Методическая разработка к занятию № 14.

Тема занятия: "Полное разрушение коронок однокорневых зубов. Лечение штифтовыми зубами. Виды штифтовых зубов, их особенности (Логана, Девиса, Ричмонда, Ильиной-Маркосян)".

Цель занятия: изучить показания к применению различных конструкций штифтовых зубов, их конструкционные особенности.

Содержание занятия

Штифтовые зубы - это несъёмные протезы, которые полностью замещают коронку естественного зуба и укрепляются в канале его корня при помощи штифта.

Штифтовые конструкции показаны:

1) при значительном разрушении коронковой части зуба, когда не представляется возможным восстановить его пломбой, вкладкой или коронкой;

2) для замещения расположенных вне зубной дуги передних зубов. В таких случаях зубы депульпируют и срезают их коронки до такого уровня, который требуется для избранной конструкции штифтового зуба.

Штифтовой зуб должен отвечать следующим требованиям.

1. Не должен травмировать ткани, окружающие корень.

2. Должен плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо изолировать его канал от соприкосновения с влагой полости рта;

3. Должен хорошо фиксироваться на корне посредством штифта.

4. Штифт должен входить в канал на ²/₃ его длины.

5. Должен отвечать эстетическим требованиям.

6. Не должен препятствовать смыканию остальных зубов и жевательным движениям нижней челюсти.

Штифтовой зуб по Ричмонду.

Остатки коронки обрабатываются таким образом, чтобы корень был с вестибулярной стороны на уровне, с оральной - выше уровня десневого края на 1-1,5 мм и параллельно ему. Диаметр корня измеряется с помощью петли из тонкой проволоки диаметром 0,3-0,4 мм. Сняв петлю с корня, её разрезают, проволоку выпрямляют и по её длине отрезают от золотой пластинки полоску нужной ширины. При помощи круглогубцев из полоски делают кольцо, края которого смыкают и спаивают припоем. Затем кольцо припасовывается к корню, его края контурируются по шейке зуба и продвигаются под десну на 0,3 мм. Для получения защитной каппы на корень к кольцу припаивают золотую пластинку и получают колпачок, который точно прилегает к окружности корня. В колпачке делается отверстие для штифта. Штифт вставляется в канал корня, колпачок одевается на корень; снимается слепок. Спаивается колпачок и штифт. Затем снимаются слепки: рабочий (со штифтом и колпачком) и вспомогательный. Модели загипсовываются в окклюдатор. Подобранный соответственно имеющемуся промежутку, форме и цвету, фарфоровый зуб пришлифовывают к вестибулярному краю колпачка по режущему краю. Затем моделируется оральная поверхность зуба из воска, отливается из золота и припаивается к колпачку.

После этого фарфоровая облицовка фиксируется к золотой защитке с помощью крампонов фосфат-цементом.

В.Н. Копейкин модифицировал изготовление штифтового зуба с кольцом применительно к хромоникелевой стали. Вместо паяного золотого колпачка на корень штампуется стальной колпачок. После припасовки колпачка через сделанное отверстие в канал корня вводят штифт, который припаивается к колпачку. Затем изготавливается монолитная или облицованная часть зуба.

Положительные качества штифтового зуба по Ричмонду:

- применяется при тонких стенках корня зуба, укрепляя их кольцом;

- колпачок препятствует попаданию слюны и расцементировке штифтовой конструкции.

Отрицательная сторона: часто просвечивает металл в области шейки зуба или быстро изменяется цвет пластмассы.

Штифтовой зуб по Л.В. Илъиной-Маркосян.

Изготовление штифтового зуба производится в несколько этапов. В первое посещение препарируется культя корня зуба, формируется полость под вкладку. Затем готовится корневой канал, после чего берут размягченный воск "лавакс" и вдавливают его в полость, одновременно моделируется защитная пластинка. Далее предварительно припасованный штифт из кламмерной проволоки диаметром 1,0-1,2 мм разогревается и вводится через вкладку в канал. После затвердевания воска штифт и вкладку выводят из полости; в лаборатории воск заменяют на металл.

Ильина-Маркосян стремилась устранить недостатки, присущие штифтовому зубу по Ричмонду. Она предложила заменить кольцо на вкладку, которую называет "амортизатором" или "фиксатором". Вкладку предлагается изготавливать кубической, квадратной или овальной формы. Литая защитная пластинка и вкладка плотно прилегают к стенкам полости и культе корня. Вкладка надежно фиксирует конструкцию в канале и амортизирует боковые толчки, которые возникают при жевании. Жевательное давление через вкладку и надкорневую защитную пластинку равномерно передается на всю поверхность корня.

