Патогенез артериальных гипертензий.

Под артериальными гипертензиями понимают длительное повышение артериального давления. Величина артериального давления определяется следующими факторами: минутным сердечным выбросом, степенью тонического сокращения артериальных сосудов, массой циркулирующей крови, ее вязкостью.

Именно увеличение этих параметров (одного, или, как правило, нескольких сразу) и может привести к возникновению артериальной гипертензии. Необходимо пользоваться именно термином “гипертензия”, а не “гипертония”. Гипертония указывает на повышенный мышечный тонус сосудистой стенки, а возникновение гипертензии не всегда связано с повышением сосудистого тонуса. Комитет экспертов ВОЗ предложил считать нормальным систолическое давление ниже 140 мм рт.ст. а диастолическое —ниже 90 мм рт.ст. Артериальное давление от 140/90 до 159/94 считается “опасной зоной”. Артериальное давление выше 160/95 —уже гипертензия. Чтобы определить идеальное артериальное давление в возрасте старше 15‑ти лет, можно пользоваться формулой: систолическое давление = 102 + 0,6 * возраст (в годах), диастолическое давление = 64 + 0,4 * возраст (в годах). Среди населения развитых стран гипертензия обнаруживается примерно у 15— % людей, у детей около 5%. Причем более 80 % из них приходятся на гипертоническую болезнь а остальные —на вторичные, или симптоматические артериальные гипертензии, сопутствующие тому или иному заболеванию. Симптоматических гипертензий около 80‑ти. Чаще всего их возникновение связано с нарушением функции почек. В отличие от симптоматических гипертензий, при гипертонической болезни гипертензия —это основное проявление заболевания, основное звено патогенеза, на которое и нужно воздействовать в борьбе с болезнью.

Стойкое повышение артериального давления может быть связано:

1. С избыточным потреблением хлористого натрия.

Известно, что содержание животных на диете,обедненной поваренной солью приводит к возникновению гипотензии, и напротив, многомесячное потребление большого количества хлористого натрия приводит к возникновению гипертензии. У людей, потребляющих менее 5‑ти граммов хлористого натрия в сутки, гипертензия практически не встречается. Напротив, в районах, где потребление поваренной соли достигает 20—30 г/сут., гипертензия встречается часто, у 40— % людей. Солевая нагрузка усугубляет течение всех форм экспериментальной гипертензии и гипертензии у человека. Резкое ограничение соли предотвращает повышение давления в этих случаях. Однократная, даже выраженная солевая нагрузка не приводит к стойкому повышению артериального давления, если не нарушено функционирование противодействующих систем. Имеется в виду активация противогипертензивной функции почек, с увеличением секреции в мозговой зоне простагландинов (прежде всего ПГЕ2) и калликреин-кининовой системы, оказывающих антигипертензивное действие, увеличение секреции натрийуретического гормона, способного вызвать гипотонию, усиливать диурез и натрийурез, угнетать активность симпатической нервной системы, ингибировать выброс альдостерона и вазопрессина.

При многократной солевой нагрузке активность этих систем снижается, а потом истощается. Это приводит:

1. К повышению содержания хлора и натрия во внеклеточной жидкости, включению антидиуретической системы, увеличению объема циркулирующей крови и повышению тонуса вен. Некоторый подъем венозного давления увеличивает преднагрузку на сердце и повышает минутный сердечный выброс.

2. К выделению вазопрессина в ответ на стимуляцию осморецепторов. Он резко увеличивает прессорный эффект катехоламинов и ангиотензина‑2 на артериолы, снижает обратный нейрональный захват норадреналина в синапсах.

3. К изменению регуляции ионных потоков в гладкомышечных клетках сосудов. В результате в них снижается содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия (в норме на 3 иона натрия приходится 2 иона калия, при солевой гипертензии коэффициент натрий:калий возрастает до 3:1), что приводит к увеличению нейрогенного компонента сосудистого тонуса, так как выделение норадреналина в синаптическую щель вызывает деполяризацию гладкомышечной клетки в большей степени, и, следовательно, сила сокращения, развиваемая клетками, окажется больше.

