Коронково-апікальна методика обробки кореневого каналу.

Етапи:

1. Визначення робочої довжини кореневого каналу.

2. В кореневий канал вводять файл (розміром, наприклад, №35) до точки першого супротиву. Цю довжину від вічка до точки першого супротиву препарують борами типу Gates-Glidden, якщо файл №35 проникає менше, ніж на 15-16 мм, то його препарують файлми чи римерами меншого розміру поки на 16 мм не буде введений файл №35.

3. Пізніше в канал вводять файл або ример на один розмір менший (№30), його вводять також до точки першого супротиву і повторюють препарування так само, як із попереднім файлом. Після кожної механічної розробки кореневий канал зрошують антисептиком, після чого його висушують.

4. Кореневий канал є розпрацьований на 2/3 довжини. Повторно проводять визначення робочої довжини каналу і відзначають її на ендодонтичних інструментах.

5. В кореневий канал вводять файл менший за розміром (№25) на довжину, яку ми визначили і процедуру препарування повторюють.

6. В подальшому вищеписану послідовність препарування кореневого каналу потворюють доти, поки інструмент не пройде на повну робочу довжину і буде створений апікальний упор. Після цього за допомогою файлів Хедстрома проводять файлінг.

Незалежно від способу інструментальної і медикаментної обробки кореневого каналу, підготовлений до пломбування кореневий канал повинен відповідати наступним критеріям:

- бути достатньо розширеним;

- мати конусоподібну форму на всій довжині (на рентгенограмі);

- мати сформований упор;

- не містити інфікованого дентину;

- бути чистим, сухим і стерильним.

Пломбування кореневих каналів. Заключним етапом ендодонтичного лікування є пломбування усієї складної системи кореневого каналу і його анатомічних розгалужень. З цією метою застосовують різноманітні пломбувальні матеріали, до яких існують певні вимоги, які можна об’єднати у три групи.

І група. Біологічні вимоги. Пломбувальні матеріали повинні мати антисептичні і бактеріоцидні властивості, не подразнювати тканин періодонту.

ІІ група. Фізико-хімічні вимоги. Пломбувальний матеріал повинен мати високі адгезивні властивості, він має щільно прилягати до стінок каналу, герметично закривати апікальний отвір і дентинні канальці, мати мінімальну усадку, не розчинятись у тканинній рідині, бути рентгеноконтрасним, не зафарбовувати зуб.

ІІІ група. Технічні вимоги. Пломбувальний матеріал має бути пластичним, легко вводитись в кореневий канал, при необхідності піддаватися видаленню з каналу.

Для заповнення каналів на теперішній час існує низка різноманітних пломбувальних матеріалів, кожен з яких володіє комплексом визначених параметрів. У залежності від сукупності основних властивостей їх поділяють на пластичні нетвердіючі, пластичні твердіючі матеріали – силери (заповнювачі або герметики) і штифти – наповнювачі або філери.

Філери (наповнювачі) – це пломбувальні матеріали, які заповнюють основний об’єм кореневого каналу. З цією метою у сучасних методиках пломбування найчастіше використовуються тверді штифти (срібні, титанові, гутаперчеві, пластмасові і інші).

Силери (заповнювачі, герметики) за класичним визначенням – це пластичні речовини, які застосовуються для заповнення залишкового простору між твердими штифтами і стінками кореневого каналу. Їх інколи називають герметиками, ендогерметиками або ізолюючими матеріалами. В якості силерів можуть бути використані практично всі пластичні твердіючі пломбувальні матеріали (цементи, матеріали на основі епоксидних смол і інші). Пластичні заповнювачі можуть також застосовуватись і як самостійний матеріал для пломбування кореневих каналів. З цією метою можна використати цілий ряд твердіючих матеріалів, дуже різноманітних за своїми пластичними властивостями. Найбільш розповсюджені це:

І. Пластичні нетвердіючі пасти йодоформна, тимолова.

ІІ. Цементи:

- цинк-фосфатні цементи: „Фосфат-цемент”, „Adhesor” (Чехія), „Argil” (Чехія) і інші.

- цинк-оксид-евгенольні цементи: „Евгецент-В”, „Евгецент-П” (ВладМиВа, Росія), „Endobtur” (Septodont, Франція), „Cariosan” (Spofa Dental, Чехія) і інші.

- склоіономерні цементи: „Ketac Endo” (ESPE, Німеччина), „Endo-Jen” (Jendental, США), „Endion” (VOCO, Німеччина) і інші.

