Относительные противопоказания

- трудности при интубации трахеи /сужение гортани или трахеи, сколиоз шейных позвонков и пр./.

Эндобронхиальный наркоз может быть в виде однолегочного наркоза /интубация одного бронха/ или раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой /Рис.6.7/. При операциях по по­воду нагноительных процессах в легком /влажное легкое/ раздель­ная интубация бронхов предупреждает инфицирование здорового легкого. Однолегочный наркоз применяется при видеоторакоскопи­ческих операциях на пищеводе.

Наркоз, выполняемый одним анестетиком называется мононар­коз. Обычно используют комбинированный наркоз, включающий выключение сознания, аналгезию, миорелаксацию.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ

Определение степени анестезиологического риска основывается на функциональном состоянии основных органов и систем с учетом основного и сопутствующего заболеваний, объема предполагаемой операции, возраста больного. Заключение анестезиолога о степени анестезиологического риска записывается в исто­рию болезни.

У плановых больных в предоперационном периоде проводят ле­чение сопутствующих заболеваний для повышения функциональных ре­зервов организма.

Накануне плановых операций под наркозом больному ставится очистительная клизма. Это предупреждает парез кишечника, пос­кольку при вздутии живота поднимается диафрагма, что затрудняет экскурсию легких. Промывание желудка проводят больным с на­рушением его эвакуаторной функции.

Выбор вида наркоза определяет анестезиолог. Непосредственно перед наркозом удаляют из полости рта съемные зубы и протезы.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Задачи:

1. Подавление психоэмоциональных реакций, вызванных волне­нием перед операцией и боязнью боли, которые усиливают деятель­ность эндокринных желез, что способствует истощению компенса­торных реакций. Для этого используются снотворные и транквили­заторы.

2. Подавление нежелательных рефлекторных реакций со сторо­ны блуждающего нерва на сердце и возможность вызвать бронхо­ или ларингоспазм. Достигается введением атропина.

3. Уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных пу­тей /атропин/.

4. Создание потенцирующего эффекта - снижение потребности анестетиков и усиление их аналгетической и анестетической спо­собности /промедол, фентанил, дроперидол/.

У плановых больных премедикация проводится накануне опера­ции /снотворные, транквилизаторы/ и за 40 мин до нее /проме­дол, атропин/.

У экстренных больных премедикация проводится или за 40 мин до операции, или на операционном столе.

ЭТАПЫ НАРКОЗА

Этап 1. ВВЕДЕНИЕ В НАРКОЗ /вводный наркоз/

Способ наркоза при котором выключается сознание больного, минуя стадию возбуждения, и обеспечивается необходимая глубина анестезии до хирургической стадии при масочном наркозе или для проведения интубации трахеи при эндотрахеальном наркозе. Чаще всего это достигается внутривенным введением наркотических ве­ществ, которые обеспечивают приятное, спокойное, без возбуждения выключение сознания. Можно использовать и ингаляционные анесте­тики, которые не вызывают неприятных ощущений у больных /закись азота, фторотан, циклопропан/. На этом фоне вводятся миорелак­санты и интубируется трахея.

Рис.6.7. Двухпросветная трубка и ее положение в трахеи и бронхах

Этап 2. ПОДДЕРЖАНИЕ НАРКОЗА

Период поддержания наркоза в основном соответствует време­ни операции.

Анестезиолог в течение всего периода поддержания наркоза должен обеспечить наилучшие условия для работы хирурга и однов­ременно защиту организма больного от операционной агрессии.

В период поддержания наркоза в зависимости от этапа опера­ции анестезиолог проводит разумное управление общими компонента­ми анестезии и функциями организма - углубляет или ослабляет наркоз, управляет гемодинамикой, поддерживает адекватный газооб­мен, устраняет нежелательные нейровегетативные реакции. Для это­го используют аналгетики, наркотические вещества, миорелаксанты, ИВЛ, введение вазоактивных и кардиотропных препаратов, трансфу­зию крови и кровезаменителей и пр.

Этап 3. ВЫХОД ИЗ НАРКОЗА /ПРОБУЖДЕНИЕ/

Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотических веществ. Прекращение общей анестезии начи­нается задолго до окончания операции. Постепенно убираются ком­поненты анестезии, которые уже не нужны. С наложением последне­го шва должны быть восстановлены все показатели гемостаза.

Период пробуждения требует пристального внимания анестези­олога. Организм больного на протяжении операции адаптировался к необычным условия существования: дыханию смесями, обогащенными кислородом, управляемой вентиляции легких,, расслаблению мышц, угнетению рефлексов. При пробуждении вновь происходит напряже­ние адаптационных систем и их перегрузка может привести к нега­тивным последствиям. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем - легких, сердца, определить тонус мышц, глубину наркоза. После пробужде­ния, восстановления самостоятельного /спонтанного/ дыхания и тонуса скелетных мышц больного экстубируют.

