V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Объективное исследование надо проводить в светлой комнате, лучше с естественным освещением. Исследование начинают с общего осмотра больного, отмечая общее состояние, которое может оцениваться как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Реакция на окружающее: сдержанная, безразличие, повышенный интерес. Настроение: ровное, подавленное, эйфория.

Положение больного: активное (ходит), активное в постели, вынужденное (например, подтянуты ноги к животу из-за болей), пассивное (при параличах, у больных без сознания).

Телосложение: правильное и неправильное, дать описание конституционального типа (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост и вес (указывают в соответствующих единицах).

Питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение, кахексия

Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая. спастическая, паретическая)

Температура тела.

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д. Лицо Корвизара, (fades febris, facies nefritica, facies Hyppokratica, facies milralis, facies Basedovica) и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры (в сантиметрах), форму, спаянность с окружающими тканями, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализация, размер.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Кожные покровы надо осмотреть на всем теле, обнажая больного вначале выше пояса, а затем ниже. Подходить к этому надо серьезно и деликатно, особенно у молодых и стеснительных людей. У любого хирургического больного могут быть обнаружены болезни кожи (пиодермия, фурункулы, язвы), венерические болезни (сифилис) и туберкулез, которые существенно изменяют план лечения

Видимые слизистые: цвет (розовые, бледный, синонимы желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные иди анасарка), выраженность (пастозность, умеренные иди резко выраженные), консистенция отеков.

Отеки определяют надавливанием на кожу кончиком пальца (остается медленно выполняющаяся ямка). При выраженных отеках лучше давление пальцем производить в области костей - над лодыжкой или большеберцовой костью.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Пальпацию надо выполнять так, чтобы не причинить больному никаких неприятных ощущении. Руки у врача должны быть теплыми и сухими. Если в холодное время года не удается быстро согреть руки, надо об этом с извинением предупредить больного. Выполняющая пальпацию рука (кисть, пальцы) должна ложиться нежно на соответствующую часть тела и тотчас же принимать форму этой части тела, облегая ее. Пальпацию проводят, осторожно проникая пальцами я глубь тканей и делая скользящие и круговые движения кончиками пальцев, и иногда и всей ладонью. Каждая группа лимфатических узлов требует особого приема пальпации.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании. поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

При исследовании костно-суставной системы надо отметить пропорциональность частей скелета, сохранение нормальных контуров различных отделов тела (головы, шеи, туловища, конечностей) и сохранение нормального объема движений в суставах (при учете их формы). Непременным условием при исследовании каждого хирургического больного является осмотр, выполнение активных и пассивных движений, проверка реакции на нагрузку по длине и пальпация позвоночника. Исследование позвоночника, суставов и костей, так же как и всех других тканей и органов, следует проводить очень осторожно, особенно при подозрении на патологические изменения в них.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (hemopioe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnne): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (astma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония).

Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднее-заднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной половины, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

При подсчете числа дыханий не следует на этом сосредоточивать внимание больного. Надо сделать вид, что считается пульс - к этому исследованию больные привыкли.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков, и их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притуплённо-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям (в см.).

 

Топографическая перкуссия:

	Справа	Слева
Верхняя граница легких
высота стояния верхушек спереди	-	-
высота стояния верхушек сзади	-	-
ширина полей Креннга	-	-
Нижняя граница легких
по окологрудин ной линии	-	Не определяется
по срединноключичной линии	-	Не определяется
гпо передней подмышечной линии	-
по средней подмышечной линии	-	-
по заднее подмышечной линии	-	-
но лопаточной линии	-	-
по околопозвоночной лиши	-	-
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по срединноключичпой лиши	-	-
по средней подмышечной липни	-	-
по лопаточной линии	-	-

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры плевро-перикардиальный шум, их локализация и характерис-тика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена иди ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне П-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные и наркотические средства.

Неуклонный рост заболеваемости периферических сосудов побуждает обращать пристальное внимание на патологию сосудов (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, варикозное расширение вен, тромбофлебит). В основе всех нарушений при патологии сосудов (окклюзия, стеноз) чаще всего лежит уменьшение притока крови и последующая гипоксия

Одышка (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Основными жалобами больных при патологии периферических сосудов являются: Боли в ногах и при ходьбе, повышенная чувствительность конечностей к холоду, чувство онемения в пальцах стоп и кистей, чувство «ползания мурашек» и «отсиженной ноги». Особо следует выявлять у данных больных симптом «перемежающей хромоты» (возможность пройти определенное расстояние до появления болей в ногах заставляющих пациента остановиться). Не менее важны жалобы на чувство тяжести в ногах, усиливающиеся при стоянии, судороги в икроножных мышцах, чувство жара в ногах и боли по ходу вен.