ІІІ. Пластичні твердіючі пасти:

- матеріали на основі епоксидних смол: епоксидний герметик НКФ „Омега” (Росія), „АН-26”, „AH Plus”, „Topseal” (Dentsply), „Ітрадонт” (СНГ) і інші.

- пасти з гідрооксидом кальцію: „Endocal” (Septodont), „Seal apex” (Kerr), „Biocalex” (SPAD), „Diaket” (ESPE).

- пасти на основі резорцин-формаліну: резорцин-формалінова суміш (ex tempore), „Резодент” (ВладМиВа, Росыя), „Forfenan” (Septodont), „Foredent”(Spofa Dental, Чехія) і інші.

- пасти, які містять антисептики і протизапальні середники: „Крезодент” (ВладМиВа, Росія), „Esteson” (Septodont), „Treatment Spad” (SPAD, США) і інші.

- пасти на основі оксиду цинку і евгенолу: цинк-оксид-евгенолова паста (ex tempore) „Евидент” (ВладМиВа, росія), „Біодент” (НПО „Медполімер”, Росія), „Endometason” (Septodont) і інші.

Недоліки ендогерметиків.

1. Цитотоксичність в пластичну вигляді.

2. Розчинність і у зв’язку з цим порушення крайового прилягання пломбувального матеріалу до стінок кореневого каналу і герметичності його обтурації.

3. Проникність окремих компонентів матеріалу у періапікальні тканини і їх подразнення.

4. Неповна герметизація системи кореневого каналу.

5. Необхідність використання наповнювача (філера).

Пломбування кореневого каналу пластичними пломбувальними матеріалами.

За своїми фізико-хімічними властивостями пластичні матеріали поділяють на дві групи:

- пластичні нетвердіючі;

- пластичні твердіючі.

Пластичні нетвердіючі – це пасти, до складу яких входять оксид цинку, гліцерин і різні синтетичні речовини. Застосовують для пломбування молочних зубів. Пластичні твердіючі пломбувальні матеріали твердіють після введення в кореневий канал і не розсмоктуються в ньому. Це – пасти на основі резорцин-формаліну, епоксидних смол, цинк-евгенолових цементів і інші.

Методика: після проведення інструментальної і медикаметної обробки кореневих каналів порожнину зуба і кореневий канал промивають і висушують. На скляній пластинці замішують пломбувальний матеріал, набирають його на кореневу голку, або каналонаповнювач і вносять у кореневий канал на 2/3 робочої довжини, включають мотор на низькі оберти і нагнітають матеріал у канал. Надлишок матеріалу у вічках ущільнюють тугою ватною кулькою. Порожнину зуба ретельно очищають від надлишку пломбувального матеріалу. Накладають пов’язку.

Пломбування кореневого каналу штифтами в комбінації з силером.

Для цього застосовують штифти із різноманітних матеріалів: срібні, титанові, гутаперчеві, пластмасові. Введення штифта забезпечує кращу конденсацію, а щільне прилягання пломбувального матеріалу до стінки каналу сприяє більш надійній обтурації верхівкового отвору і прискорює процес пломбування. Розмір та довжину штифта обирають відповідно до останнього інструменту (файлу), який використовувався для розширення каналу. На обраному філері бором відзначаємо робочу довжину кореневого каналу. За допомогою кореневої голки або каналонаповнювача канал заповнюють одним із силерів, в залежності від клінічної ситуації. Після цього в канал обережно вводять штифт (на визначену робочу довжину), який вже є вкритий тонким шаром силера. Вводити штифт необхідно повільно, запобігаючи виведенню пломбувального матеріалу за верхівку, також це дає можливість рівномірно розподілити силер у каналі. Надлишок пломбувального матеріалу видаляють, а частину штифта, який виступає у порожнині зуба відламують або зрізають.

Пломбування кореневого каналу гутаперчею.

Гутаперча забезпечує надійну обтурацію каналу і герметизацію верхівкового отвору. Тиск, який створюється інструментами при конденсації розігрітої гутаперчі, забезпечує її проникнення в дельтовидні розгалуження каналу і в усю складну систему кореневого каналу. Гутаперча не розчиняється у тканинній рідині, що гарантує довготривалу та надійну обтурацію кореневого каналу і його ізоляцію від тканин періодонту. При правильному виконанні методики пломбування гутаперча не виводиться за верхівку зуба і не травмує періодонт. Гутаперча також є біологічно інертним матеріалом і її застосування практично не викликає подразнення, вона не має токсичної дії на тканини періодонту і організму в цілому.

Для пломбування гутаперчею застосовуються спредери (spreader, боковий ущільнювач гутаперчі), плагери (plagger, вертикальний ущільнювач) і носії тепла (heat-carrier). Вони є різних розмірів і довжини для роботи у різних частинах кореневого каналу.

