К практическому занятию для аудиторной работы

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема: «История болезни хирургического больного».

Утверждены на кафедральном заседании

№ протокола 13

Марта 2007 г.

Заведующий кафедрой общей хирургии

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

Д.м.н., проф. Винник Ю.С.

Составители:

К.м.н., доцент Кочетова Л.В.

К.м.н., ассистент Маркелова Н.М.

 

Тема «История болезни хирургического больного»

2. Значение изучения темы: профессиональное

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать основные принципы ведения медицинской документации, правила и особенности оформления истории болезни хирургического больного.

Обучающийся должен уметь: оформить паспортную часть истории болезни, самостоятельно выяснить жалобы больного при поступлении в хирургический стационар и на момент курации, собрать анамнез, провести клинический осмотр курируемого больного с применением перкуссии, пальпации, аускультации, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования, участвовать на перевязке, описать локальный статус, составить план обследования и лечения больного, оформить дневник курации и эпикриз (этапный или выписной).

4. План изучения темы:

4.1. Исходный контроль знаний.

4.2. Самостоятельная работа студентов по теме (90 мин):

· отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате

· курация больных хирургических отделений

· работа в перевязочной

· разбор курируемых пациентов

· написание истории болезни

· выявление типичных ошибок

4.3. Итоговый контроль знаний:

· решение ситуационных задач

· подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы:

История болезни хирургического больного состоит из следующих разделов:

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Дата и время поступления:

2. Дата выписки:

3. Группа крови, резус-фактор.

4. Побочное действие лекарственных препаратов.

5. Ф.И.О. больного:

6. Пол.

7. Возраст.

8. Профессия и место работы.

9. Домашний адрес.

10.Диагноз при поступлении.

11.Клинический диагноз основной.

12. Сопутствующие заболевания.

13. Осложнения.

14.Название операции, дата её производства, продолжительность.

15. Обезболивание.

16.Послеоперационные осложнения.

17.Исход болезни

 

Пояснение к разделу: В истории болезни паспортную часть заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных дачных. Профессия и место работы могут натолкнуть врача на мысль о производственных вредностях. Место постоянного жительства предусматривает разрешение в основном двух вопросов: выявление эндемического заболевания и обеспечение переписки после выписки больного (изучение отдаленных результатов, работа по диспансеризации). Следует посмотреть талон госпитализации и выяснить, с каким диагнозам больной направлен и стационар. Необходимо полностью прочитать все, что написано в направлении. Однако диагноз направившего учреждения не должен сковывать мышление врача и мешать построению его собственного диагноза. Диагноз направившего учреждения нужен для ориентировки и более целенаправленного изучения больного. Следует помнить, что в условиях поликлиники, амбулатории или при вызове врача на дом диагноз поставить значительно труднее.

II. ЖАЛОБЫ

Различают основные и второстепенные жалобы. К основным относятся жалобы, которые связаны с заболеванием, приведшие больного к врачу-хирургу. Второстепенными называются жалобы, не связанные с основным заболеванием (обусловленные другой болезнью, которая в данный момент не играет основной или ведущей роли).

Чаще всего больные жалуются на боль. Надо выяснить локализацию, иррадиацию боли, время ее появления, с чем связана, характер, продолжительность, чем сопровождается, что снимает или уменьшает боль, сопровождается ли боль другими симптомами (повышение температуры, рвота, тошнота, холодный пот, вздутие живота, диарея или запор, кашель или одышка и т. д).

Имеют значение и такие симптомы, как плохой сон, раздражительность, повышение температуры, отсутствие аппетита, снижение массы тела (за какой срок и на сколько килограмм), запоры. При острой патологии, требующей активных и неотложных действий хирурга, изучение жалоб должно быть предельно лаконичным и кратким.