ОСМОТР

Осмотр шеи: Состояние вен и артерий шеи. их патологические изменения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

Положение больного с сосудистой патологией в постели бывает вынужденным; с поднятой или согнутой в коленном суставе ногой для уменьшения болей. Необходимо обращать внимание на наличие цианоза кожи и участков побледнения на пальцах. Наряду с этим, следует обращать внимание на шелушение кожи, недостаточное развитие волосяного покрова, ломкость ногтей, тещины и изъязвления на коже, т.е. признаки нарушения трофики тканей. Особо отмечают расширения вен и отдельных их узлов, гиперемию коней по ходу вен, а также внутрикожное расширение мелких вен в виде "сеточек" и "звездочек".

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): eгo локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

 

 

ПЕРКУССИЯ

 

Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая
Левая
Верхняя
Поперечник относительной тупости сердца	см
Ширина сосудистого пучка	см
Конфигурация сердца	(нормальная, митральная, аортальная)
Абсолютная тупость сердца
Правая
Левая
Верхняя

 

 

АУСКУЛЬТЛЦИЯ

Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, "экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Тоны: Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: Место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии.

При пальпации следует выяснить болезненность мышечных тканей, сухость кожи и ее температуру. Пульсацию артерий на нижних конечностях определяется в местах проекций крупных сосудов.

Бедренная артерия - на границе внутренней и средней трети пупартовой связки (при ее условном делении на 3 части).

Подколенная артерия - по средней линии в подколенной ямке.

Задняя большеберцовая артерия - кзади и ниже внутренней лодыжки.

Тыльная артерия стопы - по проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первому межпальцевому промежутку.

При пальпации по ходу вен отмечают участки уплотнения в виде шнура и болезненность по ходу вен.

Исследование артерий: Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий ж артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, и др.).

Артериальный пульс: Пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих ру­ках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, вели­чина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм.рт.ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пуль­сация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указа­нием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

В план исследования сердечно-сосудистой системы входит определение артериального и венозного давления и проверка некоторых функциональных проб.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Отличное знание методики исследования органон пищеварения имеет особое значе­ние. Все органы пищеварения находятся в тесной анатомической и функциональной связи - болезнь одного органа неизбежно влечет функциональ­ные, а затем и морфологические изменения в других органах и, нередко, во всей системе пищева­рения.

ЖАЛОБЫ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоя­тельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia) тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (mcleorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлении, отноше­ние к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (ano­rexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистен­ция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (корич­невый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения:

Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидаль­ного кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

ОСМОТР

Полость рта:

Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие нале­тов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

У каждого хирургического больного исследование надо начинать с ротовой полости. Ос­мотр проводят обязательно со шпателем и непременно в перчатках. Важно не только узнать, влажный или сухой язык, каким начетом он обложен (это имеет особое значение при патологии органов пищеварения), по и получить представление о состоянии слизистой ротовой полости, зева и зубов. Наличие язвы ни губе или слизистой вызовет необходимость дополнительных иссле­дований и консультаций других специалистов, гнойные пробки в миндалинах и кариозные зубы явится противопоказанием к плановой операции и потребуют лечения. При обнаружении патологических изменений в ротовой полости (язвы, припухлости, кисты и т. д.) следует прибегнуть к пальпации, которую лучше выполнять в перчатках.

Пищевод: почти недоступен объективному исследованию. В норме лишь аускультация может дать сведения о состоянии и функции пищевода. Стетоскоп или фонендо­скоп помещают спереди в угол, образованным мечевидным отростком и левой реберной дугой или сзади на уровне VII грудного позвонка слева от позвоночника. При проглаты­вании жидкости возникает два шума: первый при начале глотания, а через 7—10) секунд - второй. Н.Д. Стражеско характеризовал первый глотательный шум (начало глотания) как «шум брызжущей струи», а второй слабый (при прохождении жидкости в нижнем отделе пищевода) сравнивал с лопаньем крупных пузырьков. При подозрении на нарушение проходимости пищевода эти приемы исследования могут быть применены. У других больных достаточно выяснить, свободно ли проходит по пищеводу пища.

