Методическая разработка к занятию № 8.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 10.

 

Тема занятия: "Припасовка цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта. Ошибки и осложнения при изготовлении и использовании цельнолитых комбинированных коронок. Фиксация коронок ни цемент".

Цель занятия: изучить методику припасовки цельнолитой комбинированной коронки в полости рта. Освоить клинические принципы коррекции окклюзионных взаимоотношений. Разобрать возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных коронок.

Содержание занятия

Специфика протезирования цельнолитыми комбинированными коронками (металлокерамика, металлопластмасса) требует обязательной проверки конструкции в полости рта перед окончательным лабораторным этапом. На этом клиническом этапе имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества изготовления комбинированной литой коронки и исправлении возможных ошибок.

Во время припасовки коронки в полости рта приложение чрезмерных усилий недопустимо. Все старания должны быть направлены на исправление неточностей в работе, в частности некачественного препарирования зубов, неточности при получении оттисков и моделей и др. Если определяются неточности в препарировании зубов, то их необходимо допрепарировать. Если же определяются дефекты или неточности в изготовлении моделей, необходимо переснять оттиски и переделать модели.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному наложению комбинированной коронки на зуб. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку облицовочной массы на контактных поверхностях искусственных коронок. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу или фарфор с обеих апроксимальных поверхностей в местах прилегания коронки к соседним зубам. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем протяжении и при всех движениях. С этой целью вначале проверяют взаимоотношение коронки с зубами-антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При наличии супраконтактов или чрезмерно плотного контакта на отдельных участках их устраняют пришлифовыванием. Затем проверяют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.

Добившись точного установления коронки на культе зуба, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, стачивая часть облицовочного материала. Последним этапом при припасовке цельнолитой комбинированной коронки является проверка соответствия цвета.

Несоответствие цвета облицовки цельнолитой комбинированной коронки может быть связано с несколькими причинами:

а) неправильный подбор эталонов расцветки;

б) нарушение технологического процесса при нанесении и изготовлении облицовочной массы.

Несоответствие цвета комбинированных коронок цвету выбранного эталона должно быть выявлено ещё в лаборатории и по возможности устранено. Такая ошибка может возникнуть в том случае, когда подбор цвета происходит при недостаточном естественном освещении или при искусственном освещении.

Несоответствие цвета во втором случае должно быть устранено только путём полного переделывания облицовочного слоя. При этом необходимо точно следить за временным и температурным режимом полимеризатора или вакуумной печи для обжига фарфоровых масс.

При возникновении необходимости незначительной коррекции цветовой раскраски искусственной коронки используются специальные наборы красителей: "Колорит", "Керамколор", "Vitachrom L" и др., с помощью которых можно откорректировать оттенки искусственной коронки. Этот процесс происходит перед глазурованием. По согласованию с врачом в технической лаборатории зубной техник с помощью кисточек наносит красители на места, которым необходимо придать тот или иной оттенок.

Целью глазурования является формирование тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает и не стирает текстуру поверхности и мелкие детали. Глазурование производят без вакуума. После нанесения глазури на коронку её предварительно подсушивают у входа печи при температуре 700-900°С в течение 6 мин, далее изделие на триггере вводится в печь, где проводится обжиг при обычной скорости повышения температуры (для каждой керамической массы определён свой режим обжига). Пленка глазури формируется в интервале от 750 до 940°С. После образования глазури, коронку вынимают из печи и постепенно охлаждают до комнатной температуры.

Фиксация цельнолитых комбинированных коронок на цемент является последним клиническим этапом при протезировании такими видами ортопедических конструкций.

Перед фиксацией искусственных коронок необходимо провести припасовку их в полости рта. Проверить, нет ли изменений в анатомической форме и цвете коронок после проведения глазурования. После этого проводится антисептическая обработка коронок по общепринятой методике (3% - перекись водорода, 96% - этиловый спирт, эфир). Проводят антисептическую обработку тех зубов, на которые одеваются искусственные коронки. Зубы обкладываются ватными валиками и высушиваются. Фиксацию коронок производят на следующие цементы:

1) цинк-фосфатные цементы: "Висфат", "Унифас" (Россия), "Adhesor"(Чехия), "Poscol", "Phosphatcement", "Phosphacap" (Германия), "Septocell"(Франция);

2) поликарбоксилатные цементы: "Carboco" (Германия), "Selfast"(Франция);

3) стеклоиономерные цементы: "Aqua Mepon", "Meron" (Германия), "lonoscell" (Франция), "Fuji ionomer" (Япония);

4) полимерные цементы: "Resiment" (Франция), "Bifix", "Dual-cement"," Vario-link", "Ф-21" (Германия) и др.

