % вторинних форм гіпертензії.

Феохромоцитома – катехоламін-утворююча пухлина нейроектодермальної тканини, яка локалізується в 85 % випадків в мозковій речовині надниркових залоз і в 15 % ‑ поза наднирковими залозами: у абдомінальному і грудному симпатичних стовбурах, органі Цуккеркандля, можливе ектопічне розташування скупчень хромафінних клітин.

Пухлина зазвичай доброякісна, але в 5-10 % випадків спостерігається злоякісна феохромобластома. У 10 % визначається генетична схильність до пухлини, при цьому характерне її поєднання з хворобами інших органів і тканин (гіперплазія щитоподібної залози, аденома паращитоподібних залоз, нейрофіброматоз, хвороба Реклінгаузена, синдром Марфана, гангліонейроматоз шлунково-кишкового тракту, ангіоматоз сітківки і головного мозку, медуллярна карцинома щитоподібної залози).

Клінічні симптоми феохромоцитоми неспецифічні: гіпертензія стійка (60 %), стійка + пароксизмальна (50 %), інтермиттуюча (30 %), головні болі (80 %), ортостатичні гіпотензії (60 %), рясне потовиділення (65 %), тахікардія, посилене серцебиття (60 %), неврастенія (45 %), тремор (35 %), абдомінальні болі (15 %), відчуття тривоги (40 %), зменшення маси тіла (60-80 %), блідість (45 %), гіперглікемія (30 %).

Гіпертензія при феохромоцитомі часто є резистентною або злоякісною з ангіонейроретінопатією і гострим ураженням серця і мозку. Катехоламінова міокардіопатія може супроводжуватися як гострою серцевою декомпенсацією (частіше – гострою лівошлуночковою недостатністю), так і хронічною бівентрикулярною серцевою недостатністю. Характерні різноманітні порушення ритму і провідності. Викликаний катехоламінами периферичний вазоспазм виявляється вегетативними симптомами і периферичною оклюзійною хворобою артерій. У 1/3 хворих спостерігається викликана катехоламінами гіперглікемія, токсичний лейкоцитоз під час кризу.

Біохімічні тести, які підтверджують феохромоцитому, включають визначення адреналіну, норадреналіну в плазмі крові; адреналіну, норадреналіну, ваніліл-міндальної кислоти, загальних метанефрінів, дофаміна в добовій сечі. Збільшення цих показників, порівняно з нормою в 2 рази і більш указує на можливість феохромоцитоми.

Пригнічуючі тести. Якщо визначення рівня катехоламінів не дає підтверджуючих результатів, рекомендований переважний тест з клонідіном (клофеліном). Клонідін пригнічує фізіологічні, а не автономні (обумовлені пухлиною) катехоламіни. У крові визначення катехоламінів проводиться до і після прийому від 0,15 до 0,3 міліграма клонідіна всередину (через 1 або 0,5 годинних інтервалів протягом 3 годин). У хворих без феохромоцитоми рівень катехоламінів знижується не менше чим на 40 %, у хворих феохромоцитомою – залишається підвищеним. У сечі визначення катехоламінів проводиться після прийому від 0,15 до 0,3 міліграма клонідіна після сну (у нічній сечі). Якщо є феохромоцитома, зберігається високий рівень катехоламінів, оскільки не пригнічуються катехоламіни, що вивільняються пухлиною.

Стимулюючі тести. При підозрі на феохромоцитому при нормальному артеріальному тиску і рівні катехоламінів виконується тест з глюкагоном. Внутрішньовенне введення глюкагону веде до збільшення артеріального тиску, і більш ніж в 3 рази збільшує вивільнення катехоламінів у хворих з феохромоцитомою. Попереднє введення a-адреноблокаторів або антагоністів кальцію попереджає підвищення тиску і не перешкоджає діагностично значущому збільшенню катехоламінів.

Діагностичні дослідження, що виявляють локалізацію феохромоцитоми:

Неінвазивні методи ‑ якщо розміри пухлини надниркових залоз в діаметрі складає 2 см і більш, вона може бути виявлена за допомогою ультрасонографії, комп’ютерної томографії або ЯМР-томографії. Менші за розміром або ненаднирковозалозні пухлини досить часто уникають виявлення цими методами. У цих випадках певну інформацію можна отримати за допомогою сцинтиграфії з метайод-¹²³J-бензілгуанідіном.

Інвазивні методи ‑ проби крові на катехоламіни беруться з порожнистої вени та її гілок, по різниці рівня катехоламінів судять про локалізацію гормонально-активної пухлини.

Додаткові обстеження. При встановленому діагнозі феохромоцитоми слід пам'ятати про часте її поєднання з іншими захворюваннями. Тому необхідно провести ряд досліджень, перш за все направлених на виключення ендокринних неоплазій: ультрасонографію щитоподібної залози, визначення кальцитоніну, кальцію і паратгормону в крові.