При введенні гострого кінця спредера у кореневий канал, який заповнений гутаперчею, він ущільнює її до стінок (латеральна конденсація). Плагери в свою чергу проштовхують і ущільнюють гутаперчу у вертикальному напрямку (вертикальна конденсація). Носій тепла після нагрівання вводять в канал, безпосередньо розігрівають гутаперчу, що створює можливість її рівномірної конденсації по всій довжині каналу (гаряча латеральна та вертикальна конденсація).

Метод центрального штифта, або одного конуса.

Ця методика застосовується коли канал округлого перерізу, відносно прямий, з гладкими паралельними стінками. При визначенні розміру центрального штифта (master point) необхідно, щоб він досить щільно входив у канал в апікальній його частині. Довжина цього штифта має бути на 1-1,5 мм менша від робочої довжини кореневого каналу. Перед пломбуванням його змочують у хлороформі, який розчиняє гутаперчу і обережними рухами декілька раз вводять в канал, формуючи таким чином правильну конусність штифта по відношенню до форми кореневого каналу і повністю заповнючи апікальний отвір. Кореневий канал промивають і висушують, після чого вводять в нього невелику кількість силера. Гутаперчевий конус також покривають тонким шаром силера і вводять обережно в канал на визначену робочу довжину. Він витясняє надлишок силлера в коронкову частину. Через 2-4 хв. частину штифта, яка виступає, зрізають розігрітою гладилкою або екскаватором. Накладають пов’язку.

Секційний метод пломбування гітаперчею.

Цю методику застосовують у досить викривлених каналах. Його суть полягає у заповненні кореневого каналу невеликими секціями конусу гутаперчі довжиною 2-4 мм. Підбирають центральний штифт так, як було описано, поділяючи його на секції. Для пломбування необхідно 1-2 вертикальні ущільнювачі (плагери) з діаметром меншим за діаметр каналу. Кореневий канал заповнюють силером, нагрівають кінчик плагеру і до нього приклеюють апікальну частину гутаперчевого конусу, яку вносять у канал. Ця секція повинна надійно обтурувати апікальну частину (правильне виконання маніпуляції контролюється рентгенологічно). Аналогічно вводять наступні секції.

Холодна латеральна конденсація.

Цю методику рекомендується використовувати у широких і одночасно викривлених каналах, у яких складно повноцінно припасувати центральний штифт. При застосуванні цієї методики, необхідно сформувати апікальний упор, щоб запобігти виходові пломбувального матеріалу за верхівку. У кореневий канал вносять силер, після цього вводять перший гутаперчевий штифт до апікального уступу (на визначену робочу довжину). Верхівка цього штифта повинна герметично обтурувати апікальний отвір. Через 1-2 хв. вводять спредер поряд з центральним штифтом (найменшого діаметру), він конденсує гутаперчу до стінок каналу і створює місце для введення додаткового штифта. Ротаційними рухами виводять спредер і одразу вводять наступний гутаперчевий штифт (оброблений силером). Цю маніпуляцію повторюють декілька разів, застосовуючи спредери і штифти більшого діаметру до повного заповнення кореневого каналу. Гутаперчу у ділянці вічка конденсують плагером (його можна підігріти для кращої конденсації). Надлишок штифтів зрізають розігрітою гладилкою, очищають коронкову частину від силера. Накладають пов’язку.

Гаряча латеральна конденсація гутаперчі.

Техніка пломбування на перших етапах схожа з методикою холодної конденсації. Заповнюють канал силером, вводять центральний штифт. Нагрівають носій тепла (найменшого діаметру – для роботи у апікальній частині) і вводять поряд з центральним штифтом (глибина введення на 2 мм менша від робочої довжини). Носій виводять з каналу (повертаючи на 45⁰), гутаперчу конденсують холодним спредером відповідного розміру. У простір, який утворився вводять додатковий штифт і процедуру повторюють до повного заповнення каналу. Надлишок штифта зрізають і очищають коронкову частину від силлера. Накладають пов’язку.

Існують сучасні технології підігріву носіїв тепла у яких нагрівання відбувається за допомогою електричного струму і технічно покращує процедуру пломбування. Прикладом є наступні пристрої: „Endotec” (Dentsply), „Touch and Heat” (Analytic Tehnology), „Thermopast” (Degussa) і інші. Також існують пристрої з робочою частиною у формі спредера, яка активується ультразвуком, що дозволяє більш якісно провести латеральну конденсацію гутаперчі.

