Верхняя макрогнатия, прогнатиатия, дистальный прикус

Общая характеристика, понятие и терминология. Данная группа аномалий включает от клонения по отношению к фронтальной (орбитальной, туберальной) плоскости. Обозна ченные нарушения лицевого скелета и прикуса относятся к сагиттальным аномалиям и ха рактеризуются несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении.

Под дистальным прикусом понимают заднее положение нижнего зубного ряда по отно шению к верхнему, при котором соотношение первых постоянных моляров и всех боковых зубов в переднезаднем направлении нарушено. E.Angel в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнёс такие нарушения ко II классу, т.е. мезиальный щёчный бугорок шестого верхнего зуба находится кпереди от бороздки между мезиальным и дистальным щёчными бугорками одноимённого нижнего. При различной степени выраженности аномалии передний щёчный бугорок шестого верхнего зуба может смыкаться с одноимённым нижним или ложиться в промежуток между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти.

В зависимости от расположения верхних передних зубов при II классе аномалии Э.Энгль выделил два подкласса. Для первого подкласса характерно вестибулярное, веерообразное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них, но с наличием сагиттальной щели от нескольких миллиметров до полутора сантиметров и обычно с глубоким резцовым перекрытием. Для второго подкласса, который часто называют блокирующим глубоким прикусом, характерны ретрузия верхних и нижних передних зубов, укорочение нижней трети лица, отсутствие, как правило, сагиттальной щели.

Описанные Э.Энглем две разновидности аномалии II класса являются основными, ти- пичными, которые действительно часто встречаются в клинике. Однако накоплено доста точное количество фактов, в том числе на основе рентгеноцефалометрических исследова ний, доказывающих, что в основе дистального прикуса наряду с зубоальвеолярными компо нентами нередко лежат скелетные диспропорции. Следует согласиться с мнением Ф.Я.Хорошилкиной, что дистальный прикус можно рассматривать как симптом последних.

Иными словами, дистальный прикус обусловлен или нарушениями развития зубоаль-веолярного комплекса челюстей, или скелетаыми диспропорциями, или их сочетанием. Это могут быть:

• верхняя макрогнатия (увеличение всех или большинства размеров челюсти и зубного ряда) при нормальной нижней челюсти, при нижней микрогнатии или ретрогнатии;

• верхняя прогнатия (переднее расположение челюсти) при нормальной нижней че люсти, при нижней микрогнатии или ретрогнатии;

дистальное смещение (нижняя ретрогнатия);

• нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти (две последние формы известны в литературе ещё под названием «ложная прогнатия»);

• прогнатическое соотношение передних зубов за счёт инклинации (наклона) зубных и/или альвеолярных компонентов верхней и/или нижней челюсти при смыкании шестых зубов по 1 классу Э.Энгля (нейтральное смыкание).

.

Этиология и патогенез. Причины возникновения разнообразны. В основе развития про-гнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу 2-го месяца антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое. К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения), что обусловливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет ребёнку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперёд, стимулируя её передний рост. Таким образом, постепенно у ребёнка к моменту прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое.

При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребёнку почти не приходит- ся делать усилий при сосании, а значит, не происходит рост нижней челюсти, что является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии протезирования.

Следствием преждевременного удаления молочных моляров являются ретенция премо-ляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова—Годона в области зубов, противо стоящих дефекту. Всё это создаёт блок и препятствует нормальным артикуляционным дви жениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи.

Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение носового дыхания. По данным А.А.Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нару шениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом носовое дыхание нарушено лишь в 6% случаев. Искривление носовой перегородки, гипер трофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные нёбно-глоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыха тельных путей являются механическим препятствием для носового дыхания.

При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опус- кается вниз), суживается под действием щёчных мышц, удлиняется и выступает вперёд. Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») нёба.

Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов H.Gerlach и Тонна. Причиной анома лии может быть неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Выстояние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при ретрузии — укорачивается.

Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я.Хо-рошилкина и Е.Н.Жулёв считают недоразвитие нижней челюсти или её дистальное поло жение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челю сти и её смещение вперёд.

Клиника. Дистальный прикус является (после сужения зубных рядов и глубокого рез цового перекрытия) самой распространённой аномалией, встречающейся в период мо- лочных, сменных и постоянных зубов. Его популяционная частота, по данным разных ав торов, колеблется в пределах 6-23%, составляя более 30% от числа всех зубочелюстных аномалий.

Дистальный прикус характеризуется определёнными лицевыми признаками: выпук лость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагается позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряжённое выражение лица и сглаженность его контуров наблюдаются при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим, уплощённым при ретрузии передних зубов или их отсутствии.

