Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь
FAQ
Написать работу

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу

Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии

↑

Стр 1 из 2Следующая ⇒

КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

методические указания для студентов 5 курса

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____» ___________ 2009 г

Харьков

ББК

УДК

Михневич К.Г., Хижняк А.А., Курсов С.В. и др. Клиническая анестезиология: Метод. указания для студентов 5 курса. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

Составители: ассистент Константин Георгиевич Михневич

профессор Анатолий Антонович Хижняк

доцент Сергей Владимирович Курсов

ассистент Виктор Александрович Науменко

ассистент Виталий Григорьевич Редькин

ассистент Николай Витальевич Лизогуб

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений.......................................................................................................

1. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии

2. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах грудной полости

3. Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости

4. Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях

5. Общая анестезия в акушерстве и гинекологии..............................................

6. Особенности общей анестезии у детей...........................................................

7. Особенности общей анестезии у пожилых и стариков................................

8. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при стенозе привратника

9. Интенсивная терапия и подготовка больных к оперативному вмешательству при перитоните и панкреонекрозе

10. Интенсивная терапия в раннем посленаркозном и послеоперационном периоде

11. Протокол МЗ Украины по оказанию помощи при трудной интубации....

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭО – водно-электролитный обмен ГАМК – γ-аминомасляная кислота ГОМК – γ-оксимасляная кислота ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – интенсивная терапия КОС – кислотно-основное состояние МКС – медицина критических состояний ОДН – острая дыхательная недостаточность

Модуль 1. Анестезиология и интенсивная терапия.

Содержательный модуль 1. Общая реаниматология и анестезиология.

Тема 3. Клиническая анестезиология.

Актуальность темы.

Особенности различных оперативных вмешательств и предшествующее анестезии и операции состояние больного значительным образом отражаются на видах и методах анестезиологического пособия, что требует не только от анестезиологов, но и от хирургов, акушеров-гинекологов, терапевтов и многих других специалистов умения ориентироваться в этих вопросах.

Общая цель: сформировать знание общих принципов и методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Конкретные цели:

1) уметь обосновать выбор методов анестезиологического пособия при разных оперативных вмешательствах;

2) спланировать тактику подготовки к операции и послеоперационной интенсивной терапии у больных разного хирургического профиля и разных возрастных групп.

Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на голове и шее. Общая анестезия в нейрохирургии

При подготовке к анестезии при операциях на голове и шее нужно иметь в виду следующие особенности.

1. Рубцовые, воспалительные или травматические процессы в полости рта, глотки, гортани или трахеи приводят к острым или хроническим нарушениям дыхания, могут значительно затруднять интубацию трахеи.

2. Сильная васкуляризация головы и шеи может обусловить большую кровопотерю.

3. Особенности оперируемой зоны требуют особо надежных и не мешающих хирургу соединительных элементов дыхательного контура. Эти особенности часто диктуют необходимость интубации трахеи через нос.

4. Повреждение вен шеи чревато воздушной эмболией, для предупреждения которой рекомендуют проводить ИВЛ в режиме перемежающегося положительного давления.

5. Часто затруднен зрительный контроль анестезиологом за состоянием зрачков, цветом губ и слизистых, поэтому особое значение приобретает аппаратный мониторинг.

При челюстно-лицевых операциях часто отдают предпочтение местной инфильтрационной и проводниковой анестезии, однако во многих случаях требуется надежное поддержание проходимости дыхательных путей, что можно обеспечить только эндотрахеальной интубацией, а в ряде случаев — трахеостомией (флегмона дна полости рта, отек гортани и глотки и т. п.).

Большую сложность представляет проведение анестезии при операциях на ЛОР-органах. Эти зоны обладают высокой рефлексогенностью, что чревато нарушениями сердечного ритма вплоть до остановки эффективного кровообращения. Кроме того, эти зоны высоко васкуляризованы.