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ПРОВЕДЕНИЕМ НАРКОЗА

- основные параметры гемодинамики /пульс, артериальное давление, ЭКГ/;

- контроль легочной вентиляции /кислотно-основное состоя­ние/;

- заполнение анестезиологической карты с фиксацией показа­телей гемодинамики, параметров ИВЛ, вводимых препаратов и эта­пов операции, осложнений операции и наркоза.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА

Осложнения введения в наркоз:

- рвота;

- регургитация;

- аспирация;

- ларинго- и бронхоспазм;

- осложнения при интубации трахеи;

- нарушения дыхания и кровообращения.

Рвота. Основные причины - психическое возбуждение перед операцией, влияние аналгетиков и анестетиков, " полный " желу­док вследствии замедленной эвакуации из него /перитонит, панк­реатит, кишечная непроходимость, стеноз желудка или двенадца­типерстной кишки/.

Профилактика рвоты - зондовое опорожнение желудка перед опе­рацией, оставление зонда в желудке на протяжении всей операции.

Мероприятия при рвоте - отсосать содержимое изо рта, опус­тить головной конец операционного стола, применить прием Селли­ка /Рис.6.8./: надавить на перстневидный хрящ, сдавливая при этом пищевод, что предохраняет от поступления содержимого же­лудка в глотку и трахею.

Рис.6.8. Прием Селлика для предупреждения регургитации при экстренной анестезии у больных с «полным» желудком. а - вид сбоку: пищевод пережат между хрящами трахеи и позвоночником; б - вид спереди: пальцами правой руки надавливают на трахею в области щитовидного хряща.

Регургитация - пассивное, без рвотных движений попадание содержимого желудка в рот, глотку. Возникает в конце периода вводного наркоза, когда больной спит, защитные рефлексы подавле­ны анестезией и проведена компенсация дыхания через маску с частичным попаданием вдыхаемой смеси в желудок. Часто протекает бессимптомно и приводит к аспирации. Надежных средств профилак­тики нет.

Аспирация. Проявляется синдромом Мендельсона - затруднен­ное дыхание, цианоз, тахикардия, потеря сознания, отек легких, коллапс. Профилактика аспирации - премедикация /атропин и дро­перидол/, щадящее введение в наркоз, эндотрахеальный наркоз.

ТАКТИКА ВО ВРЕМЯ АСПИРАЦИИ ПРИ МАСОЧНОМ НАРКОЗЕ

- опустить головной конец стола;

- применить прием Селлика;

- отсосать содержимое ротоглотки;

- интубировать трахею с проведением туалета треобронхиаль­ного дерева;

- ввести бронходилататоры, гормоны, антибиотики;

-симптоматическое лечение сердечно - легочной недостаточности.

Нарушения гемодинамики - тахикардия, аритмия, гипотензия в результате действия анестетиков, аналгетиков на миокард и тонус периферических сосудов.

Угнетение дыхания - сопровождается гипоксией. Необходима компенсация дыхания с повышенным содержанием кислорода.

Аллергические реакции - гиперемия кожи, крапивница, измене­ние гемодинамики, ларингоспазм. Их причина -введение барбитура­толов сомбревина, миорелаксантов недополяризующих, донорской крови, декстранов. Лечение - антигистаминные препараты, глюконат кальция, преднизолон, бронхолитики.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

- травматические повреждения, вызванные грубыми манипуля­циями /перелом зубов и нижней челюсти, повреждение языка и над­гортанника, голосовых связок/;

- введение трубки в пищевод, что приводит к гипоксии с пос­ледующей остановкой сердца;

- гипоксия при длительной интубации трахеи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИОДА ПОДДЕРЖАНИЯ НАРКОЗА

Осложнения со стороны дыхательной системы

- нарушение свободной проходимости дыхательных путей /западение языка при масочном наркозе, закупорка дыхательных путей во время наркоза мокротой или слизью, кровью, отломками зубов или зубными протезами /;

- гипоксия /кислородное голодание/;

- гиперкапния /накопление углекислого газа/;

- резкое угнетение или прекращение вентиляции /апноэ/ обычно вследствии передозировки наркотических и седативных ве­ществ.

Осложнения со стороны органов кровообращения

- артериальная гипотензия /гиповолемия вследствии кровоте­чения или травматического шока, токсическое действие наркотичес­ких веществ при их передозировке/;

- нарушение темпа и ритма сердечных сокращений;

- остановка сердца /syncope/ обычно на фоне гипоксии и ги­перкапнии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИОДА ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ НАРКОЗА

- затянувшееся пробуждение и апноэ;

- отек мозга;

- дрожь;

- судороги;

- нарушения дыхания и кровообращения;

- нарушение чувствительности и движения конечностей;

- осиплость голоса;

- отек подскладочного пространства.

Затянувшееся пробуждение может быть следствием действия анестетиков, а апноэ - миорелаксантов.

Отек головного мозга - следствие длительной и глубокой гипоксии под наркозом.

Дрожь и озноб возникают вследствии охлаждения больного на операционном столе или при фторотановом наркозе.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, плечевого сплетения возникают из - за натяжение нервов вследствии непра­вильной укладки больного на операционном столе. Это проявляется парестезиями, мышечной слабостью, болями в конечностях, параличами.