Ошибки и осложнения при протезировании цельнолитыми комбинированными коронками могут возникать на любом этапе изготовления данных конструкций. Они связаны с необходимостью значительного сошлифовывания твёрдых тканей зубов, а так же с многоэтапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.

Наиболее частым осложнением при препарировании интактных зубов считается травматический пульпит, который является следствием ожога пульпы. Такое осложнение может возникнуть при неправильном препарировании твёрдых тканей зубов, отсутствии водяного и воздушного охлаждения, низкой скорости вращения режущего инструмента. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если:

1) не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;

2) временные коронки изготовлены во рту пациента из быстротвердеющих акрилатов;

3) временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (цинкоксиэвгеноловые пасты).

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные возникновением вторичного кариеса (зубы с кариозным поражением твёрдых тканей, ранее не пломбированные; некроз твёрдых тканей зубов под коронкой). Причиной вторичного кариеса зубов могут быть ошибки, связанные с неправильной фиксацией искусственной коронки; некачественное (широкие коронки) изготовление колпачка; некачественное литье; механическое расширение коронки при припасовке на модели и в клинике.

Ошибки могут наблюдаться при создании культи естественных зубов. При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдается расцементировка коронки, плохая её фиксация, скол облицовочного материала.

При недостаточном укорочении культи зуба и при различных движениях нижней челюсти возникает недостаточность окклюзионного пространства и, как следствие, откол облицовочной массы и перегрузка пародонта протезируемого зуба (прямой травматический узел).

При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникновению в каркасе внутреннего напряжения и отколу облицовочного материала.

При чрезмерной конусности значительно ослабляется фиксация коронки и часто происходит расцементирование.

При препарировании зубов без уступа в пришеечной области могут решиться следующие осложнения:

1) скол облицовочного материала в пришеечной зоне из-за деформации металлического каркаса; косметический дефект коронки в области шейки зуба;

3) травма краевого пародонта утолщенным краем коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов могут быть вызваны несколькими причинами:

1) использование некачественного слепочного материала;

2) неправильное замешивание компонентов слепочных масс;

3) плохое проснятие и отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба вследствие использования корригирующей массы недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

К фиксации цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта можно приступить только в том случае, если она полностью удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнена безупречно, так как существуют особые сложности снятия коронки и практически отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов облицовочного покрытия.

 

 

 

Содержание занятия

Фарфоровая коронка - это протез, который служит для восстановления формы и функции коронковой части зуба и изготавливается путём обжига стоматологической фарфоровой массы.

Основными показаниями к применению фарфоровых коронок являются:

1) невозможность восстановления разрушенной коронки фронтальных зубов верхней челюсти, включая первый премоляр, с помощью пломб и вкладок;

2) существенные эстетические недостатки (изменение цвета зуба, потеря блеска, нарушение формы);

3) наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям, во фронтальном отделе;

4) поражение твёрдых тканей зуба некариозного происхождения (наружный амелогенез, флюороз, патологическая стираемость (вертикальная),клиновидные дефекты);

5) некоторые аномалии формы и положения зуба.

Противопоказания:

1) протезирование фарфоровыми коронками в возрасте до 18 лет;

2) изготовление коронок на зубы нижней челюсти, особенно резцы;

3) пародонтит;

4) низкая коронковая часть зуба (горизонтальная патологическая стираемость);

5) глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.

Препарирование зуба под фарфоровую коронку должно гарантировать безопасное состояние пульпы, пародонта, а также соответствовать необходимым технологическим параметрам, обеспечивающим высокую прочность и эстетические свойства искусственных коронок. Важнейшее условие препарирования зуба под фарфоровую коронку - это создание кругового уступа, расположенного под прямым углом к оси зуба, достаточной толщины, что обеспечивает прочность фарфоровой коронки.