Анестезия в офтальмологии также имеет свои особенности. Среди них необходимость обеспечения неподвижности глазного яблока, поддержания постоянного внутриглазного давления, профилактики усиленного слезотечения. Офтальмологическим операциям очень часто подвергаются больные крайних возрастных групп. В послеоперационном периоде требуется предупреждение напряжений, связанных с кашлем, рвотой, возбуждением и т. д. В офтальмологии нередко используется терминальная анестезия (закапывание местного анестетика) в сочетании с инфильтрацией подкожных и субконъюнктивальных областей и ретробульбарной проводниковой анестезией. Все эти виды анестезии могут сочетаться с седацией.

Особенности анестезии в нейрохирургии связаны со следующими моментами. Поражения ЦНС означают нарушение регуляции витальных функций, что ставит больного на грань критического состояния или даже переводит его за эту грань. Еще перед анестезией у больного могут иметь место отек мозга, аспирационный синдром, надпочечниковая недостаточность, гипогидратация, отек легких, эпистатус, неуправляемая гипотония (повреждения спинного мозга). Операции проходят вблизи или непосредственно на центрах регуляции витальных функций, в опасных положениях (на боку, на животе, сидя). Требуется тщательная предоперационная подготовка с коррекцией и управлением витальных функций. В состав премедикации целесообразно включать бензодиазепины (как противосудорожные препараты, предупреждающие значительное повышение внутричерепного давления). Вводная анестезия должна обеспечить гладкое вхождение в наркоз без стадии возбуждения, рвотных движений, перепадов АД. Таким требованиям удовлетворяет, например, тиопентал. Интубация трахеи должна выполняться с максимальной аккуратностью и быстротой, которая, однако, не должна привести к повреждениям гортани и трахеи и вызвать нежелательные рефлекторные реакции. Анестезия поддерживается чаще всего в виде внутривенной многокомпонентной (и комбинированной) анестезии с ИВЛ. Как правило, анестезия во время нейрохирургических операций должна быть составной частью интенсивной терапии отека мозга, описанной в соответствующем разделе. Очень часто по окончании анестезии и операции больной продолжает требовать интенсивной терапии в полном объеме, в том числе и продленной ИВЛ.

Обезболивание родов

Из всех методов обезболивания родов наибольшего внимания заслуживает эпидуральная анестезия. Она обеспечивает качественное обезболивание, у роженицы сохраняется сознание, симпатическая блокада, обеспечиваемая эпидуральной анестезией, улучшает кровоснабжение матки и почек, родовая деятельность не угнетается. Однако эта же анестезия может привести и к серьезным осложнениям в системе кровообращения, так как тонус сосудов снижается, и кровопотеря (особенно, если она превышает физиологическую) приводит к артериальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями для матери и плода. В таких случаях хорошо себя зарекомендовал эфедрин, так как является и α- и β-адреномиметиком.

Применяется также аутоанальгезия с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 – 1:2. Роженица сама прижимает маску наркозного аппарата к лицу, при наступлении хирургической стадии наркоза она перестает быть в состоянии это делать, наркоз прерывается, а возможность передозировки исключается.

«Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия продолжительностью до 2-3 часов, применяется для снятия утомления при затяжных родах. В качестве анестетика используют оксибутират натрия (50‑60 мг/кг), диазепам (20 мг) или барбитураты (3‑5 мг/кг). При эффективной эпидуральной анестезии достаточно 10 мг диазепама.

Наложение акушерских щипцов

Если участие женщины в родах целесообразно, операцию можно провести под эпидуральной анестезией или ингаляционной (N₂O + O₂). Если потуги противопоказаны, необходима общая анестезия, которую проводят обычно с помощью кетамина (1 мг/кг) и диазепама. Если роды шли под продленной эпидуральной анестезии, достаточно ввести 10-20 мг диазепама.

Плодоразрушающие операции

Эти операции следует проводить исключительно под общей анестезией, вид которой определяется объемом вмешательства (от внутривенной с сохраненным самостоятельным дыханием до многокомпонентной эндотрахеальной анестезии с ИВЛ).