Лікування феохромоцитоми оперативне.

Первинний альдостеронизм.

Первинний альдостеронизм характеризується автономною гіперпродукцією альдостерону. Вторинний альдостеронизм може бути при наступних ситуаціях, пов'язаних із збільшенням активності реніну плазми: есенціальна гіпертензія, ренін-секретируюча пухлина; ренопаренхімні, реноваскулярні гіпертензії; феохромоцитома; прийом діуретиків, контрацептивів; застійна серцева недостатність; гострий інфаркт міокарду.

Первинний альдостеронизм може бути класифікований по патогенетично різних формах:

· первинна гіперплазія кори надниркових залоз;

· альдостерон-утворююча аденома надниркової залози;

· карцинома надниркової залози;

· ідіопатична білатеральна гіперплазія кори надниркових залоз;

· дексаметазон-пригнічуємий гіперальдостеронізм;

· позанадниркова альдостерон-утворююча пухлина.

Класичними клінічними проявами первинного альдостеронизма є артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія, гипоренінемія, метаболічний алкалоз.

Втрата калія при первинному альдостеронизме прогресує і супроводжується такими клінічними проявами, як калійпенічна тубулопатія (сечовий синдром, полиурія, полідипсія, гіпоізостенурія, ніктурія, лужна реакція сечі), гіпокаліємічними проявами на ЕКГ (ночвоподібна (корытообразная) депресія ST, подовження QT, шлуночкова екстрасистолія), нейром'язовими симптомами (м'язова слабкість, судоми, головні болі, интерміттуючий параліч, интерміттуюча тетанія).

Клінічні симптоми первинного гіперальдостеронізму неспецифічні, тому мало використовуються в диференціальному діагнозі: гіпертензія (100 %), гіпокаліємія (90 %), зміни ЕКГ (80 %), м'язова слабкість (80 %), полиурія (70 %), головний біль (65 %), полідипсія (45 %), парестезії (25 %), скороминущі паралічі (20 %), скороминущі судоми (20 %), міалгії (15 %).

Лабораторні тести

Первинний альдостеронизм слід запідозрити у хворих з гіпокаліємією < 3,5 ммоль/л, не спровокованою діуретиками, втратою рідини. Разом з гіпокаліємією спостерігається гіпернатріємія, аналіз електролітів в сечі представляє зворотнє співвідношення: гіперкаліурію і гіпонатріємію. Діагноз первинного гіперальдостеронізму може бути встановлений при значному збільшенні рівня альдостерону в плазмі крові або сечі разом із зниженням рівня активності ренина. Причиною низької або невизначуваної активності реніну є збільшення об'єму циркулюючої крові і гіпернатріємія.

Тест з фуросемідом виявляє збільшення активності реніну плазми при вторинному (гіпонатріємія стимулює викид реніну в юкстагломерулярному апараті) і відсутність реакції активності реніна плазми при первинному гіперальдостеронизмі.

Тест з навантаженням хлористим натрієм зменшує рівень альдостерону при вторинному гіперальдостеронизмі (пригноблення ренін-ангиотензин-альдостеронової системи) і не змінює рівня альдостерону при його автономній продукції пухлиною.

Тест з каптоприлом у хворих з іншими видами гіпертензії приводить до збільшення активності реніну і зниження рівня альдостерону. При первинному гіперальдостеронизмі ренін і альдостерон після прийому каптоприла майже не змінюються.

Диференціація між аденомою та ідіопатичною гіперплазією кори надниркових залоз проводиться за допомогою ультрасонографії, компъютерної томографії, ЯМР- томографії, сцинтиграфії. Одностороннє збільшення надниркових залоз більш ніж на 1 см виявляє аденому, білатеральні зміни розмірів кори надниркових залоз менш, ніж на 1 см визначає ідіопатичну гіперплазію.

Хворі з аденомою і карциномою надниркових залоз підлягають оперативному лікуванню, в решті випадків проводиться консервативна терапія.

Дексаметазон-пригнічуємий гіперальдостеронизм передбачається за наявності гіперплазії надниркових залоз. Основними клінічними і біохімічними ознаками є: нормалізація АТ, рівнів альдостерону і калію після прийому дексаметазону, наявність гібридних стероїдів 18-гідроксікортизола і 18-оксікортизола.

Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортицизм) – це клінічний симптомокомплекс, обумовлений ендогенною гіперпродукцією або тривалим екзогенним введенням кортикостероїдів. Патогенез гіпертензії при гіперкортицизмі багатофакторний:

· мінералкортикоїдний ефект високого рівня кортизолу із затримкою натрію та рідини (зі збільшенням екскреції калію);

· глюкокортикоїдна стимуляція продукції ангіотензиногену з подальшим посиленням продукції ангіотензину II;

· збільшення продукції та вивільнення мінералкортикоїд-активних попередників стероїдгенезу;

· збільшена активність симпатичної системи;

· збільшена реактивність судин на вазопресори;

· зниження депресорних чинників (кінінів, простагландинів)

Причини синдрому Іценко-Кушинга можуть бути АКТГ-залежні та АКТГ-незалежні: 1) АКТГ-залежні – хвороба Кушинга (патологія гіпофіза), ектопічний АКТГ або кортикотропін-рилізінг сіндром – 80 %; 2) АКТГ-незалежні: аденома надниркових залоз, карцинома, мікро- або макронодулярна гіперплазія – 20 %; 3) псевдокушингоїдний синдром (великі депресивні розлади, алкоголізм) – 1 %; 4) ятрогенні – гіперкортицизм унаслідок тривалого прийому глюкокортикоїдів.

Візуальний діагноз можливий у більшості хворих з синдромом Іценко-Кушинга по типовому “кушингоїдному” габітусу (“місяцеподібне” обличчя, ожиріння верхньої половини тулуба, "бичачий загривок", багрові стрії, атрофія м'язів, плетора, гірсутизм, синці). Проте відсутність цих даних не виключає гіперкортицизму.

Оскільки глюкокортикоїди впливають на багато обмінних процесів, синдром (хвороба) Іщенко-Кушинга характеризується клінічними симптомами обмінних порушень. Ожиріння за центральним типом, також абдомінальне або вісцеральне ожиріння, гіперліпідемія відображають переважання процесів ліпогенезу над ліполізом, що властиве для ефектів глюкокортикоїдів на жировий обмін. Мінералкортікоїдні властивості глюкокортикоїдів викликають затримку натрію, втрати калію і кальцію, наслідком цього є артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія з м'язовою слабкістю, порушеннями серцевого ритму, втрати кальцію приводять до розвитку остеопорозів, патологічних переломів. М'язова слабкість, загальна слабкість, підвищена стомлюваність обумовлені атрофією м'язів, яка пов'язана з посиленням катаболізму білків та гіпокаліємією. Характерні порушення обміну статевих гормонів: фемінізація чоловіків і маскулінізація жінок.

Глюкокортикоїди є контрінсулярними гормонами, у зв'язку з цим частим явищем при синдромі Іценко-Кушинга є зниження толерантності до глюкози, "стероїдний діабет", що з іншого боку привертає до розвитку "метаболічного синдрому".

Діагностика синдрому Іценко-Кушинга проводиться в два етапи: підтвердження синдрому і з'ясування його етіології. Діагноз синдрому Іценко-Кушинга підтверджується виявленням високого рівня кортизолу в плазмі крові і / або добовій сечі.

Для диференціальної діагностики синдрому і хвороби Іценко-Кушинга використовується проба з дексаметазоном, який в нормі пригнічує секрецію АКТГ і відповідно знижує рівень кортизолу в крові. Пригнічення кортизолу при введенні високої дози дексаметазону і / або стимуляція АКТГ або кортизолу кортикотропін-рилізінг гормоном припускає гіпофизарний, АКТГ-залежний гіперкортицизм (хвороба Кушинга).

У випадках ектопічних АКТГ-утворюючих або кортикотропін-рилізінг-гормон-утворюючих пухлин і у разі первинних наднирковозалозних причин синдрому Іценко-Кушинга секреція АКТГ і кортизолу не змінюється після введення дексаметазону або кортикотропін-рилізінг-гормона.

Топічна діагностика. 1) Первинне ураження надниркових залоз діагностується за допомогою комп’ютерної томографії та ЯМР-томографії; 2) Локалізація гіпофізарного АКТГ-залежного синдрому (хвороба Кушинга) визначається в результаті використання комбінації комп’ютерної, ЯМР-томографії та функціональних тестів.

Лікування хворих з синдромом Іценко-Кушинга полягає в хірургічному усуненні його причини; консервативна терапія проводиться препаратами, що пригнічують синтез кортизолу: ориметен, метапірон, трілостан, мітотан.

Акромегалія – артеріальна гіпертензія зв'язана із затримкою натрію внаслідок гіперпродукції соматотропного гормону.

Гіпотиреоз – гіпертензія асоціюється із збільшеним рівнем діастолічного тиску внаслідок збільшеного периферичного опору.

Гіпертиреоз – артеріальна гіпертензія характеризується збільшенням систолічного тиску і зниженням діалісточного тиску. Збільшення діастолічного тиску при гіпертиреозі припускає іншу причину гіпертензії.

Первинний гіперпаратиреоїдизм в 10 разів частіше зустрічається при АГ, чим в загальній популяції, з іншого боку, АГ спостерігається у 10-70 % хворих з первинним гіперпаратиреоїдизмом (ГПТ). Можливо, що АГ у частини хворих з ГПТ пояснюється існуванням паратиреоїдного гіпертензивного чинника (ПГX), який також продукується в паращитоподібних залозах, проте поки що немає чітких доказів ендокринно-пов'язаної гіпертензії при ГПТ.