Пути проникновения возбудителей в легкие

· аэрогенный (бронхогенный);

· гематогенный;

· лимфогенный (из соседнего участка легочной ткани).

Основные звенья патогенеза пневмонии

• проникновение возбудителя в легочную ткань в сочетании с нарушением системы местной бронхопульмональной защиты (снижение функции клеточной и гуморальной систем иммунитета);

• развитие локального воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя с последующей генерализацией;

• возникновение сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунно-воспалительных реакций;

• нарушение микроциркуляции в легких вследстаие развития ишемии;

• активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани, приводящая к развитию воспалительного процесса в альвеолах и бронхиолах.

 

Классификация пневмоний (по В.К. Таточенко, 2000)

I. По условиям инфицирования:

А. 1. Внебольничная.

2. Внутрибольничная (госпитальная) ― возникает через 72 часа после госпитализации или через 72 часа после выписки из стационара.

Б. 1.Врожденная (внутриутробная), возникшая в пределах 72 часов после родов.

2. Приобретенная (постнатальная): внебольничная, госпитальная.

В. 1. Вентиляторассоциированная: ранняя (до 72 часов на ИВЛ), поздняя (более 72 часов на ИВЛ).

Г. Пневмонии у лиц с иммунодефицитами.

II. По клинико-рентгенологическим данным:

1. Очаговая.

2. Очагово-сливная.

3. Сегментарная.

4. Крупозная (долевая, плевропневмония).

5. Интерстициальная.

III. По течению:

1. Острое (до 6 недель).

2. Затяжное (от 6 недель до 8 месяцев).

IV. По осложнениям:

1. Осложненная.

2. Неосложненная.

V. По степени тяжести:

1. Тяжелая.

2. Нетяжелая.

 

Диагностические критерии пневмонии

Общая симптоматика:

• температура выше 38^°С;

• температура выше 38°С более 3 дней;

• интоксикация;

• цианоз;

• стонущее дыхание;

• тахикардия;

• одышка без обструктивного синдрома;

• кашель.

Локальная симптоматика:

• локализованные влажные хрипы, крепитация;

• жесткое/ослабленное бронхиальное дыхание;

• бронхофония;

• укорочение перкуторного звука.

Лабораторные данные:

• нейтрофильный лейкоцитоз более 9×10⁹/л;

• СОЭ более 20 мм/час.

Рентгенологические признаки:

• локальная инфильтрация легочной ткани.

Показания к госпитализации

• тяжелое или осложненное течение пневмонии;

• неэффективность терапии в амбулаторных условиях в течение 24–36 часов;

• пневмония у детей раннего возраста;

• группа часто болеющих детей, страдающих повторными пневмониями и ОРВИ в анамнезе;

• дети из сельской местности;

• дети, бывшие в контакте с инфекционными больными;

• неблагоприятные социальные и жилищные условия;

• невозможность обеспечить лечение и уход за ребенком на дому.

Показания к госпитализации в процессе лечения

• присоединение внутрилегочных и внелегочных осложнений (плеврит, ателектаз);

• распространение очагов воспаления на другие отделы легких;

• присоединение вирусной инфекции, утяжеляющей течение пневмонии;

• отсутствие эффекта от лечения в первые 3–4 дня, сохранение высокой температуры тела.

Лечение пневмоний

• постельный режим;

• диета;

• дезинтоксикационная терапия;

• антибактериальная терапия;

• отхаркивающие препараты;

• витаминотерапия;

• посиндромная терапия;

• фитотерапия (мать-и-мачеха, чабрец, девисил, шалфей, алтей, корень солодки и др.);

• отвлекающие процедуры;

• физиолечение.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

• 1–6 мес., типичная пневмония:

- парентерально: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам;

- внутрь: амоксициллин/клавуланат.

• 6 мес.–15 лет, типичная, неоcложненная пневмония:

- внутрь: амоксициллин или/и современный макролид: мидекамицин (макропен), азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин.

• 1мес. – 15 лет, атипичная пневмония:

- внутрь: современный макролид: мидекамицин (макропен), азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин.

• 6 мес.– 15лет, осложненная плевритом/деструкцией:

- парентерально: амоксициллин/клавуланат или ампициллин/суль-бактам.

Критерии эффективности антибиотикотерапии

Полный эффект: снижение температуры тела ниже 37,5°С через 24–48 часов при неосложненной и через 3–4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Критерии излеченности пневмонии

• стойкая нормализация температуры тела;

• удовлетворительное общее состояние, хороший аппетит и сон;

• отсутствие одышки, кашля, физикальных изменений в легких (везикулярное дыхание, перкуторно-легочной звук, хрипы не прослушиваются);

• нормализация анализов крови;

• нормализация рентгенологической картины легких.

Диспансеризация больных, перенесших пневмонию

• под диспансерным наблюдением больной находится 12 месяцев. Дети до 3 месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 2 месяца, затем 1 раз в месяц, в возрасте от 3 месяцев до 1 года ― 1 раз в месяц, от 1 года до 3 лет ― 1 раз в 1,5–2 месяца в течение 6 месяцев, затем 1 раз в квартал. Дети старше 3 лет осматриваются не реже 1 раза в 3 месяца;

• профилактические прививки проводятся через 1,5 месяца после выздоровления.

Определение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма ― это хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими затруднениями дыхания, приступообразным кашлем и (или) приступами удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Факторы риска бронхиальной астмы

1. Внутренние:

• отягощенная наследственность;

• пол;

• расовая принадлежность.

2. Внешние:

• аллергены;

• вирусные и бактериальные инфекции;

• некоторые пищевые продукты;

• табачный дым.

Классификация бронхиальной астмы

Ступень 1. Интермиттирующая астма: дневные симптомы < 1 раза в нед.; отсутствие симптомов и нормальная ПСВ вне обострений; ночные симптомы <2 раз в мес.; ПСВ >80%; вариабельность ПСВ<20%;

Ступень 2. Легкая персистирующая астма: дневные симптомы > 1 раза в нед., но < 1 раза в день; ночные симптомы >2 раз в мес.; ПСВ >80%; вариабельность ПСВ 20–30%;

Ступень 3. Среднетяжелая персистирующая астма: дневные симптомы ежедневные, ежедневный прием бета2-агониста, обострения сильно влияют на активность; ночные симптомы >1 раза в нед.; ПСВ 60-80%; вариабельность ПСВ >30%;

Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма: дневные симптомы постоянные, ограничение физической активности; ночные симптомы частые; ПСВ <60%; вариабельность ПСВ >30%.

Примечание к классификации

• наличие у ребенка хотя бы одного из показателей той или иной степени тяжести достаточно для того, чтобы отнести пациента к этой категории;

• интермиттирующую бронхиальную астму, сопровождающуюся выраженными приступами, принято лечить как среднетяжелую персистирующую форму;

• у больных с любой степенью тяжести бронхиальной астмы ― даже с интермиттирующим вариантом ― могут развиваться тяжелые приступы.

Профилактическое лечение детей старше 5 лет

Ступень 1. Не проводится.

Ступень 2. Ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах.

Ступень 3. Ингаляционные глюкокортикоиды в низких и средних дозах + ингаляционные бета 2-агонисты пролонгированного действия.

Ступень 4. Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах + ингаляционные бета 2-агонисты пролонгированного действия + один или несколько из следующих препаратов: теофиллин прологнированного действия, модификаторы лейкотриенов, таблетированные бета 2-агонисты пролонгированного действия, таблетированные глюкокортикоиды.