4. Открывание кальциевых потенциалзависимых каналов приводит к накоплению ионов кальция в клетке, а так как емкость внутриклеточных “запасников”кальция в гладкомышечных клетках сосудов (ГКМС) ограничена, накопление ионов кальция увеличивает миогенный или базальный компонент сосудистого тонуса, то есть ту часть напряжения сосудистой стенки, которая не зависит от нервных и гуморальных влияний. Базальный тонус растет, сосуды суживаются.

Вместе с тем их жесткость и толщина увеличиваются, так как клетки гидратируются, просвет сосудов уменьшается. По мере повышения артериального давления стимуляция барорецепторов аортальной и синокаротидной зон приводит к снижению мощности сердечного выброса и все большее значение в развитии гипертензии приобретает повышение периферического сопротивления из-за сужения или недостаточного расширения мелких артерий и артериол.

2. Изменение эндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы.

К гипертензии может привести:

1) уменьшение антигипертензивной функции почек.

2) включение ренин-ангиотензинового почечного механизма (см. также лекцию по нефрологии)

3) изменение функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы.

Удаление надпочечников приводит к гипотензии, а увеличение их функции часто вызывает гипертензию. Ее развитие может быть связано с опухолью, исходящей их мозговой зоны —феохромоцитомой, продуцирующей катехоламины, или опухолью коркового слоя, выделяющей кортикостероиды. Глюкокортикостероид кортизол обладает пермиссивным (сенсибилизирующим) действием на сосудистую стенку по отношению к катехоламинам, поскольку он уменьшает выработку простациклина, увеличивает выброс медиатора норадреналина в симпатических нервных окончаниях, угнетает его обратный захват,увеличивает количество адренорецепторов в тканях. Но главную роль в развитии гипертензии играет минералкортикоид —альдостерон. Он блокирует выделение натрия из организма и увеличивает экскрецию калия, способствует переходу натрия в клетки, особенно в ГКМС, с теми же последствиями, как это было бы при нагрузке хлористым натрием. При диете, обедненной поваренной солью, кортикостероидная гипертензия не развивается.

Как и солевая, кортикостероидная гипертензия проходит ряд стадий развития:

Первая стадия —адаптации или резистентности, при которой защитные механизмы не допускают катионных нарушений, несмотря на солевую нагрузку.

Вторая стадия —обратимого истощения противогипертензивной функции почек, когда прекращение нагрузки поваренной солью или удаление опухоли приводит к выздоровлениню.

Третья стадия —необратимого истощения функции, когда отмена соли не приводит к снижению артериального давления не приводит к снижению артериального давления. В данном случае может помочь подсадка здоровой почки с сохраненным противогипертензивным механизмом.

Четвертая стадия — органического поражения почечных сосудов и активного включения ренин-ангиотензинового механизма. Гипертензия приобретает злокачественное течение.

3. Нарушение нервной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Гипертензия может возникнуть вследствие увеличения минутного объема сердца в ответ на активацию деятельности симпатико-адреналовой системы, например, при стрессе. Другой очень важный механизм —нейрогенное увеличение сосудистого тонуса. Прессорных нейронов в мозговых центрах в 4 раза больше, чем депрессорных. Нейрогенная гипертензия может возникнуть при разрушении, гипофункции депрессорных отделов продолговатого, среднего мозга, гипоталамуса. Это может происходить при опухолях, кровоизлияниях в мозг, энцефалитах, ишемии головного мозга. В механизме патогенеза такой гипертензии участвует нейрогенное сужение сосудов с включением почечного ренин-ангиотензинового механизма.

У человека и животных гипертензия вследствие нервной дисфункции может возникнуть в результате психотравм, стрессов, особенно, если они многократно повторяются. Главной причиной повышения артериального давления в таких ситуациях является увеличение сердечного выброса, снятия его ингибирующего влияния на симпатические механизмы продолговатого и спинного мозга, что приводит к повышению активности “сердечных”и “сосудистых”преганглионарных нейронов. Гиперкинетические реакции кровообращения в условиях эмоционального стресса по многим параметрам напоминает раннюю, гиперкинетическую стадию развития гипертонической болезни.