Ожоги пищевода, диагностика, лечебная тактика.

Ожоги глотки возникают при термических и химических поражениях, чаще в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей, пищевода и желудка.

 

Термические ожоги возникают обычно при случайном проглатывании горячей пищи, кипятка, реже при попадании в дыхательные пути горячего воздуха, пара. При термических ожогах, например на производстве, обычно одновременно страдают лицо, глаза, конечности и другие участки тела, вследствие чего ухудшается и общее состояние больного.

Более тяжело протекают ожоги, вызванные химическими веществами: концентрированными растворами кислот, щелочей, принятых случайно или с суицидной целью. Наиболее тяжелые химические ожоги вызываются воздействием концентрированной серной, соляной, уксусной и азотной кислот, а также едким натрием и калием.

Ожоги органическими кислотами, как и нашатырным спиртом, менее глубоки, чем щелочами, поскольку щелочи, омыляя жиры, не образуют плотный струп и глубже проникают в ткань, повреждая ее. В тех случаях, когда некротические повреждения ограничиваются слизистой оболочкой, возникает поверхностный спаечно-рубцовый процесс, который не нарушает эластичности всей стенки. При глубоком проникновении химического вещества, некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате чего в участке повреждения резко ограничивается эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. Рубцовые изменения при этом могут распространяться и на медиастинальную клетчатку.Формирование рубцовой стриктуры заканчивается обычно через 1-2 мес после ожога, однако в некоторых случаях этот срок может быть удлинен. Чаще всего рубцовые процессы наиболее выражены в области физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость - позади перстневидного хряща, на уровне дуги аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода.

 

Характерно, что в большинстве случаев послеожоговые рубцовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае просвет его представляет не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участком пищевода, как правило, образуется расширение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем растягиваются, после чего пищевод в этом месте становится мешкообразным. В таком мешкообразном расширении пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода.

При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях, обычно охватывающих в первую очередь вышестоящие места глотки: дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные складки, надгортанник:

• I степень - эритема - выраженная гиперемия слизистой оболочки;

• II степень - образование пузырей - неравномерное побеление слизистой оболочки, с образованием пузырей;

• III степень - некроз - серовато-белые участки деструктированных тканей возвышаются над гиперемированной слизистой.

 

Клиника. Зависит от степени ожога, распространенности процесса и природы вещества, вызвавшего ожог. Ожоги, ограничивающиеся только полостью рта и глотки, менее опасны, чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пищевод. Особой тяжестью отличаются ожоги глотки у маленьких детей вследствие затруднения дыхания из-за отека черпалонадгортанных складок и надгортанника и последующего стеноза дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии поражения самой гортани.

Непосредственно после ожога возникают сильные боли в глотке, усиливающиеся при глотании, что заставляет больного воздерживаться даже от проглатывания слюны, которая скапливается во рту. Усиленная саливация часто сопровождается тошнотой, приступами рвоты. Если боли в горле сочетаются с загрудинными и подложечными - это указывает на распространение ожога до пищевода и желудка. На слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы: белые - при термическом ожоге и ожоге уксусной кислотой и щелочью, желтые - при ожоге азотной кислотой, а при ожоге серной и хлористо-водородной кислотой - черные, темнобурые.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного при этом страдает мало.

При ожогах II степени имеются ожоговые пузыри с некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки и последующими эрозиями, которые заживают с незначительными поверхностными рубцами, не нарушающими функцию органа.

При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на различную глубину с тяжелой интоксикацией организма. Последующий некроз тканей и образование язв приводит к гранулированию и выраженному рубцеванию гортаноглотки и пищевода с нарушением ее функции.

 

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как перфорация его стенки, медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение, нарушение дыхания в связи со стенозом в области гортаноглотки, особенно в детском возрасте. Очень часто больной погибает от общей интоксикации. Прежде всего страдают почки, поэтому показаны незамедлительные повторные исследования мочи и соответствующие реабилитационные мероприятия, вплоть до диализа крови.

 

Диагностика основывается на подробных сведениях из анамнеза заболевания, данных фарингоскопической картины. Эзофагоскопию в ранних стадиях производить опасно. После формирования рубцовых деформаций гортани и пищевода, на 14-15 день, можно производить рентгенологическое исследование с контрастным веществом, эзофагоскопию, которая позволяет судить о степени деформации, ее распространенности.

Для судебно-медицинской экспертизы важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах больного в течение первых 2 сут после происшествия, после чего отделяемое теряет свои специфические черты.

 

Лечение преследует две цели: непосредственное спасение жизни больного и предупреждение последующего стенозирования пищевода. Больным с ожогами глотки показана экстренная госпитализация. Терапия включает нейтрализацию ядовитого вещества, противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия, борьба с нарушением дыхания, гемостатические препараты, антибиотикотерапия.

 

Оказание помощи должно начинаться как можно раньше, сразу же на месте происшествия. При попадании термического или химического вещества на слизистую оболочку необходимо тщательно прополоскать полость рта теплой водой, ввести желудочный зонд и промыть пищевод и желудок большим количеством воды (примерно 10 л). Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 10- 12 стаканов воды, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. Более эффективна нейтрализация ядовитого вещества в течение первых 6 ч: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать выпить слабый раствор уксусной или лимонной кислоты; если произошло отравление кислотой, то необходимо прополоскать или выпить 2% р-р гидрокарбоната натрия или окись магния. При ожоге нашатырным спиртом необходимо промыть желудок 0,1% р-ром хлористо-водородной кислоты. Полезно выпить стакан молока или разбавленные в воде белки сырых яиц.

Для обезболивания и борьбы с шоком больному вводят наркотические и ненаркотические анальгетики (морфин, промедол и др.), седативные средства. Для дезинтоксикации проводится трансфузионная терапия - глюкозоновокаиновая смесь, гемодез, реополиглюкин и др. не менее 4-5 л. Для ограничения распространения воспалительного процесса, отека дыхательных путей и профилактики развития вторичной инфекции назначается кортикостероидная и антигистаминная терапия (преднизолон, гидрокортизон, тавегил), мочегонные препараты (маннитол, лазикс), антибиотикотерапия.

При угрозе дыхательной недостаточности и для последующего дренажа дыхательных путей необходимо наложение трахеостомы.

Учитывая нарушение глотания, болевую симптоматику, питание таким больным, как правило, в течение первых 3-6 сут производится парентеральным путем; затем кормление жидкой, кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи способствует уменьшению развития рубцовых сужений пищевода.

В период реабилитации наиболее распространенным способом восстановления просвета гортани и пищевода является бужирование возрастающими по толщине бужами. Длительность дилятационных мероприятий должна индивидуализироваться в пределах 1-2 мес в зависимости от тяжести ожога и наклонности к рубцеванию. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным и многоэтапным пластическим операциям.