Высота верхней губы определяется от основания перегородки носа до красной каймы и может быть большой, средней или маленькой. Ямочка на верхней губе (фильтрум) очень вариабельна, зависит от выраженности, формы альвеолярного отростка и может быть плоской, средней или глубокой. Эти признаки имеют особое значение при верх ней прогнатии или при прогении. Может быть выступающая верхняя губа, выступающая нижняя губа или несмыкающиеся губы.

Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апи кального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм прогнатии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. Как самостоятельная нозологическая форма прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении могут быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Э.Энгля.

.

Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении от- кусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эф фективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробя щие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличиваются в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.

Нарушения речи выражаются в нечётком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие не правильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь меж ду ними, а от губ и щёк. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной сте- пени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются.

Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его эле ментов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости са гиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормаль но, т.е. в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.

Необходимо тщательное проведение анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоот- ношений и состояния височно-нижнечелюстных суставов на предмет выявления мышеч-но-суставных дисфункций, анализа томо- и зонограмм. При дистальном прикусе (Hi) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперёд, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При подклассе Иг суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.

Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дисталь ном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета. Дистальный прикус на фоне:

— верхней макрогнатш характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счёт крупных зубов (макро-дентия) или за счёт трем, т.е. промежутков между зубами при их обычной величине:

положение по отношению к основанию черепа правильное;

• значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла; увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

— верхней прогнатии — переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа.

• размеры челюсти могут быть не изменены;

уменьшение угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости её основания (41—61° при норме 67°);

— нижней микрогнатии — уменьшение всех параметров нижней челюсти, характерных для её недоразвития, уменьшение длины зубного ряда и, как правило, скученность передних зубов:

увеличение межапикального угла;

· увеличение межрезцового сагиттального расстояния; уменьшение гониального (нижнечелюстного) угла; уменьшение межчелюстного (базального) угла;

— нижней ретрогнатии — заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа и верхней челюсти; в отличие от нижней микрогнатии в этом случае все абсо лютные размеры будут в норме, т.е. как при ортогнатическом прикусе:

· дистальное положение нижней челюсти; увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

· увеличение межапикального угла;

· уменьшение угла выпуклости лица (п—sn—spm);.

Лечение. Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и спо собами: 1) ортодонтическое лечение, 2) аппаратурно-хирургическое, 3) хирургическое, 4) протетическое и 5) различные комбинированные, сочетанные методы. При лечении с учётом определённых особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи:

регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата;

сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счёт дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов; дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров);

· стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти;

· расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти; изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee;

· нормализация функции жевательных и мимических мышц;

· период ретенции.

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удаётся далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 4—5 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

Для ортогнатического прикуса, по данным Е.Н.Жулёва, характерен нейтральный тип ростау 71% людей, реже встречается горизонтальный (15%) и вертикальный (14%). При горизонтальном типе роста наблюдаются несколько вариантов развития лицевого скелета: увеличение глубины (переднезадний размер) и уменьшение высоты лицевого скелета (/), уменьшение вертикальных размеров при нормально развитой глубине лица (2), увеличение горизонтальных размеров лицевого скелета при нормальном вертикальном развитии (3).

При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезад-нем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7—12 лет и несколько меньше в 12—15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для мужчин 14—15 лет, для женщин 12—13).

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при ис правлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней че люсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основ ном, съёмная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендует- ся лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и перед- них зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

При тяжёлых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью пока- зано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток.

Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее), и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5—2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. Последнее требует более надёжной опоры и стабилизации. В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А.Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счёт препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8—10 мес.) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым нёбным расширителем (rapid maxilla expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведёт к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента выдвинутую вперёд позицию. При лечении прогнатии применяются съёмные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер.

Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов, можно использовать и несъёмные конструкции. Прежде всего это аппарат «2x4», т.е. кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилити-дуга.

Аппараты, предложенные R.Frankel, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щёк и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов. R.Frankel* предложил регуляторы функций трёх основных типов: тип I (FR-1) приме няется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 класса Э.Энгля; тип II (FR-II) — для лечения дистального прикуса 2-го подкласса, т.е. в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR-III) — для лечения прогении. Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочно го и сменного прикуса), т.е. когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые 2 недели пользоваться днём в течение 1 ч, следующие 2 недели — каждый день в течение 2 ч, далее — всё свободное время, снимая аппарат лишь во время приёма пищи; через 2—3 мес. — круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вер тикальном направлении не всегда успешны.. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита.

.