Живот. Исследование живота проводят строго по схеме: 1) осмотр, 2) активные движения. 3) перкуссия, 4) пальпация поверхностная, 5) пальпация глубокая, 6) аускультация, 7) проверяют специальные симптомы и измерение живота (при наличии патоло­гии), 8) исследование пальцем через прямую кишку. При осмотре обращают внимание на форму живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимую перистальтику же­лудка и кишечника, венозные коллатерали.

Для максимально точного определения локализации обнаруживаемых изменений перед­нюю брюшную стенку делят на области, для чего мысленно проводят две горизонтальные линии (одна по самым нижним отделам X ребер, а вторая — между верхними передними остями гребешков подвздошных костей). Первая область выше первой горизонтальной линии - надчревная (epigastrium), вторая - между горизонтальными линиями - чревная (mesogastrium), третья - ниже второй горизонтальной линии - подчревная (gipogaslrium). Кроме того, две вертикальные линии проходящие по наружным краям прямых мышц жи­вота образуют 9 областей:

Regio epigastrica - подложечная область;

Regio hypogastrica dexlra - правая подреберная область;

Regio hypogastrica sinistra - левая подреберная область:

Regio umbilicalis - пупочная область;

Regio abdominalis lateralis dextra - правая боковая область;

Regio abdominalis lateralis sinistra -левая боковая область;

Regio ilioinguinalis dextra - правая подвздошно-паховая область;

Regio ilioinguinalis sinistra - левая подвздошно-паховая область;

Regio suprapubica - надлобковая область.

После завершения осмотра проверяют активные движения: просят больного покашлять, натужиться и поднять голову и плечевой пояс без помощи рук. Надо получить ответы на сле­дующие вопросы: возникает ли болезненность, не появляются ли выпячивания на брюшной стен­ке, изменяется ли конфигурация и выраженность выпячиваний брюшной стенки, выявленных при осмотре.

Проверка активных движений позволяет выявить болезненность в животе, возникающую при нагрузке, вправимые грыжи (невидимые в покойном состоянии), провести предварительную дифференциальную диагностику локализацию опухоли (при напряжении мышц живота опухали, исходящие из органов брюшной полости, исчезают или становятся менее заметными).

Измерение живота тоже имеет смысл при наличии патологического процесса в брюшной полости. Следует измерять окружность живота па уровне пупка (целесообразно отметить другие точки, через которые проходит сантиметровая лента). При вздутом жи­воте, кроме того, измеряют расстояние между spinae ilei anterior superior и расстояние ме­жду мечевидным отростком и лобком.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Выполняя перкуссию живота, врач должен ответить, в основном, на четыре вопроса: имеется пи перкуторная болезненность (локализация и выраженность), изменение перкуторного звука (притупление, высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки. Перкуссию: тихую тишайшую (может быть резкая болезненность), выполняют по белой линии живота, затем над прямыми мышцами, кнаружи от них и, наконец, перкутируют отлогие места. При подозрении ни наличие жидкости в брюшной полости поворачивают больного на бок и сравнивают зоны притупления при положении больного на боку и на спине.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная зашита - defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симпто­мы (симптом Шеткина-Блюмберга, симптом Менделя и др.). Наличие поверхностно рас­положенных опухолевидных образований. Поверхностной (ориентировочной) пальпацией определяют наличие напряжения мышц, болезненность и получают общее (предварительное) представление о выпячивании (опухоли, грыже, инфильтрате). Одновременно прове­ряют состояние белой линии живота, пупочного кольца и поверхностных колец паховых и бедренных каналов.

Ориентировочную пальпацию следует проводить обеими руками, вначале всей ладонью, а затем пальцами, сразу с двух сторон, чтобы получить сравнительные данные о локализации на­пряжении мышц, его выраженности (едва заметное, слабое, резкое), а также о локализации и интенсивности болезненности. Полученные после поверхностной пальпации сведения дополняют данные предыдущих методов исследования и ориентируют на более рациональное выполнение глубокой пальпации.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмо­видной, слепой, восходящей, нисходящей, ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом пер­куссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии). Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, конси­стенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию надо проводить осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости (ни в коем случае нельзя сразу, рывком, резко углубляться в живот—это вызывает болевые ощущения даже у здо­рового человека, а больному может навредить); при пальпации печени и селезенки надо пользо­ваться бимануальным методом исследования, а при исследовании одной рукой фиксировать дру­гой соответствующую реберную дугу в положении выдоха (ограничить смещаемость органа и сделать его более доступным пальпации).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характеристика выслушиваемых кишечных шумов. Шум трения брюшины. Сосу­дистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

