Выбор и особенности анестезиологического пособия при операциях на органах брюшной полости

Многие хирургические заболевания брюшной полости сопровождаются выраженными патофизиологическими и биохимическими сдвигами, которые нельзя корригировать лишь оперативным вмешательством. После операций на органах брюшной полости возникают новые изменения, обусловленные именно операцией и также требующие коррекции. К этим патофизиологическим сдвигам относятся следующие.

Неизбежно нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Это обязательно сопровождается сдвигами водно-электролитного баланса (ВЭБ), в частности и потому, что в паретическом кишечнике скапливается жидкость («третье пространство»). Воздействие неблагоприятных физических факторов на открытую брюшину (низкая влажность и температура воздуха) с множеством ее рецепторов нарушает кровообращение в стенке ЖКТ. После зашивания брюшной полости воздух в ней остается еще 3-5 дней, что также нарушает нормальную работу кишечника. Парезу кишечника способствует также чрезмерная симпатическая импульсация, связанная с болевым синдромом и травматизацией органов и тканей брюшной полости. Открытие брюшной полости сопряжено и с риском инфицирования.

Скорость спланхнического кровотока составляет 1,5 л/мин (из 5 л/мин сердечного выброса — 30%), поэтому любые нарушения кровообращения (например, вследствие кровопотери) сказываются в значительной степени на органах брюшной полости.

Послеоперационный период к описанным проблемам может добавить осложнения со стороны системы внешнего дыхания. Послеоперационная боль снижает вентиляцию легких. Велика вероятность аспирации содержимого ЖКТ (в связи с наличием зонда в желудке или кишечнике, возможностью рвоты, при пассивной регургитации на фоне угнетения гортанных рефлексов).

При операциях на органах брюшной полости возможен выбор разных методов анестезии. Это, безусловно, и многокомпонентная анестезия с ИВЛ (необходима качественная миорелаксация), но не меньшее место при этих операциях занимает и эпидуральная (на операциях на нижнем этаже — и субарахноидальная) анестезия. Этот вид анестезиологического пособия обеспечивает не только качественную анестезию во время операции, но и продленную послеоперационную анальгезию. Адекватное же обезболивание после операции предупреждает многие осложнения, прежде всего — со стороны системы внешнего дыхания. Однако нельзя забывать, что при эпидуральной анестезии, вызывающей снижение сосудистого тонуса, требуется тщательное поддержание ОЦК.

В постнаркозном и послеоперационном периоде в особом контроле нуждается болевой синдром, состояние гортанных рефлексов, функции внешнего дыхания и кровообращения, состояние водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, декомпрессия желудка и кишечника.

Выбор и особенности анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических операциях

Ортопедия и травматология — та область хирургии, в которой регионарная анестезия может проявить все свои преимущества в максимальном объеме, хотя в ряде случаев все же следует отдать предпочтение общей многокомпонентной анестезии. У больных молодого и среднего возраста без серьезной сопутствующей патологии чаще всего выбирают тот или иной метод регионарного обезболивания, который в основном зависит от зоны предполагаемой операции. У пожилых больных с сопутствующей патологией к регионарным методам нужно подходить с осторожностью, так как возможны непредсказуемые реакции со стороны системы кровообращения. В таких случаях останавливаются на общей анестезии или на сочетании общей и регионарной анестезии.

Операции на бедре, тазобедренном и коленном суставах, голени и стопе часто выполняют под субарахноидальной или эпидуральной анестезией; голень и стопу можно оперировать и под проводниковой анестезией — требуется блокада седалищного и бедренного нерва. Операции на верхней конечности выполняются под плексусной анестезией (блокада плечевого сплетения по Куленкампфу). Операции на позвоночнике имеют много сходного с нейрохирургическими и, безусловно, требуют общей многокомпонентной анестезии с ИВЛ.

Особенностью ортопедических и травматологических операций является выраженная пери- и послеоперационная кровопотеря, поскольку хирургический гемостаз в костной ткани практически невозможен. В связи с этим во время операций и после них восполнению ОЦК и кислородной емкости крови уделяется особое внимание. В ортопедии и травматологии стало традицией заготовление аутокрови, когда перед плановой операцией в течение некоторого времени у больного забирают определенный объем крови, восполняя его инфузионными растворами. Эту кровь больному и возвращают во время операции.

Общая анестезия в акушерстве и гинекологии

При проведении анестезии у беременных и рожениц нужно принимать во внимание следующие обстоятельства.

1. Большинство анестезиологических пособий экстренно, что ограничивает возможности для подготовки к анестезии.

2. Нарушается моторно-эвакуаторная функция ЖКТ.

3. Фармакологические средства могут приводить к неожиданным эффектам.

4. Происходит перестройка систем внешнего дыхания и кровообращения, что связано со следующими обстоятельствами:

1) к моменту родов ОЦК растет на 30-40%, при этом Ht и Hb снижаются (то есть происходит гемодилюция, это физиологично!);

2) из-за роста беременной матки смещается средостение, что приводит к увеличению работы сердца (сердечный выброс растет на 40%, ЧСС увеличивается на 10-20 мин^‑1;

3) развившийся поздний токсикоз беременности сопровождается гиповолемией и гипопротеинемией на фоне генерализованного сосудистого спазма, что увеличивает и без того повышенную чувствительность к кровопотере;

4) родовая деятельность сопровождается гиперкатехоламинемией (боль, эмоциональное напряжение), что серьезно влияет на кровообращение; кроме того, при каждой схватке в сосудистое русло поступает около 500 мл крови, что заставляет сердце часто менять режим работы;

5) развивается синдром нижней полой вены (сдавление ее маткой), вследствие чего снижается венозный возврат, а затем — сердечный выброс и артериальное давление (в этом случае быстрый эффект дает укладывание на левый бок);

6) растущая матка смещает диафрагму вверх, слизистые дыхательных путей набухают, в результате чего повышается склонность к развитию ателектазов.

5. Подавляющее большинство лекарственных веществ проникают в организм плода.

6. Многие лекарственные препараты воздействуют на родовую деятельность.

7. Часто задолго до анестезии акушеры назначают длительными курсами различные препараты (диуретики, гипотензивные, гормоны и т. д.).

8. Затяжные болезненные роды приводят к эмоциональному и физическому истощению.

9. Применяемые во время анестезии препараты могут влиять не только на гомеостаз матери, но и на состояние маточно-плацентарного кровотока.

Обезболивание родов

Из всех методов обезболивания родов наибольшего внимания заслуживает эпидуральная анестезия. Она обеспечивает качественное обезболивание, у роженицы сохраняется сознание, симпатическая блокада, обеспечиваемая эпидуральной анестезией, улучшает кровоснабжение матки и почек, родовая деятельность не угнетается. Однако эта же анестезия может привести и к серьезным осложнениям в системе кровообращения, так как тонус сосудов снижается, и кровопотеря (особенно, если она превышает физиологическую) приводит к артериальной гипотензии со всеми вытекающими последствиями для матери и плода. В таких случаях хорошо себя зарекомендовал эфедрин, так как является и α- и β-адреномиметиком.

Применяется также аутоанальгезия с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 – 1:2. Роженица сама прижимает маску наркозного аппарата к лицу, при наступлении хирургической стадии наркоза она перестает быть в состоянии это делать, наркоз прерывается, а возможность передозировки исключается.

«Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия продолжительностью до 2-3 часов, применяется для снятия утомления при затяжных родах. В качестве анестетика используют оксибутират натрия (50‑60 мг/кг), диазепам (20 мг) или барбитураты (3‑5 мг/кг). При эффективной эпидуральной анестезии достаточно 10 мг диазепама.