Эпизиотомия, перинеотомия

Могут быть выполнены под инфильтрационной или пудендальной анестезией, а также под продолжающейся эпидуральной.

Клинический протокол

Несмотря на успехи, которые были достигнуты в анестезиологии за последние годы, в том числе и в методиках интубации трахеи, появление новых методов поддержания проходимости дыхательных путей, тяжелая интубация и ее осложнение остаются одной из важнейших проблем современного анестезиологического обеспечения.

Частота неудачной интубации составляет 1-3 случая на 1 000 попыток интубации, а неэффективная вентиляция маской - от 1 до 3 случаев на 10 000 попыток. В каждом случае неудачной интубации возникает ситуация, которая непосредственно значительно увеличивает риск осложнений, даже летальных случаев.

Трудной считается интубация трахеи в случае, если опытный анестезиолог не может выполнить интубацию трахеи с первой попытки. Градацию тяжести интубации трахеи можно поделить на 4 степени (по Cormack и Lechane):

Степень I - видно полностью голосовую щель, отсутствуют трудности с интубациею;

Степень II - видно заднюю часть голосовой щели, возможные незначительные трудности, нажатие на перснюватий хрящ, как правило, решает все проблемы;

Степень III - видно только надгортанник, голосовую щель не видно, могут возникать значительные трудности;

Степень IV - не видно даже надгортанника, часто интубация невозможная без применения специальных методов.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь:

Интубацию трахеи проводят чаще в операционной, или в отделении интенсивной терапии, при экстренных условиях возможная интубация трахеи на догоспитальном этапе.

Набор инструментов и аппаратуры, необходимый для интубации трахеи:

лицевые маски разных размеров, набор интубационных трубок (для взрослых обязательно надо иметь трубки №№ от 7 до 9), мешок Амбу, наркозно-дыхательный аппарат или респиратор, систему для подачи кислорода (до 10 л/мин), ларингоскоп с набором клинков разных размеров и видов (прямой, изогнутый), фибробронхоскоп (фиброларингоскоп), щипцы Маджилла, проводник, катетеры для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи, электрический или механический отсос, набор необходимых анестетиков и миорелаксантов, набор для ретроградной интубации, набор для экстренной коникотомии или трахеостомии. Для мониторинга за вентиляцией легких во время и после интубации необходимы пульсоксиметр с капнографом.

Диагностическая программа

Ключевым моментом для уменьшения риска осложнений тяжелой интубации есть преднаркозная оценка состояния дыхательных путей пациента и риска тяжелой интубации, что сегодня разрешает в 92% процентов прогнозировать тяжелую интубацию и принять соответствующие мероприятия.

В оценку состояния дыхательных путей пациента перед операцией входят: сбор анамнеза, физикальное обследование, при необходимости (при условии высокого риска тяжелой интубации) — специальные методы (фиброларинготрахеоскопия).

Сбор анамнеза анестезиологом должен включать вопрос о возможных предыдущих случаях общей анестезии и возможных осложнений, наличие операций, травм, ожогов в области лица, глотки, гортани, шеи; эпизодов нарушений дыхания.

Физикальное обследование включает оценку дыхательных резервов больного, наличие рубцов на шее, ожирение, размеры шеи, состояние и морфологию зубов, размеры языка, способность больного открывать рот, объем движений головы и шеи.

К прогностическим критериям тяжелой интубации относят:

- мужской пол;

- возраст 40-59 лет;

- отеки;

- лишняя масса тела (индекс массы тела > 25 кг/м²) (ИМТ = масса тела в кг, разделенная на квадрат роста в м);

- маленькое расстояние между зубами при условии максимального раскрытия рта (< 4 cм);

- щито-подбородочное расстояние < 6 cм;

- стернально-подбородочное расстояние < 12,5 cм;

- гнойные процессы в области гортано-ротоглотки (особенно со смещением гортани и трахеи);

- наличие гематом, опухолей в области шеи, гортани (зоб, опухоли гортани);

- плохое разгибание шеи; толстая короткая шея;

- микрогнация (маленькая верхняя челюсть);

- выступающие передние зубы;

- длинный узкий рот.