Препарирование зуба с живой пульпой проводится с обезболиванием 2-4% анестетиками по типу инфильтрационной или интралигаментарной анестезии. Во время препарирования следует учитывать зоны безопасности (по Н.Г. Аболмасову). Для препарирования применяют сёпарационные диски, фасонные головки (цилиндрические, конические, пламевидные, торцовые). Препарирование проводят под водяным охлаждением, прерывисто.

Вначале сепарационным диском с апроксимальных поверхностей снимают ткани, придавая зубу слегка коническую форму до уровня шейки зуба. Нередко вместо сепарационного диска применяют пламевидный бор (если препарируют на турбинной бормашине). Затем шаровидным бором диаметром 1 мм делают бороздку по уровню шейки зуба на глубину бора. Это позволяет сформировать равномерный уступ по всей окружности зуба. Затем конусным алмазным бором со всех сторон равномерно убирают ткани. Разобщение по прикусу должно составлять 1-1,5 мм. Последним этапом препарирования является погружение уступа (шириной 1-1,5 мм) торцевым бором под десну на глубину 0,2 мм. Некоторые авторы рекомендуют одевать временную коронку и снимать слепок только через неделю.

Перед снятием оттиска проводится ретракция десны ретракционными кольцами с ретракционной жидкостью, которые вводятся под десну за уступ на 15 мин. После этого снимается оттиск силиконовой массой, которая не даёт усадки (по типу двойного оттиска).

Затем снимается оттиск с противоположной челюсти, определяется центральная окклюзия. Культя зуба покрывается фторлаком. Клинический этап заканчивается изготовлением временной "провизорной" пластмассовой коронки, которая будет удерживать десну от образования рубцов и защищать зуб, если он не депульпирован, от внешних раздражителей и проникновения инфекции в его полость. В это же посещение определяется цвет будущей фарфоровой коронки.

В лаборатории техник отливает комбинированную (разборную) модель. Затем культя зуба, подготовленного под фарфоровую коронку, обжимается платиновой фольгой толщиной 0,025 мм. Она служит основой, на которую наносится грунтовый слой и обжигается в вакуумной печи при температуре 1120°С по программе. Наносится и обжигается второй слой грунта. Затем укладываются дентинный и прозрачный слои и опять обжигаются в печи при 940°С под вакуумом. Изготовленная коронка обрабатывается алмазным инструментом и припасовывается на моделях.

Далее коронка поступает на припасовку в клинику. Врач осторожно с копировальной бумагой припасовывает коронку в полости рта, обращая внимание на форму, цвет коронки, её расположение по отношению к зубам-антагонистам, равномерность погружения под десну. Если коронка отвечает всем требованиям, она поступает в зуботехническую лабораторию для нанесения последнего слоя - глазури, специальных красителей; при необходимости осуществляют обжиг в печи при температуре 940°С без вакуума. Затем извлекают платиновый колпачок.

В клинике осуществляется припасовка и фиксация фарфоровой коронки на постоянный цемент. При фиксации необходимо использовать материалы, не искажающие цвет фарфоровой коронки.

Такой вид коронки, которая изготовлена из фарфоровой массы, но на зуб, отпрепарированный с круговым уступом, называется "коронкой Жакета".

При протезировании фарфоровыми коронками возможны следующие ошибки и осложнения.

1. Хроническое воспаление десневого края (травма десневого края при создании уступа, неправильно изготовленная временная коронка, реакция больного на временную цинк-эвгеноловую пасту, острый край фарфоровой коронки).

2. Пульпит (термический ожог, химический ожог пульпы при изготовлении временной коронки из акриловой пластмассы).

3. Трещина и отлом части коронки (недостаточное препарирование тканей зуба при создании межокклюзионного пространства, нарушение режима и методики во время лабораторных этапов изготовления).

4. Несоответствие цвета коронки.

 

Содержание замятия

Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовой зуб прилегает своей коронковой частью или корневой защитной пластинкой к наружной поверхности подготовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в других - выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовой зуб по Ричмонду), в третьих - фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не только к наружной поверхности корня, но и к внутренним стенкам устья канала (штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян).

Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

а) пластмассовый штифтовой зуб;

б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в) паяный штифтовой зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.

2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:

а) по Ильиной-Маркосян;

б) по Цитрину;

в) штифтовая культевая вкладка.

3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом:

а) по Ричмонду;

б) по Катцу;

в) по Ахметову.

Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и квалификации врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передаёт давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к корню зуба:

- корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную конструкцию);

- корень должен быть устойчив в лунке;

- в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта;

- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

- корневой канал должен быть проходим на длину не меньше, чем высота коронки;

- корневой канал не может быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

- не должна быть повреждена циркулярная связка зуба;

- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее чем на одну треть от верхушечного отверстия.

Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций:

1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю;

2) групповая принадлежность корней зубов - одно- или многокорневые зубы;

характер окклюзионных соотношений - прикуса.

При сохранении наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельнолитые конструкции. Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально.

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине или более длины корня и не может быть меньше вертикального размера восстанавливаемой коронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующую диаметру канала корня. Форма штифта - прямоугольная, овальная.

 

Содержание занятия

Штифтовые зубы - это несъёмные протезы, которые полностью замещают коронку естественного зуба и укрепляются в канале его корня при помощи штифта.

Штифтовые конструкции показаны:

1) при значительном разрушении коронковой части зуба, когда не представляется возможным восстановить его пломбой, вкладкой или коронкой;

2) для замещения расположенных вне зубной дуги передних зубов. В таких случаях зубы депульпируют и срезают их коронки до такого уровня, который требуется для избранной конструкции штифтового зуба.

Штифтовой зуб должен отвечать следующим требованиям.

1. Не должен травмировать ткани, окружающие корень.

2. Должен плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо изолировать его канал от соприкосновения с влагой полости рта;

3. Должен хорошо фиксироваться на корне посредством штифта.

4. Штифт должен входить в канал на ²/₃ его длины.

5. Должен отвечать эстетическим требованиям.

6. Не должен препятствовать смыканию остальных зубов и жевательным движениям нижней челюсти.

Штифтовой зуб по Ричмонду.

Остатки коронки обрабатываются таким образом, чтобы корень был с вестибулярной стороны на уровне, с оральной - выше уровня десневого края на 1-1,5 мм и параллельно ему. Диаметр корня измеряется с помощью петли из тонкой проволоки диаметром 0,3-0,4 мм. Сняв петлю с корня, её разрезают, проволоку выпрямляют и по её длине отрезают от золотой пластинки полоску нужной ширины. При помощи круглогубцев из полоски делают кольцо, края которого смыкают и спаивают припоем. Затем кольцо припасовывается к корню, его края контурируются по шейке зуба и продвигаются под десну на 0,3 мм. Для получения защитной каппы на корень к кольцу припаивают золотую пластинку и получают колпачок, который точно прилегает к окружности корня. В колпачке делается отверстие для штифта. Штифт вставляется в канал корня, колпачок одевается на корень; снимается слепок. Спаивается колпачок и штифт. Затем снимаются слепки: рабочий (со штифтом и колпачком) и вспомогательный. Модели загипсовываются в окклюдатор. Подобранный соответственно имеющемуся промежутку, форме и цвету, фарфоровый зуб пришлифовывают к вестибулярному краю колпачка по режущему краю. Затем моделируется оральная поверхность зуба из воска, отливается из золота и припаивается к колпачку.

После этого фарфоровая облицовка фиксируется к золотой защитке с помощью крампонов фосфат-цементом.

В.Н. Копейкин модифицировал изготовление штифтового зуба с кольцом применительно к хромоникелевой стали. Вместо паяного золотого колпачка на корень штампуется стальной колпачок. После припасовки колпачка через сделанное отверстие в канал корня вводят штифт, который припаивается к колпачку. Затем изготавливается монолитная или облицованная часть зуба.

Положительные качества штифтового зуба по Ричмонду:

- применяется при тонких стенках корня зуба, укрепляя их кольцом;

- колпачок препятствует попаданию слюны и расцементировке штифтовой конструкции.

Отрицательная сторона: часто просвечивает металл в области шейки зуба или быстро изменяется цвет пластмассы.