После изучения основных приступают к выяснению второстепенных жалоб. Следует непременно спросить у больного: что еще его беспокоит, кроме названного в беседе и связанного с болезнью, вынудившей прийти к врачу, и предложить ряд вопросов: «как спите?», «не изменился ли аппетит?», «бывают ли тошнота и рвота?», «недомогание?» «запоры или поносы?», «кашель, мокрота?», «изменение мочеиспускания?», «нет ли потери веса?», «есть ли чувство удовлетворения после приема пищи и отправления естественных надобностей?». Наряду с отрицательными ответами, которые позволяют сделать вывод о наличии одного заболевания, врач получает возможность выявления других болезней, имеющих связь с основным заболеванием (обусловливающих его возникновение) или не имеющих прямого отношения к основной болезни, но определяющих необходимость дополнительного исследования, более тщательной подготовки к операции, а иногда к изменению диагноза и тактики при лечении больного (а не болезни).

Следует помнить. Жалобы надо изучать с исключительным вниманием, вдумчиво. Нередко полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания. Довольно часто грамотное изучение жалоб позволяет поставить диагноз, и тогда изучение анамнеза, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют его и определяют особенность течения заболевания у данного больного.

 

VI. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (Status localis)

После завершения общего объективного исследования больного приступают к ис­следованию «местного проявления болезни» - Status localis. Объектом изучения локально­го статуса становится орган или даже система органов, в которой обнаруживаются мест­ные изменения (например, органы дыхания - при абсцессе легкого).

Исследование «Status localis» следует проводить в определенной последовательности: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация (поверхностная и глубокая), аускультация, специальные приемы исследования (симптомы).

После завершения объективного исследования делают обоснование предварительного диагноза.

 

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Постановка предварительного диагноза производят с использованием всех необ­ходимых данных из жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни и объективного исследова­ния. Одновременно следует характеризовать состояние жизненно важных органов, отра­зив те изменения, которые есть у больного, подлежащего оперативному или консерватив­ному лечению. Эти данные позволяют сразу же начать некоторые элементы предопера­ционной подготовки (борьба с интоксикацией, лечение сердечно-сосудистой недостаточ­ности и т. п.).

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены следую­щие пункты:

а) Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии), тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) Диагноз осложнения основного заболевания;

в) Диагноз сопутствующего заболевания.

Обоснование диагноза завершают составлением плана, характера и объема дополни­тельных методов исследования.

 

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диаг­ноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения диффе­ренциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструмен­тальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного. Объем дополнительного исследования определяется особенностью заболевания и результатами клинического обследования. Среди дополнительных исследований необходимо выполнять обязательные для каждого больного, независимо от болезни (общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, реакция Вассермана и др.) и мотивированные (диктуемые) особенностью патологического процесса. В предопераци­онном периоде необходимо выполнение следующих обязательных лабораторных и инструментальных исследований: Общеклинический анализ крови;

Общеклинический анализ мочи;

Биохимический анализ крови (обязательно билирубин, мочевина, креатинин);

Определение группы крови и резус-фактора;

Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит;

Исследование состояния свертывающей и антисвертывающей систем;

Сахар крови;

Рентгенография органов грудной клетки;

ЭКГ.

К дополнительным методам исследования относятся различные лабораторные, эн­доскопические, ультразвуковые, рентгенологические, инструментальные, морфологиче­ские (биопсия), изотопные и другие. Эти методы имеют свои особенности при различных хирургических заболеваниях. Результаты дополнительных исследований дают врачу бо­лее полное представление о состоянии больного и могут сыграть важную роль в проведе­нии дифференциальной диагностики.

Лабораторные исследования. Дополнительные лабораторные исследования по­зволяют уточнить диагноз, выяснить состояние органов и систем больного.

Иммунологические исследования: исследование клеточных факторов иммунитета - количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (А, М, G), уровень лизоцима, комплемента и других факторов.

Микробиологические исследования - выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам. Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Ма­териалом дли исследования служат пунктаты, кусочки тканей, взятых при операции, эндо­скопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли, осадок жидкости, полученной т плевральной, брюшной полостей.

Функциональные исследования используют для оценки физиологического со­стояния органов. С этой целью производят электрокардиографию, осциллографию, спи­рометрию, электроэнцефалографию.

Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томогра­фию, ангиографию, лимфографию, фистулографию.

Эндоскопические методы. Использование гибких фиброэндоскопов позволяет получить информацию для установки диагноза как за счет возможного осмотра внутрен­ней поверхности органов - желудка (гастроскопия), кишечника (колоноскопия), плевраль­ной (торакоскопия) и брюшной (лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средо­стения (медиастиноскопия), мочевого пузыря (цистоскопия), так и за счет получения ма­териала для цитологического или гистологического исследования путем аспирационной биопсии, взятия мазков или кусочка тканей со слизистой оболочки, из язвы или опухоли.