Важную информацию о риске тяжелой интубации можно получить, используя тест визуализации области ротоглотки Маллампати (Mallampati).

Визуализация при условии максимального раскрытия рта (тест Маллампати):

Класс 1 (легкая) - видно мягкое небо, глоточные дужки, язычок;

Класс II (средняя) - видно мягкое небо, глоточные дужки;

Класс III (тяжелая) - видно мягкое небо;

Класс IV (очень тяжелая) - видно только твердое небо.

Лечебная программа

Попытка интубации

↓(—)

позвать на помощь

вентиляция маской

ФБС (-)

вентиляция маской эффективна 3-5 повторных попыток опытным специалистом(ами)*

вентиляция маской неэффективна дыхание с помощью л/м

(—) (—) (—)

при отсутствии жизненных показаний к хирургическому вмешательству: пробуждение, трахеостомия, наркоз с использованием л/м, ретроградная интубация

при условии жизненных показаний: ларингеальна маска

экстренная коникотомия (трахеостомия)

(-)

транстрахеальная HFGV

(+) (—)

ретроградная интубация

(-)

трахеостомия

Примечания: (—) - неудача; (+) - удачная попытка;

при повторных попытках интубации может быть целесообразно:

- изменить положение головы пациента,

- изменить размер и тип клинка,

- использовать внешнее нажатие на перстневидный хрящ,

- интубацию выполнить на эластичном буже,

- применить интубационную трубку меньшего диаметра.

* рекомендуют не больше 3-х попыток

Кроме перечисленных к дополнительным средствам интубации трахеи принадлежит использование оптического стилета, который становится все более популярным за границей.

Критерии качества лечения

Обеспечение адекватной искусственной вентиляции легких, которая подтверждается клиническими и лабораторными показателями: SptО₂ > 92%; показание капнографии. В идеальных обстоятельствах Р_ЕСО₂ = РаСО₂ = Р_АСО₂, но в норме этот градиент между Р_ЕСО₂ и РаСО₂ равняется 5-10 мм рт. ст. Таким образом у большинства больных при условии нахождения интубационной трубки в трахее Р_ЕСО₂ = 30-35 мм рт. ст., при интубации пищевода этот показатель будет значительно ниже.

Алгоритм действий

1 этап. Обсуждение со студентами в учебной комнате особенностей анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии у больных различных категорий.

2 этап. Посещение операционных, где идут операции у больных различных хирургических профилей, рассмотрение особенностей анестезиологического пособия у этих больных.

3 этап. Обсуждение рассмотренных анестезий, на котором студенты обосновывают необходимость применения того или иного метода обезболивания.

4 этап. Подведение итогов занятия (в учебной комнате). Тестирование конечного уровня знаний.

Ответы на тестовые задачи

1 — 2 2 — 1 3 — 4 4 — 1 5 — 3 6 — 3

7 — 1 8 — 4 9 — 2 10 — 3 11 — 2 12 — 1

13 — 1 14 — 1 15 — 3 16 — 2 17 — 3 18 — 2

19 — 2 20 — 3

Учебное издание

Михневич Константин Георгиевич

Хижняк Анатолий Антонович

Курсов Сергей Владимирович

Науменко Виктор Александрович

Редькин Виталий Григорьевич

Лизогуб Николай Витальевич

КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

методические указания для студентов 5 курса

Ответственный за выпуск А.А. Хижняк

Редактор Э.Е. Депринда

Компьютерный набор Михневич К.Г.

План 2009, поз. ___.

Подписано к печати «___» _____ 2008. Формат А5. Бумага тип. Ризография. Усл. печ. л. ___. Уч.–изд.л. ___. Тираж 300 экз. Заказ № ___. Бесплатно

ХНМУ, 61022, Харьков, пр. Ленина, 4

Редакционно-издательский отдел