Вертикальна конденсація гарячої гутаперчі.

У проведенні цієї методики виділяють три етапи:

- припасування і введення в канал основного штифта;

- нисхідна конденсація;

- кінцеве заповнення кореневого каналу.

Підбирають і припасовують основний штифт, який вводять на робочу довжину (з невеликою кількістю силера), якщо просвіт каналу не повністю заповнений, вводять додатковий штифт, надлишки штифтів зрізають. Холодним плагером конденсують гутаперчу в ділянці вічка. Для продовження пакування маси гутаперчі в канал вводять (на глибину 3-4 мм) розігрітий носій тепла, після цього виводять цей носій і розігріту таким чином гутаперчу конденсують холодним плагером відповідного розміру. Аналогічно проводять заповнення середньої третини каналу. Остаточне заповнення каналу відбувається подібно до методики секційного способу.

Пломбування кореневого каналу термопласти-фікованою гутаперчею.

Новим досягненням у техніці пломбування кореневих каналів є використання ендодонтичних обтураторів – носіїв гутаперчі (система „Thermafil”).

Обтуратор „Thermafil” – це конусоподібний стержень, на який нанесено шар гутаперчі. За розміром і формою відповідає стандартам ISO (020-140). Цей обтуратор має довжину 25 мм і конусність 04. В систему входить піч точного нагріву обтуратора, яка забезпечує оптимальну температуру нагрівання за декілька хвилин. Ці обтуратори також використовуються з ендогерметиками, які не містять евгенолу, наприклад „Topseal”, „AН Plus”, що мають добру пластичність, в’язкість, максимальну адгезію, мінімальну усадку. Для корекції робочої довжини кореневого каналу до складу системи входить інструмент верифер, який дозволяє не тільки виміряти довжину каналу, а і вибрати обтуратор потрібної довжини.

Методика пломбування. Включають піч, нагрівають впродовж 20 хв. За допомогою верифера уточнюють робочу довжину. Підбирають обтуратор, обробляють його 5% розчином гіпохлориту натрію (5 хв), промивають 70% етиловим спиртом і висушують. Підготовлений висушений канал заповнюють силлером. Обтуратор нагрівають (15 с) і вводять в канал на обрану робочу довжину. Обтуратор необхідно вводити з певним апікальним тиском, не згинаючи і не прокручуючи його. Після введення ручку обтуратора видаляють. Пластмасовий штифт біля вічка каналу зрізають бором. За допомогою плагера ущільнюють гутаперчу довкола обтуратора. Ця методика забезпечує швидку обтурацію основного і латеральних кореневих каалів, їх розгалужень і вхідних отворів.

Після пломбування кореневих каналів анатомічна форма зуба відновлюється шляхом пломбування або реставрації сучасними пломбувальними матеріалами.

 

Контрольні питання поточного матеріалу

1. Вказати ендодонтичний інструментарій, який застосовується для механічної обробки кореневих каналів.

2. Яка мета інструментальної обробки кореневих каналів?

3. На які дві великі групи можна розділити методи інструментальної обробки кореневих каналів і які методики відносяться до цих груп?

4. Що таке техніка „step-back” або „крок назад”? Методика проведення.

5. Що таке техніка „crown-down” або „крок донизу”? Методика проведення.

6. Описати методи визначення довжини кореневого каналу.

7. Вимоги до лікарських речовин, які застосовують при медикаментній обробці кореневих каналів.

8. Перелік препаратів, які застосовуються для промивання кореневих каналів при пульпітах. Механізм дії.

9. Перелік препаратів, які застосовуються для лікувальних пов’язок при терапії пульпіту. Покази. Механізм дії.

10. Етапи проведення апікально-коронкової обробки кореневого каналу.

11. Етапи проведення коронково-апікальної обробки кореневого каналу.

12. Вимоги до матеріалів, які застосовуються для пломбування кореневих каналів.

13. Що таке філери і силери, їх види та роль у пломбуванні кореневого каналу. Недоліки ендогерметиків.

14. Пломбування кореневого каналу пластичними пломбувальними матеріалами.

15. Пломбування кореневого каналу штифтами в комбінації з силером.

16. Пломбування кореневого каналу гутаперчею.

17. Метод центрального штифта, або одного конуса.

18. Секційний метод пломбування гутаперчею.

19. Холодна та гаряча латеральна конденсація гутаперчі. Інструментарій. Методики застосування.

20. Вертикальна конденсація гарячої гутаперчі. Етапи проведення.

21. Пломбування кореневого каналу термопластифікованою гутаперчею (система „Thermaphil”). Методика пломбування.