R.G.Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих че люстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляет ся рост верхней челюсти и при этом выравнивается её зубной ряд, происходит разблоки ровка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического по тенциала. У взрослых же, когда рост прекращён, основное назначение внеротовых аппара тов — удержание верхних моляров на месте во избежание их смещения вперёд.

Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные стальные дуги (0,017x0,025) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II классу. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, т.е. от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G.Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличения же горизонтального компонента силы можно достичь за счёт иной фиксации тяги, а именно от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего, кстати, эластики в системе Vari-Simplex Discipline не применяются.

При лечении первого подкласса (Hi) прогнатии, осложнённой глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый нёбный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения до уста- новления несъёмной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю че люсть вперёд. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних пе редних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не сле дует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения нёбно наклонёнными верхние передние зубы будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «дистали-зации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление, и при этом возни кает дилемма: какой зуб удалять — первый или второй премоляр? Для решения этого во проса необходимо принимать во внимание:

■ величину дефицита места — если после выравнивания зубов прогнозируется оста точная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм — то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов; состояние зубов — предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость);

после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков—первых пре-моляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг;

техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на пер вом этапе фиксируют брекеты на всех зубах с использованием для дополнительной опоры, например, бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая при одновременной «диста лизации» клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг;

техника сегментарных дуг: брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40x0,55 мм; для «дистализации» — обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую ду гу, фиксируя её только в брекетах на клыках и премолярах с одновременной «дистализацией» восьмиобразной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы.

Показания к хирургическому лечению:

• обоснованность такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол S—N—Ss (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая равна примерно 82°;

хорошее состояние соматического и психического здоровья;

• рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным;

может встать вопрос и о хирургическом перемещении нижней челюсти или о допол- нительной операции в виде гениопластики (исправления подбородка), если нельзя исправить аномалию ортодонтическим путём, даже с удалением зубов;

■ в дооперационном периоде следует устранить ортодонтическими или ортопедически- ми процедурами имеющиеся зубоальвеолярные несоответствия, тщательно их изучив, проведя окклюдографию и определив преждевременные контакты, которые увеличивают риск возникновения дисфункций сустава при дистальном прикусе; при планировании ортодонтического лечения следует исходить из установки нижней челюсти в центральное соотношение, если же имеются симптомы мышечно-суставной дисфункции, то невозможно сразу определить центральное соотношение челюстей, и для «перепрограммирования» функции мышц и миорелаксации необходимо применение до и после ортодонтического лечения окклюзионных шин (Хватова В.А.);

■ при значительном недоразвитии нижней челюсти у взрослых пациентов возможно сочетание хирургического лечения с протетическим.

Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов).

Общие замечания по терминологии и классификации. Одной из основных проблем стоматологии являются профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций. Среди них большой удельный вес по обращаемости больных, сложности клинической картины, частоте рецидивов и неудач лечения имеют различные формы прогении (нижняя макрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальный прикус). Популяционная частота клинических форм этой аномалии составляет 1 — 12%. Скелетный дисбаланс мезиальной окклюзии (III класс по Э.Энглю) чаще встречается за счёт недоразвития верхней челюсти. Популяционная частота истинной прогении (нижняя макрогнатия) составляет 2,18±0,22%.

В некоторых учебных руководствах выделяют физиологическую и патологическую мези-альную окклюзию. Физиологическое обратное перекрытие характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это рассматривается как анатомический вариант, т.е. не подлежит лечению. С такой точкой зрения следует согласиться, если при этом не нарушен функциональный и эстетический оптимум.

Понятие «мезиальный прикус» (мезиальная окклюзия) является обобщающим, включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Истинная прогения (нижняя макрогнатия) — увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда. Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. Однако нередки варианты, когда значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть. Соотношение передних зубов при этом может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием.

Ложная прогения означает, что размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возни- кает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно основания черепа. Это первая форма ложной прогении. Смыкание шестых зубов может быть I или III класса по Энглю. Вторая форма обусловлена передним смещением нижней челюсти при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении. Эту форму часто называют принуждённой или суставной прогенией и смыкание шестых зубов всегда по III классу.

Ещё раз подчёркиваем, что размеры нижней челюсти и зубного ряда первоначально не изменены, но разнообразные причины (нестёршиеся молочные зубы, чаще всего клыки, увеличенные язычные миндалины, потеря передних зубов) заставляют человека выдвигать нижнюю челюсть вперёд. Эта привычка превращается в стереотип, вызывает приспособление сустава и мышц к новому положению, соответственно чему формируется лицевой скелет, если это ребёнок или подросток.