Ультразвуковые методы исследования - ультразвуковое сканирование, эхолока­ция, доплерография - позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга; внутричерепные гематомы, определить со­стояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов. Радиоизотопные методы исследования основаны на принципе избирательного поглощения и распределения в органе тех или иных веществ с радиоактивной меткой. Ис­пользуемые изотопы обладают коротким периодом полураспада и не оказывают вредного влияния на организм. Распределение в органе радиоактивного фармпрепарата фиксируется с помощью специального индикатора - аппарат дает изображение накопления препарата.

Компьютерная томография. Метод основан па выявлении и компьютерном по­строении изображения степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии на них анатомических изменений (опухоли, кисты, очаги деструкции, абсцессы, камни, вос­палительные инфильтраты). Метод позволяет четко определить локализацию патологиче­ского процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, установить активность процес­са и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ при необходимости опера­тивного лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В основе ее лежит выяв­ление резонансного магнитного излучения, возникшего в органе под действием направ­ленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатыва­ется на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, топографию органов, наличие образований (опухолей, кист, гнойников) с изображением поперечного или са­гиттального среза тела.

 

XIV. ЭПИКРИЗ

Этапный, выписной, посмертный. В телеграфном стиле указываются фамилия, воз­раст, номер истории болезни, когда поступил, с какими жалобами и основными объектив­ными признаками болезни, какой установлен диагноз, какое проведено лечение и какие получены результаты. Если больной выписывается, то с какими рекомендациями. В выписном эпикризе указывается прогноз для жизни, для функций органов и систем, для вос­становления общей и профессиональной трудоспособности. Рекомендации врачу амбу­латорной сети.

 

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой –

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна, 40 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Карбункул межлопаточной области слева

 

 

Куратор: студент 301 группы факультета ФМО Попов В.О.

 

Дата начала курации: 05.02.2007 г.

 

Дата окончания курации: 12.02.2007 г.

 

 

КРАСНОЯРСК 2007

Паспортная часть

 

1. Дата и время поступления: 05.02.2007 г., 10.00.

2. Дата выписки:

3. Группа крови О (I), резус-фактор - положительный.

4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.

5. Ф.И.О. больного: Иванова Анна Ивановна

6. Пол: женский.

7. Возраст: 40 лет.

8. Профессия и место работы: домохозяйка.

9. Домашний адрес: г. Красноярск, ул. Павлова 4.

10.Диагноз при поступлении: карбункул межлопаточной области

слева.

11.Клинический диагноз основной: карбункул межлопаточной

области слева.

12. Сопутствующие заболевания: нет.

13. Осложнения: нет.

14.Название операции, дата её производства, продолжительность:

вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева; 05.02.2007 г., 11.00-11.10. (10 минут)

15. Обезболивание: внутривенный наркоз.

16.Послеоперационные осложнения: нет.

17.Исход болезни – выздоровление

 

Status praesens

(Данные объективного обследования).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхательная система.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90⁰. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, на высоте максимального вдоха – 100см, на высоте максимального выдоха – 89,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 10,5см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	справа	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
на вдох	на выд	сумм	на вдох	на выд	сумм
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	4 см 6 см 4 см	- 3 см 2 см	- 3 см 2 см	- 6 см 4 см

 

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Общительна, адекватна, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Status localis:

При осмотре в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей.

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 39⁰С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит, анамнеза заболевания (01.02.2007 в межлопаточной области появился болезненный узелок. За медицинской помощью не обратилась. Припухлость увеличивалась в размерах, 3.02. появились дергающие боли, температура повысилась до 38⁰ С.), данных клинического обследования (в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей), данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Показания к операции:

Наличие у больной клиники карбункула межлопаточной области слева является показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции:

5.02.07 г. 10.⁰⁰ – 10.¹⁰

Операция:

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ (УИРС)

Предлагается осветить этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение основного заболевания по литературным данным с указанием списка использованной литературы.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема: «История болезни хирургического больного».