Штифтовой зуб по Л.В. Илъиной-Маркосян.

Изготовление штифтового зуба производится в несколько этапов. В первое посещение препарируется культя корня зуба, формируется полость под вкладку. Затем готовится корневой канал, после чего берут размягченный воск "лавакс" и вдавливают его в полость, одновременно моделируется защитная пластинка. Далее предварительно припасованный штифт из кламмерной проволоки диаметром 1,0-1,2 мм разогревается и вводится через вкладку в канал. После затвердевания воска штифт и вкладку выводят из полости; в лаборатории воск заменяют на металл.

Ильина-Маркосян стремилась устранить недостатки, присущие штифтовому зубу по Ричмонду. Она предложила заменить кольцо на вкладку, которую называет "амортизатором" или "фиксатором". Вкладку предлагается изготавливать кубической, квадратной или овальной формы. Литая защитная пластинка и вкладка плотно прилегают к стенкам полости и культе корня. Вкладка надежно фиксирует конструкцию в канале и амортизирует боковые толчки, которые возникают при жевании. Жевательное давление через вкладку и надкорневую защитную пластинку равномерно передается на всю поверхность корня.

Положительные свойства:

- жевательное давление передается через всю поверхность корня; имеются амортизирующие свойства;

- вкладка предотвращает рассасывание цемента.

Отрицательные свойства: невозможно использовать эту конструкцию при тонких стенках корня зуба. Возможен раскол корня при горизонтальной нагрузке.

Коронка Логана-Девиса состоит из стандартной фарфоровой коронки с отверстием для штифта и металлического штифта.

Вначале подбирается коронка, соответствующая по цвету, размеру и форме одноимённому естественному зубу противоположной стороны. Коронка припасовывается к корню зуба так, чтобы с вестибулярной стороны не был виден переход естественного зуба в коронку. Кроме этого, коронка должна плотно прилегать к культе корня, надёжно изолируя вход в корневой канал от проникновения ротовой жидкости. Затем производят соединение штифта и коронки, а также фиксацию на висфат-цемент.

 

Содержание занятия

При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей со штифтом, а затем покрыть её коронкой. Этим способом восстанавливают разрушенные резцы, клыки, премоляры и моляры. К корням предъявляют те же требования, что и при протезировании штифтовыми зубами, возможно восстановление корня ниже уровня десны.

Коронки на искусственной культе имеют следующие преимущества перед другими конструкциями штифтовых зубов:

- при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза;

- облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как компенсируется непараллельность корневых каналов;

- искусственную коронку, покрывающую культю, при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить;

- возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта десной, т.е. если они расположены ниже уровня десневого края, без предварительной гингивотомии. Необходимым условием при этом является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи корня.

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня: первый предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки, второй - наиболее щадящий, основан на сохранении прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба ошлифовываются до "прочных" структур.

Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если запломбирована только верхушечная треть корневого канала. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, его осторожно вскрывают шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором или буравом до нужного размера.

Расширение канала проводят с учётом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальным. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, больше сцепление между штифтом и корнем, осуществляемое посредством цемента. Размеры планируемого для моделирования штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба.

Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учётом как формы самого канала. так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта.

Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструментом и соответственно этому применять стандартные штифты. Несмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых каналов и легко в них вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0-1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше её. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются насечки.

После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струёй воздуха, затем стенки её увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчётом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают её из металла (хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).

Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски, и изготавливается искусственная коронка.

Применяют стандартные культи из беззольной пластмассы с припасовкой и уточнением воском.

Косвенный метод изготовления литой искусственной культи её штифтом предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый оттискной материал низкой вязкости, затем в него вводят пластмассовый штифт Потом снимают окончательный оттиск, по которому отливается огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а затем её отливают из металла.