Надо приучить себя к выслушиванию живота у здорового человека и у больного без пато­логии органов живота, приобрести навык изменения звуковых сигналов при различных патологи­ческих процессах. Тогда аускультация живота станет неотъемлемой частью исследования хирургического больного. Хорошо известны изменения звуков в животе при непроходимости кишеч­ника, при перитонитах, после травм и т. д.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пиши, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических яв­лений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха: связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кож­ный зуд, изменение цвета мочи, кала.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера.

Границы печени по Курлову (указать, по какому ребру):

Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правей срединно-ключичной линии
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии
по передней срединной линии
по левой реберной дуге

 

Размеры печени по Курлову (при перкуторном определении границ печени по ме­тоду Образцова-Стражеско) размеры печени измеряются:

по правой передней подмышечной;

по срединно-ключичной;

по окологрудинной и передней срединной линиям;

по правой срединно-ключичной линии (в см);

по передней срединной линии (в см);

по левой реберной дуге (в см).

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прошупываемость, болезненно­сти, размеров. Наличие симптома Кера и френикус-симптома.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии. Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный), характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность

гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная xaрактеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

При исследовании поджелудочной железы необходимо последовательно пальпировать области локализации головки и хвоста поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в зоне Шаффара, которая имеет форму треугольника, расположенного в правой верхнем квадранте надпупочной области. При пальпации правая ладонь помешается на живот справа от средней линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрываем зону Шаффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 выше ранее выявленной нижней границы желудка, затем, сдвигая кожную складку пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки поджелудочной железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. При этом возникает ощущение перекатывания кончи­ков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Для пальпации хвоста поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. В дальнейшем методика пальпации такая же, как при исследовании головки железы. Исследование существенно облегчает бимануальный метод пальпации, когда левая ладонь, заведенная с правой стороны под спину больного накладывается в поперечном направлении под левую поясничную область непосредст­венно ниже ребер. Во время пальпации на вдохе левой рукой необходимо подавать заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей руки.

Пальпация поджелудочной железы наиболее эффективна при её значительном увеличе­нии и уплотнении, а также при выраженном висцероптозе и дряблой передней брюшной стенке.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (Per rectum)

Объективное исследование органов пищеварения должно завершаться непременным пальцевым исследованием прямой кишки у каждого хирургического больного. Это ис­следование должно проводиться независимо от возраста, пола и отсутствия жалоб на бо­ли в прямой кишке и заднем проходе. Достаточно сказать, что выполнение этого правила выявит большое число ранних форм рака и другие бессимптомно протекающие заболева­ния прямой кишки и прилежащих к ней органов. Исследование прямой кишки позволяет изучить не только состояние заднего прохода, прямой кишки (на значительном протяже­нии), но и получить представление о состоянии внутренних половых органов у женщин (при невозможности выполнить вагинальное исследование), предстательной железы и се­менных пузырьков у мужчин, дна мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников.

костей таза и околопрямокишечной клетчатки, а также выявить воспалительную реакцию брюшины.

Исследование проводят в положении больного на четвереньках, в положении на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, в положении стоя, в положении на боку и в поло­жении на корточках. Перед введением пальца в прямую кишку надо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. Затем, смазанный вазелином указательный палец руки, одетой в перчатку, осторожно вводят в заднепроходной канал. При введении пальца ощупывают слизистую заднего прохода, сфинктер, а затем, по мере продвижения пальца, исследуют все стенки прямой кишки, поворачивая палец по часовой стрелке. При этом обращают внимание на состояние прилежащих органов и тканей. При обнаружении патологического субстрата (инфильтрат, опухоль мочевого пузыря и пр.) исследование следует проводить двумя руками. Левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях. Специальные и дополнительные методы исследования ор­ганов пищеварения, как и других органов и систем, проводятся при наличии патологии и должны вдумчиво обосновываться.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточни­ков), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение поло­жения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: периодичность мочеиспускания и количество мочи за сутки (на­личие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, капля­ми, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеис­пускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурня), ночное мочеис­пускание (никтурия).