При разрушении или потере зубов ребёнок, стремясь найти множественный контакт между зубами и облегчить откусывание и пережёвывание пиши, смещает нижнюю че- люсть вперёд и фиксирует её в этом принуждённом положении. Кроме того, отсутствие верхних передних зубов может вследствие нарушения мышечного равновесия привести к протрузии одноимённых зубов и альвеолярной части нижней челюсти, т.е. зубоальвео-лярной форме аномалии. При этом может усиливаться переднее вращение нижней челю- сти и развиться глубокий прикус. Если же это происходит на фоне генетически обуслов- ленного увеличения базальной части нижней челюсти, то клиническая картина становит- ся более тяжёлой. Самые же тяжёлые — это сочетанные формы.

Говоря о ложной прогении, следует отметить, что некоторые клиницисты называют ложной прогенией протрузионное выстояние нижних зубов или ретрузионное (нёбное) верхних. Но это не аномалия прикуса, а скорее отдельных зубов или зубных рядов.

Этиология и патогенез.

Что касается истинной формы прогении, то несомненна её генетическая обусловленность. Как отмечает A.Kantorowicz (1924), прогения, имея наследственный характер, никоим образом не связана с низким интеллектом. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что данный признак был у исторически известных личностей: Карл V, Бартоломео Коллеони, Лоренцо иль Магнифико, композитор Рихард Вагнер.

Тип наследования истинной прогении аутосомно-доминантный.
Клиника. Истинная прогения является одной из самых тяжёлых аномалий не только по своей морфологической характеристике, но и по трудности лечения. Лицевые признаки: выступание подбородка и нижней губы, увеличение гениального угла нижней челюсти. Нижняя треть лица увели чена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают че ловека выглядящим старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Зубные признаки при истинной прогении всегда резко выражены. Нижняя челюсть распола гается впереди от верхней, для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого или открытого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаются диастемы и тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Мезиодистальные соот ношения первых постоянных моляров соответствуют III классу Э.Энгля. В боковых участках может наблюдаться перекрёстное (одностороннее или двустороннее) перекрытие. Мезиальный прикус в значительной степени нарушает конфигурацию лица, что выражается в выпячивании нижней губы и челюсти и, наоборот, западении верхней губы. Изменение мягких тканей лица позволяет определить степень его гармонии, вероятность изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения, и прогнозировать внешний вид пациента после терапии.

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении (по отношению к фронтальной плоскости) может быть различной степени: смещение на половину или ширину одного премоляра, или одного моляра, в последнем случае верхний шестой смы- кается с нижним седьмым зубом. Мезиальный прикус ограничивает движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что в значительной степени снижает жевательную функцию зубных рядов. Аномалия может быть в молочном, сменном и постоянном прикусах.

При прогении, как указывалось, деформируются и очертания лица: нижняя губа и под- бородок резко выступают вперёд от линии профиля. В суммированном выражении при различных формах прогении могут быть следующие лицевые и внутриротовые симптомы.

Лицевые:

■ выстояние подбородка;

■ увеличенный гениальный (нижнечелюстной) угол — относительный признак;

■ западение средней трети лица;

■ выстояние нижней губы по сравнению с верхней, кажущееся её утолщение и иногда незначительный выворот;

увеличение высоты нижней трети лица;

сужение лица, чаще при истинной прогении (нижняя макрогнагия);

углубление носогубных складок и сглаженность подбородочной;

■ уменьшенный или отрицательный (в зависимости от выраженности аномалии) про- фильный угол «Т» (при ортогнатическом прикусе он равен 13,4±0,9°).
Внутриротовые:

■ обратное перекрытие зубов с наличием сагиттального несоответствия или без него, часто шепелявая речь;

■ нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти, смыкание по III классу Э.Энгля);

■ оральный наклон зубов нижней челюсти;

наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти), дистопия зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту;

■ несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не изменены), В.А.Богацкий выделяет 3 степени истинной прогении (нижняя макрогнатия) в зависимости от величины сагиттального несоответствия и нижнечелюстного утла: 1-я степень — до 2 мм и угол до 131°, 2-я степень — до 10 мм и угол до 133°, 3-я сте пень — больше 10 мм и угол до 145°;

■ несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов); функциональные нарушения, снижение жевательной эффективности;

■ на томограммах (зонограммах) может наблюдаться переднее положение нижнечелю- стных головок при принуждённой прогении, а при остальных формах нет определённой закономерности; • данные телерентгенографии будут в дальнейшем приведены при описании конкретных форм аномалии.

Нарушение функции следует,