Последовательность действий	Орудия и средства	Критерии, способы контроля
1.Препаррцювание надкорневой части (если таковая имеется)	Зубоврачебное кресло, наконечник, набор инструментов, мелкий инструментарий	Отсутствие истонченных стенок, острых выступов, участков размягченного дентина
2. Препарирование и расширение канала корня	Набор твердосплавных или алмазных головок	Оценка длины внутрикорневой части, толщины стенок корня
3. Моделирование из воска "Лавакс" культевой штифтовой вкладки в полости рта	Воск "Лавакс", спиртовка, скальпель, металлический штифт или зонд для выведения вкладки	Выведенная восковая композиция своей внутри альвеолярной частью точно повторяет форму отпрепарированного корневого канала, а внекорневая часть имеет форму отпрепарированной коронки
4.Припасовка металлической культевой штифтовой вкладки в полости рта	Карборундовые головки, зажим для обработки металлической вкладки	Точное прилегание надкорневой части вкладки к оставшимся стенкам культи зуба, отсутствие вращения вкладки
5.Фиксация металлической вкладки на цемент	Цемент для фиксации, зубоврачебный шпатель

 

ЛДС

 

	Этап изготовления
	Клинический	Лабораторный
Прямой метод	1. Штифтовая культевая конструкция моделируется из воска "Лавакс" непосредственно в полости рта 3. Припасовка в полости рта 4. Фиксация на цемент	2. Замена восковой конструкции на металл
Косвенный метод	1. Снятие предварительного оттиска 2. Нагнетание в канал силиконовой массы, введение штифта 3. Окончательный оттиск	4. Отливка огнеупорной модели 5. Моделирование искусственной коронки 6. Замена восковой композиции на металл

 

Содержание занятия

При многокорневых зубах и одном хорошо проходимом корневом канале штифтовую вкладку изготавливают следующим образом: выбирают хорошо проходимый канал и проходят его на ²/₃ длины корня. Второй канал проходят по возможности до искривления корня под контролем рентгенограммы. Затем в хорошо проходимый канал вводят под давлением моделировочный воск и моделируют коронковую часть. А в плохо проходимый канал вводят заранее подобранный штифт. Так как каналы непараллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается восковая композиция. В лаборатории техник вместо штифта вводит графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй штифт через отверстие, ранее заполненное графитом, и вся конструкция фиксируется на висфат-цемент.

Затем на культе зуба изготавливается коронка.

 

На рынке представлено несколько систем штифтов фирмы "Малифер": цилиндрические, цилиндроконические, конические, пассивные.

Установка штифта системы ЦИТКО.

Набор штифтов и инструментов ЦИТКО включает 5 видов штифтов из титанового сплава различной длины: 3 вида номинальных диаметром 0,9 мм и 2 вида диаметром 1,2 мм. Штифт ЦИТКО состоит из головки, цилиндрической и конической частей. Самонарезающейся резьбой, расположенной ниже опорной части, он завинчивается в зону корня, где стенки самые толстые, устраняя тем самым риск раскола. Не имеющая резьбы, глубоко проникающая пассивная часть усиливает более хрупкую нижнюю часть корня. Два желобка на боковой поверхности позволяют удалить лишний цемент.

Установка штифта проводится по следующей методике. Наиболее подходящий размер штифта подбирается по прозрачному калибровочному шаблону, который накладывается на рентгеновский снимок.

Корневой канал первоначально раскрывают при помощи инструмента "Гейтс" на необходимую глубину, соответствующую длине выбранного штифта.

После этого канал препарируют проникающим дрилем, при этом опорная его часть предупреждает слишком глубокое погружение.

С помощью комбинированного дриля заканчивают препарирование и формируют профиль корневого канала, соответствующий профилю штифта.

Калибр и последующее положение штифта в корне проверяют шаблоном. От этого зависит безопасность корня. Если штифт будет расположен слишком высоко, то можно повторно углубить канал комбинированным дрилем.

По рентгеновскому снимку с шаблоном еще раз проверяют расположение штифта в канале.

Далее штифт ЦИТКО вставляется в закрутку, продезинфицированную вспирте и пламени. После нанесения фиксирующего цемента на резьбу и коническую часть, которая вводится в канал, штифт осторожно вкручивается в корень до тех пор, пока не будет установлен окончательно.

Затем готовят материал для создания культи зуба ("Спектрум Ти-Пи-Эйч" в сочетании с адгезивной системой "Прайм энд Бонд 2.1" или композит химического отверждения). Культя зуба готова к обработке и придания ей формы д