Положительные свойства:

- жевательное давление передается через всю поверхность корня; имеются амортизирующие свойства;

- вкладка предотвращает рассасывание цемента.

Отрицательные свойства: невозможно использовать эту конструкцию при тонких стенках корня зуба. Возможен раскол корня при горизонтальной нагрузке.

Коронка Логана-Девиса состоит из стандартной фарфоровой коронки с отверстием для штифта и металлического штифта.

Вначале подбирается коронка, соответствующая по цвету, размеру и форме одноимённому естественному зубу противоположной стороны. Коронка припасовывается к корню зуба так, чтобы с вестибулярной стороны не был виден переход естественного зуба в коронку. Кроме этого, коронка должна плотно прилегать к культе корня, надёжно изолируя вход в корневой канал от проникновения ротовой жидкости. Затем производят соединение штифта и коронки, а также фиксацию на висфат-цемент.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 15.

 

Тема занятия: "Полное разрушение коронок однокорневых зубов. Восстановление культевыми штифтовыми конструкциями. Прямой метод изготовления восковой композиции со штифтом. Косвенный метод изготовления штифтовой культевой конструкции".

Цель занятия: ознакомить студентов с понятием "культевые штифтовые конструкции" и методами их изготовления при разрушении коронок однокорневых зубов.

1.,

 

Содержание занятия

При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со штифтом, а затем покрыть её коронкой. Этим способом восстанавливают разрушенные резцы, клыки, премоляры и моляры. К корням предъявляют те же требования, что и при протезировании штифтовыми зубами, возможно восстановление корня ниже уровня десны.

Коронки на искусственной культе имеют следующие преимущества перед другими конструкциями штифтовых зубов:

- при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза;

- облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как компенсируется непараллельность корневых каналов;

- искусственную коронку, покрывающую культю, при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить;

- возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта десной, т.е. если они расположены ниже уровня десневого края, без предварительной гингивотомии. Необходимым условием при этом является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи корня.

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня: первый предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - наиболее щадящий, основан на сохранении прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба ошлифовываются до "прочных" структур.

Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если запломбирована только верхушечная треть корневого канала. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, его осторожно вскрывают шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором или буравом до нужного размера.

Расширение канала проводят с учётом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальным. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. Размеры планируемого для моделирования штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба.

Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учётом как формы самого канала. так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта.

Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструментом и соответственно этому применять стандартные штифты. Несмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в них вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0-1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше её. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются насечки.

После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струёй воздуха, затем стенки её увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчётом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают её из металла (хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).

Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски, и изготавливается искусственная коронка.

Применяют стандартные культи из беззольной пластмассы с припасовкой и уточнением воском.

Косвенный метод изготовления литой искусственной культи её штифтом предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый оттискной материал низкой вязкости, затем в него вводят пластмассовый штифт Потом снимают окончательный оттиск, по которому отливается огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а затем её отливают из металла.

Последовательность действий	Орудия и средства	Критерии, способы контроля
1.Препаррцювание надкорневой части (если таковая имеется)	Зубоврачебное кресло, наконечник, набор инструментов, мелкий инструментарий	Отсутствие истонченных стенок, острых выступов, участков размягченного дентина
2. Препарирование и расширение канала корня	Набор твердосплавных или алмазных головок	Оценка длины внутрикорневой части, толщины стенок корня
3. Моделирование из воска "Лавакс" культевой штифтовой вкладки в полости рта	Воск "Лавакс", спиртовка, скальпель, металлический штифт или зонд для выведения вкладки	Выведенная восковая композиция своей внутри альвеолярной частью точно повторяет форму отпрепарированного корневого канала, а внекорневая часть имеет форму отпрепарированной коронки
4.Припасовка металлической культевой штифтовой вкладки в полости рта	Карборундовые головки, зажим для обработки металлической вкладки	Точное прилегание надкорневой части вкладки к оставшимся стенкам культи зуба, отсутствие вращения вкладки
5.Фиксация металлической вкладки на цемент	Цемент для фиксации, зубоврачебный шпатель

 

ЛДС

 

	Этап изготовления
	Клинический	Лабораторный
Прямой метод	1. Штифтовая культевая конструкция моделируется из воска "Лавакс" непосредственно в полости рта 3. Припасовка в полости рта 4. Фиксация на цемент	2. Замена восковой конструкции на металл
Косвенный метод	1. Снятие предварительного оттиска 2. Нагнетание в канал силиконовой массы, введение штифта 3. Окончательный оттиск	4. Отливка огнеупорной модели 5. Моделирование искусственной коронки 6. Замена восковой композиции на металл